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quante-quatre opérés du service a démontré que ce résultat, gage de guérison, avait été toujours. atteint. Depuis, ces éxamens ont constamment été poursuivis et ils ont montré, avec une constante régularité, la disparition de l'acidité gastrique.

Un élément tout nouveau découle de l’intervention de Dragstedt : la section des deux pneumogastriques. Tour à tour louée et critiquée, cette technique nouvelle semble être réservée par un nombre de plus en plus grand de chirurgiens aux seules manifestations de l’ulcère récidivant :

l'ulcère peptique. Nous verrons, en étudiant

l'observation de notre malade n° 4, qu’effectivement, pour cet ulcère peptique après gastroentérostomie, la section des deux pneumogastriques a amené, elle aussi, une baisse parfaite de la chlorhydrie et surtout une cessation complète des manifestations douloureuses.

C'est là, cependant un côté encore trop naurveau des techniques chirurgicales pour que des opinions définitives aient été émises. Nous verrons que beaucoup de physiologistes pensent actuellement que des phénomèmes de compensation ne tardent pas à suppléer par la déficience des deux pneumogastriques dans le mécanisme de stimulation sécrétogène des glandes acides du fundus.

Le plan de notre étude sera le suivant

— Un rapide rappel anatomique de l'estomac et de ses localisations glandulaires.

— Un rappel de la physiologie de la sécrétion gastrique avant et après la gastrectomie.

SPAS

Les techniques d'étude de la sécrétion gas-

trique par le tubage.

L'ulcère peptique et ses relations avec l'acidité persistante après gastrectomie.

Les observations : trois d’ulcus peptiques après gastrectomie; une d'ulcus peptique après gastroentérostomie.

Les commentaires et notions pratiques qui

semblent découler de l'étude de ces quatre observations.

Topographie des zones alcalines et acides de la muqueuse gastro-duodénale

Morphologiquement, chez un sujet normal, l'estomac présente une portion verticale et une portion transversale, la verticale correspondant à la grande tubérosité, au corps et au fond; la” transversale correspondant à la petite tubérosité, au vestibule, à l’antre pylorique et au pylore.

L'étude histologique permet d'envisager trois régions :

1° La région antro-pylorique : à cette région correspondent les glandes pyloriques, en tubes ramifiés et contournés, à cellules cubiques et hautes;

2° La région fundique à laquelle correspondent les glandes fundiques avec leurs deux types de cellules : les cellules principales se rapprochant comme caractères des cellules des glandes pyloriques, et les cellules bordantes s'intercalant de place en place entre les cellules principales;

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3° La région du cardia à laquelle correspondent les glandes cardiaques, tubuleuses, simples ou ramifées.

Il n'existe pas de repaire anatomique macroscopique entre la régon antro-pylorique et la région fundique. Or, nous verrons que, lors de la gastrectomie, il est essentiel d'enlever toute la portion de muqueuse de type pylorique. Cette muqueuse pylorique remonte beaucoup plus haut sur la petite courbure que sur tout le reste du pourtour gastrique : de ce fait vient la nécessité d'effectuer des tranches de section obliques et très hautes sur la petite courbure. |

‘ Physiologie de la sécrétion gastrique avant et après la gastrectomie

Depuis les travaux .de Pawlow, d'Edkins, de Schiff, les deux phasés psychique et chimique de la digestion sont devenues classiques. C'est surtout à Babkin que revient le mérite d'avoir mi en évidence une troisième phase : la phase intestinale. Phase qui, à l’état normal, est assez peu marquée, presque latente, mais qui peut, dans le déclanchement de la phase chimique de la digestion, suppléer l'antre pylorique après son ablation.

Ivy et Yuataka-Oyama, en Amérique; Leriche, Deloyers, Brenckmann, en France, on démontré que la sécrétion acide est due uniquement aux glandes du fundus, que l'antre pylorique est alcalin à l'état de vacuité. Il ne sécrète que du mucus alcalin et c'est cependant lui, qui, sous l'influence des aliments, produit l'hormone qui, par Voie sanguine, provoquera la sécrétion acide et peptique du fundus. L’antre est donc un véritable centre excito-moteur, un moteur de la sécréiton gastrique. « [l commande l'acidité qu'il ne produit pas. »

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À. — La première phase ou phase psychique est illustrée par l'épreuve du repas fictif de Pawlow. Elle est déclanchée par des sensations gustatives visuelles ou olfactives. C’est classiquement une sécrétion réflexe, la voie centrifuge empruntant les fibres du pneumo-gastrique, elle serait supprimée après double vagotomie. Pour Straaten, la phase psychique est influencée, elle aussi; par la sécrétion antrale et, expérimentalement, l’ablation totale de l’antre réduirait considérablement la sécrétion psychique.

