IV. — Sensibilité médicamenteuse par Voie cutanée

L'étude de ce dernier chapitre sur la sensibilité médicamenteuse par voie cutanée, va nous permettre d'aborder un côté encore peu connu de l’anaphylaxie médicamenteuse. Mais l'importance des phénomènes d’anaphylaxie et de sensibilisation croît chaque jour en dermatologie. Dans toute une catégorie de dermatoses en effet, la réaction cutanée n’est que le témoin visible de phénomènes de choc ou d’anaphylaxie.

Encore n’envisagerons-nous pas ici les dermites médicamenteuses d'aspect en général bien spécial. Leur Siège et leur aspect suffisent ‘souvent à faire soupçonner le médicament en cause antipyridesérythémato-bulleuses et pigmentées fixes ; acnés bromiques ou iodiques, certaines roséoles dues aux balsamiques (COPAHU, SANTAL, CUBÈBE), quelques érythèmes scarlatiniformes par iodoforme ou mercure... Mais là, il s’agit de produits altérant les cellules des tissus dont la guérison est lente et où l’on n’observe pas de crise hémoclasique, Nous aurons en vue surtout, une série de faits où les manifestations cutanées ne sont pas seules, mais traduisent les modifications humorales importantes sous l'influence d’un médicament donné.

Ces phénomènes furent étudiés d’abord, à l’occasion des manifestations cutanées survenant dans certains cas de sensibilité médicamenteuse après absorption par voie digestive, auxquels nous avons fait allusion dans un chapitre précédent. Mais ici, nous rassemblerons

les cas où l’application par voie externe s'accompagne de modifications humorales, aboutit à un état d’anaphylaxie, dont la guérison est possible par les méthodes de désensibilisation cutanée.

En Avril 1922, WipaL, ABRAMI et JOLTRAIN rapportaient l’observation suivante des plus caractéristiques :

Malade de 34 ans, préparateur en pharmacie, consulte pour crises d’eczéma aigu qui surviennent chaque fois qu’il manipule de l’émétine.

Il y a cinq ans, le malade avait remarqué qu’il présentait une sensibilité particulière aux composés arsenicaux. Le fait de manipuler pendant quelques jours l’énésol ou le cacodylate de soude déterminait de violentes poussées d’urticaire. Au bout de quelque temps, il quitta le laboratoire où il était employé, ces troubles disparurent.

Il est depuis quatre mois dans un laboratoire de pharmacie. C’est là, qu'ont éclaté les accidents actuels. Occupé à la manipulation du chlorhydrate d’émétine, il ne s’aperçut d'aucun trouble pendant les quinze premiers jours. À cette époque il fut pris soudain d’éternuements prolongés, en même temps que ses yeux s’injectaient de sang et devenaient larmoyants ; très rapidement apparut un œdème palpébral intense. Quelques heures plus tard, la peau du visage, principalement au pourtour des narines et des lèvres, devenait rouge, cuisante et chaude. L’inflammation s’étendait au front, aux joues, au menton ; bientôt la peau se parsemait de petites vésicules confluentes, acuminées ; le lendemain ces vésicules rompues laissent sourdre un suintement abondant qui se concrète. Ce suintement persiste deux jours, puis les croûtes se détachent et le visage est le siège d’une desquamation abondante et lamelleuse. La rougeur persiste encore un certain temps, puis tout rentre dans l’ordre.

Depuis sa première crise, il semble être devenu de plus en plus sensible au contact de l’émétine. Au début, il fallait une manipulation un peu ‘prolongée pour produire la poussée d’eczéma. Actuellement, le seul fait de pénétrer dans le laboratoire suffit à la- provoquer ; elle survient presque toujours quatre ou cinq heures après le contact.

Lorsque le malade vient nous consulter, son visage offre tous les caractères de l’eczéma aigu ou de ces dermites érythémato-vésiculeuses que déterminent certaines teintures capillaires. Toutefois, c’est manifestement autour des orifices oculaires, des narines et de la bouche que les lésions prédominent.

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Cette observation présente plusieurs particularités dignes d’être relevées. é

D'abord la rareté de semblables faits ; le contact de l’émétine avec la peau donnant rarement de semblables accidents. Il est en outre curieux de remarquer, bien que ce soient les mains qui aient le contact le plus intime avec le produit, la face soit le siège de l’eczéma ; révélant un de ces cas de topographie encore inexplicable, mais fréquemment constaté en matière de choc.