B. — La deuxième phase ou phase chimique C'est, nous venons de le voir, le contact de la zone antro-pylorique avec les aliments qui la déclanche. Le mode d'action de la muqueuse pylorique sur le fundus a donné lieu à plusieurs hypothèses. Notamment, la théorie nerveuse de Ciminata et surtout la théorie hormonale qui est admise par tous.

Cette théorie a été émise par Edkins qui a pu isoler l'hormone dans la muqueuse de l’antre et lui a donné le nom de gastrine. Diverses expériences viennent corroborer cette. théorie :

— Celle de Klein, qui consiste à transplanter des poches de muqueuses fundiques privées de toute connexion vasculaire et nerveuse qui continuent à sécréter, lors de la phase chimique, que celle-ci soit provoquée normalement par la digestion ou qu'elle soit déclanchée par l'introduction de substances succagogues dans une poche antropylorique exclue;

— Celle de Vorobiev, qui a montré que la transfusion du sang d'un chien en pleine digestion provoquait chez un chien à jeun la sécrétion

gastrique. De même, la transfusion d'un chien repu provoque la sécrétion chez un chien à jeun;

— Merklen, Israël et Froelich ont administré « per os » à des hypochlorhydriques de l'extrait d'antre pylorique et ont constaté, qu'au bout de quelques jours, ils présentaient une chlorhydrie normale ou même de l’hyper-chlorhydrie.

C. — La troisième phase ou phase intestinale : Babkin et les physiologistes américains ont estimé qu'aux deux phases classiques de la digestion, il convenait d'ajouter une troisième phase : intestinale, Babkin divise la phase chimique en deux temps : un temps antro-pylorique immédiat et un temps intestinal qui se manifeste qu'après une période de latence de une heure et demie à quatre heures. Le réflexe acidogène à point de départ intestinal se fait par voie hormonale, grâce à l'intervention de certaines substances chimiques formées dans la muqueuse intestinale, voisines de l'histamine qui proviendrait de l’histidine intestinale, de même pour la choline, la sécrétine. É

Normalement, cette phase intestinale provoque une sécrétion gastrique assez faible, mais elle peut s'amplifier au point de suppléer complétement la sécrétion d'origine antrale. Nous verrons que l'ablation de l’antre n’est pas expérimentalement capable d'assurer une anachlorhydrie durable.

Physiologiquement, il devrait suffire d'enlever l’antre pour s'assurer d’une anachlorhydrie constante et durable, puisqu'il n'y aurait plus de phase chimique de la sécrétion. En réalité, il n’en est rien. La réapparition de l'acidité est prouvée

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par diverses expériences. Celle de Shapiro et Berg qui assistent au retour de l'acidité après gastrectomie subtotale et double vagotomie chez le

chien. Ce retour commence vers la quatrième semaine et atteint son maximum à la sixième.

Enderlen et Zuckschwerdt ont contrôlé la réapparition de la phase chimique après antrectomie totale, vérifiée histologiquement, chez quatre chiens porteurs d’un petit estomac de Pawlow. Les courbes sécrétoires établies montrent la dis-

parition de la phase chimique de la sécrétion. Un

an après, étudiant la courbe de sécrétion de ces chiens dans les mêmes conditions d'expérience, ils constatent que la phase chimique apparaît de nouveau et que la sécrétion est revenue à la normale et la dépasse même un peu. Mais cette phase. chimique diffère cependant en ce que la

rapidité de sécrétion est beaucoup moins grande

et sa durée plus longue jusqu’à la dixième heure. La conclusion de leur travail est que le mécanisme excito-sécrétoire de la muqueuse pylorique a été repris grâce à un phénomène d adaptation par un autre segment intestinal. ee

[l est normal que ce déclanchement de la phase chimique de la sécrétion par un processus intes-

tinal se produise plus tardivement. Il soumet le

moignon gastrique et la muqueuse du segment anastomotique au gros danger d'une hyperacidité

à vide.

De ces expériences, on peut déduire que l'ablation de l’antre seul supprime la sécrétion chimique, mais laisse en puissance toute la capacité sécrétoire du fundus et celle-ci peut à tout moment s’actualiser sous d’autres influences, comme

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elle le fait après l'injection d'histamine, et elle risque de le faire si la sécrétion d'origine duodénale ou intestinale se trouve renforcée par un phénomène de suppléance. |

Seule l'ablation de l’antre et de la plus nie partie du fundus peut assurer une anachlorhydrie durable.