Le sujet présentait un terrain particulier, comme le prouvait la sensibilité antérieure à d’autres substances médicamenteuses.

Pour pouvoir affirmer qu’il s'agissait bien là d’un cas d’anaphylaxie, on pouvait déjà noter l'existence d’une période assez longue d’incubation suivie d’une période où la sensibilisation devenait de plus en plus grande. Mais les résultats expérimentaux fournissaient des preuves encore plus nettes. La cuti-réaction pratiquée à l’aide d’une gouttelette de solution de chlorhydrate d’émétine à 0 gr. 04 pour 100, détermine un placard d’eczéma identique à celui que l’on observe d'ordinaire à la face. Cette réaction est spécifique ; aucune autre substance ne donne la même réaction, même énésol et cacodylate de soude auxquels il fut antérieurement sensibilisé ; même la céphéline, seul l’ipéca en poudre ou en macération donne une réaction fugace.

Les injections sous-cutanées permettent de mesurer la sensibilité et de reproduire expérimentalement les lésions ; 1 centimètre cube d’une solution à 1 /20.000 donne un peu d’érythème au lieu d'injection, mais avec crise hémoclasique, la même dose d’une solution à 1 /1000 détermine une poussée d’eczéma. de la face.

On s’attacha dès lors à désensibiliser le sujet, ce que l’on obtint par injections sous-cutanées de doses croissantes, jusqu’à injecter deux fois la dose de cinq centigrammes d’émétine sans réaction. De plus, un séjour dans le laboratoire, et même l’insufflation d’émétine dans les fosses nasales ne déterminent aucune crise hémoclasique.

Dans le même ordre d'idées, il nous faut citer les observations très intéressantes publiées par GOUGEROT et BLAMOUTIER.

D'abord celle de deux cas d’intolérance anaphylactique à l’huile de cade ; chez deux sujets qui se sont sensibilisés, après avoir longtemps été traités de leur psoriasis par ce médicament sans incident.

À chaque application de glycérolé cadique, apparition de réactions locales très intenses et d’érythèmes, accompagnés de crise vasculosanguine. La guérison put être obtenue par application de glycérolé de plus en plus fort, partant d’un glycérolé à 1 /1000 jusqu’à pouvoir appliquer chez l’un d’eux de l'huile de cade pure sans incident, cette désensibilisation cutanée ayant fait disparaître tous troubles cutanés et humoraux.

Une autre observation des mêmes auteurs rapportant un cas d’anaphylaxie mercurielle avec œdème cutané et muqueux à la suite d'application de la lotion de GRANCHER au sublimé à 1 /1000.

Enfin, ceux-ci rapportent encore un cas de dermite eczémateuse professionnelle due à la poudre de palissandre. Un cas analogue sans preuves humorales et sans traitement de désensibilisation avait été publié par WECHSELMANN en 1909 « dermite par le bois satiné et anaphylaxie de la peau ». Dans le cas actuel, il s'agissait d’un ouvrier ébéniste ayant travaillé pendant 15 ans les bois de toutes essences, attaché plus spécialement depuis deux ans au travail du bois de palissandre chez qui les accidents sont survenus après une absence de quinze jours. Apparition d’une dermatite eczémateuse qui put être déclanchée expérimentalement, s'accompagne de crise hémoclasique. La preuve de l’anaphylaxie et de la spécificité de la poudre de palissandre ; la désensibilisation fut obtenue par badigeonnage de la peau des avant-bras avec de la teinture de palissandre de concentration croissante. Le malade guérit, put reprendre son travail sans présenter aucun symptôme.

L'étude de ces différentes observations nous montre qu’on retrouve là les principaux caractères de Panaphylaxie.

Il semble donc bien que le rôle joué par celle-ci dans l'apparition -de certaines dermatoses soit important, encore qu’il soit trop tôt pour en préciser les limites ; sans doute qu’en appliquant à nombre d’entre elles les procédés d'investigation usuels en matière d’anaphylaxie, on découvrira plus d’une fois à leur origine l'intervention du processus anaphylactique. En ce qui concerne les eczémas d’origine interne, des auteurs américains : WHITE, RAMINEZ, Fox et Fisher ont pu mettre en évidence par la méthode des cuti-réactions, l’origine alimentaire d’un certain nombre d’entre eux et obtenir leur disparition par suppression des protéines en cause.