Annes-Dias pense que la phase intestinale, par un mécanisme compensateur, est à l'origine de certains retours secondaires de l'acidité, que c'est elle qui agit généralement assez pour éviter certains troubles intestinaux des « agastries » et que dans certains cas, elle peut atteindre une importance telle qu’elle peut déclencher l'ulcère peptique jéjunal.

Enfin, cette ablation de l’antre seul ne supprime pas la phase psychique Staaten a prétendu, cependant, qu'elle était diminuée après antrectomie, car elle aurait besoin pour se produire du mécanisme des glandes pyloriques. Mais une expérience de Klein prouve qu'elle conserve son importance. À un gastrectomisé chez qui il trouve une anachlorhydrie, il donne un repas fictif sous forme d'une moitié d'orange à mastiquer sans avaler. La valeur d'HCL libre monte à un gramme. Nous voyons donc q une gastrectomie, basée sur le principe de l'antre seul, a beaucoup de raisons pour ne pag assurer une anachlorydrie durable. Il faut y joindre la résection très large du fundus qui, en supprimant le plus grand nombre de glandes acidogènes, empêchera une sécrétion acide très importante.

Nous avons vu que c'est entre le pylore et la grande caroncule que s'étendent en nappes les

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glandes de Brunner. Ensmann a extrait des paroïs duodénales, une hormone comparable dans ses effets à la gastrine d'Edkins. Lins effectue des recherches dans le même sens et trouve que les extraits de duodénum sont aussi efficaces que ceux de la région antro-pylorique pour provoquer la sécrétion gastrique.

= Jvy pense que le facteur sécrétoire peut être produit par contact de l'HCL avec la muqueuse duodénale. Walwasky, étudiant Tes effets sécréteurs des extraits d’iléon, de jéjunum et de duodénum, trouve que ces derniers sont les seuls très efficaces. Murray constate que l’action d'extrait duodénal est proportionnel à la richesse de celui-ci en glandes de Brunner.

Borje Uvnas, en 1942, pense que la structure anatomique semblable des régions du pylore et du duodénum indique une fonction commune.

Le facteur humoral serait unique, libéré au niveau de muqueuses identiques par un mécanisme neuro-humoral combiné (fibres postganglionnaires du X). Les expériences de circulation croisée montrent que le contrôle de production de cette hormone est assuré par un centre nerveux du X, les trois phases de la sécrétion gastrique seraient sous la-dépendance d'un même et unique facteur. La muqueuse duodénale et spécialement les glandes de Brunner secréteraient une hormone identique à l'hormone d'orinige antro-pylorique.

Pour Shay, le rôle du duodénum serait double, excito-sécrétoire et freino-sécrétoire.

Une première constatation semble découler de ces faits : la gastrectomie pour exclusion, même si elle ne conserve pas le pylore, laisse une im-

portante zone excito-sécrétoire en gardant tout le bulbe duodénal; quant à la gastrectomie large, elle doit être très étendue, non seulement à gauche pour supprimer le plus de glandes acidogènes, mais aussi à droite et dépasser nettement le pylore pour enlever le plus de bulbe duodénal qui semble n'être, physiologiquement, qu'une extension de la zone antro-pylorique.

Exploration du chimisme gastrique après gastrectomie

Pour étudier la sécrétion gastrique après gastrectomie, il faut pratiquer un tubage : encore doit-il être eftectué selon une technique extrêmement rigoureuse. Le tubage doit être effectué sur le sujet à jeun, à l’aide de la sonde de Camus. Il ne faut pas dépasser quarante-cingq centimètres d'ingestion de sonde, afin de ne pas risquer d’aspirer le contenu de l’anse anastomotique avec ses sucs biliopancréatiques. ;

Deux méthodes sont actuellement utilisées

1. — Le repas d'Evvald : Il provoque, chez un sujet norrral, la sécrétion au bout de vingt à trente minutes; celle-ci atteint son maximum vers la soixantième minute, puis décroît et tombe à zéro environ trois heures après. Les chiffres obtenus chez l'homme normal donnent environ comme maximum d’acidité de sécrétion :

Acidité libre : 0,50 à 900 : - | Acidité totale : 1,80 à 2 Yo.

CHARGE à ; « 2. — La technique à l'histamine : L'injection de un milligramme provoque un début de sécrétion au bout de vingt minutes. L'action est.

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épuisée vers la deuxième heure suivant l'injection. L'effet est maximum vers la cinquantième minute. La technique consiste à effectuer quatre : prélèvements échelonnés à la vingtième, quarantième et soixantième minute. Le taux moyen donne comme chiffres Acidité libre : 2 à 2.5 %; Acidité totale : 2,75 à 3,25 %.

Nous pouvons donc nous rendre compte, d'après les chiffres ci-dessus que l’histamine est un excitant environ deux fois plus puissant que le repas d’épreuve. L'intérêt de cette méthode réside en ce sens que l’'histamine détermine, à fond la sécrétion des glandes fundiques. D'où nous pouvons en déduire que, si une chlorydrie forte après injection d’histamine n’a pas une valeur absolue et demande à être comparée à celle obtenue après repas d'épreuve, par contre une anachlorhydrie permet d’avoir la certitude que les stimuli humoraux de l'organisme ne pourront avoir une action quelconque sur elle.

IL nous faut encore citer une toute nouvelle technique : le tubage par la technique à l'insuline alliant l'examen de l'acidité gastrique à celui de la glycémie. Nous en parlerons plus longuement au sujet de l'observation de notre malade n° 4, |

L’ulcus peptique et ses relations avec l'acidité persistante R après gastrectomie

Il est actuellement avéré que l'hyperacidité persistante paraît jouer le rôle principal dans la génène de l'ulcère peptique. Cependant, quelques statistiques anciennes relatent des cas d'ulcus peptiques avec anachlorhydrie. Mais, dans ces .cas-là, la recherche de l'acidité est uniquement “basée sur le repas d’épreuve et effectuée dans un délai horaire très réduit. Il semble qu'on soit ici plutôt en présence de fausses anachlorhydries. On peut donc dire, avec S. Blondin, que « jusque à maintenant, la preuve n'a point été donnée qu'il puisse y avoir des ulcères peptiques malgré l'absence de sécrétions acides ».

A) Quelles sont les causes de l'acidité persistante ?

— En premier lieu, la résection insuffisante qui laisse une grosse partie de l’antre excitosécréteur. |

— En second lieu, des résections plus étendues, mais qui cependant, abandonnant encore trop de muqueuse du fundus, permettent à celle-ci de créer des acidités persistantes. Ici,

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nous nous trouvons en face de plusieurs éventualités :

-— Soit parce que la résection n'aura pas été assez haute sur la petite courbure et l’on sait que Froelich examinant histologiquément les pièces de résection au niveau de la petite courbure, trouve qu'elle passe.

encore souvent en territoire alcalin;

— soit parce quil y aura une gastrectomie

2 pour exclusion avec conservation des

muqueuses pyloriques ou avec conserva-

tion du bulbe dont la muqueuse ne serait que l'extension de la zone antropylorique.

En effet, les histologistes et les physiologistes pensent actuellement (Borje-Unvas, 1943) que la structure anatomique semblable des régions du pylore et du duodénum indique une fonction commune. La muqueuse duodénale et spécialement les glandes de Brunner sécréteraient une hormone identique à l’hormone d'origine antropylorique (Ensmann). Le facteur humoral serait libéré au niveau des muqueuses identiques par un mécanisme neuro-humoral combiné (fibres post-ganglionnaires du X).

On comprend ho que peut prendre dans ces conditions, comme facteur excitosécréteur, un reflux alimentaire dans l’anse duodénale.

Hillemand et Bergeret ont publié en 1945 la guérison de deux cas d'ulcère peptique où l'intervention a consisté simplement dans la résection d'un moignon bulbo-duodénal,

Tous ces stimuli humoraux d’origine duodénal ou intestinale sont au fond ce que Babkin avait appelé la troisième phase ou phase intestinale de la digestion. Leur importance peut être capitale car ils vont déclancher un réflexe sécrétogène dans l'estomac à un moment où celui-ci est vide d'aliments qui sont déjà dans le grèle.

C'est cette hyper-acidité à vide qui va corroder

les muqueuses anastomotiques. Il faut remarquer que la condition essentielle

jouant dans ces diverses éventualités, est le main-

tien en place d’une importante portion du fundus.

.B) Quelles sont les causes de l'ulcère peptique? Nous avons déjà vu que l'hyperacidité persistante paraît bien jouer le rôle principal et la filiation semble difficilement contestable, mais il existe de nombreuses causes adjuvantes au premier rang desquelles il faut citer les défauts de technique : fils non résorbables pour le plan total, anastomoses mal orientées, mal suspendues, jejuno-

JeJunostomie au pied d'une anse longue, méso-

colon rétractile et. mal fixé créant un rétrécissement jejunal et une gêne très importante à l’évacuation. |

Rôle très important aussi de l'opération de départ, comme Charrier l'a bien mis en évidence : « En chirurgie gastrique, il faut ne pas manquer le premier temps, les échecs sont, le plus souvent, la conséquence d'un mauvais dé-

part, la gastrectomie faite d'emblée et bien faite

donne peu d'ulcère peptique »; et il souligne la

fréquence de cette complication, ‘au contraire,

dans les gastrectomies qui ont succédé à une gastro-entérostomie. Sans doute, notre malade