Rapport des faits de Sensibilité médicamenteuse avec l’Anaphylaxie.

De l’étude des faits qui précèdent, où nous n’avons choisi que des observations complètement étudiées et non douteuses, laissant de côté les faits nombreux de sensibilité médicamenteuse que tout praticien a observé dans sa clientèle, on peut conclure à l’existence de l’anaphylaxie médicamenteuse. La nature anaphylactique de ces troubles étant révélée par les caractères mêmes de ceux-ci, et, leur analogie avec ceux que détermine l’anaphylaxie aux albumines et aux protéines aujourd’hui bien connus.

Nous avons déjà vu l'importance du terrain pour expliquer l'apparition des accidents, le rôle dans la constitution de celui-ci, de l’hérédité, des troubles endocriniens et sympathiques nettement indiqués dans quelques-unes de ces observations. Leur ensemble réalisant la diathèse colloïdoclasique.

On retrouve ici d’une façon presque constante la phase de sensibilisation plus ou moins longue et l’apparition des accidents le plus souvent après une période d'interruption, comme si jusque-là le malade se sensibilisait en même temps qu’il s’immunisait et qu’il y ait un mélange de ces deux propriétés contraires, mélange dans lequel limmunité prédomine ; l’arrêt rompant l'équilibre faisant disparaître ou diminuant l’immunité, la sensibilisation devenant alors prédominante (GOUGEROT).

Dans ces cas de sensibilité médicamenteuse, le début est souvent d'une brusquerie exceptionnelle, la guérison souvent d’une rapidité

surprenante ne laissant pas de lésions viscérales, mais seulement des troubles humoraux.

La coexistence de la crise vasculo-sanguine, crise hémoclasique caractérisée par son hypotension artérielle, la leucopénie avec inversion de la formule leucocytaire, raréfaction des hématoblastes coïncidant avec des troubles profonds de la coagulation sanguine, aspect rutilant du sang veineux et variation brusque de l'indice réfractométrique du sérum. La constatation de ces troubles affirmant la nature anaphylactique des phénomènes observés, qui surviennent à l’occasion. de doses très faibles du médicament et quelle que soit la voie employée.

Dès 1914, WipAL montrait que des accidents, identiques à ceux des chocs anaphylactiques, peuvent être réalisés en injections premières à l’aide de substances cristalloïdes. En injectant dans les veines des solutions de carbonate de soude, de chlorure de sodium, WiDAL, ABRAMI avec R. BENARD et JOLTRAIN arrivent à reproduire des chocs absolument indifférenciables de ceux de l’anaphylaxie vraie. Le frisson, la fièvre, les vomissements, l’algidité, la diarrhée s’y retrouvent, avec des caractères d'intensité parfois redoutables. Dans tous ces cas l’on observe une crise hémoclasique intense et prolongée.

La nature anaphylactique est encore confirmée par la possibilité de voir les phénomènes de choc déclanchés par toute une série de causes, parmi lesquelles la sensibilité médicamenteuse. Tel le cas rapporté par WiDAL, ABRAMI, LERMOYEZ où le froid, la respiration de poussières végétales, l'absorption de certains médicaments, la présence de polypes muqueux naso-pharyngés, déclanchent les mêmes troubles. Ceux-ci étant en effet l'expression d’une véritable tare humorale, une instabilité de l’équilibre colloïdal qui constitue comme une diathèse à laquelle convient la dénomination de diathèse colloïdoclasique.

Ce qui achève d'établir l'identité entre ces phénomènes et les chocs anaphylactiques, c’est que l’on peut les éviter ou les atténuer par la skeptophylaxie, par de petites doses de substances déchafnantes ou par des procédés comme la topophylaxie de SICARD par exemple, pressentie par RAVAUT et WEISSENBACH.

Enfin, le fait même d'obtenir la disparition des er par les méthodes habituelles de désensibilisation vient encore confirmer cette epinion.

Les expériences de laboratoire sont même parvenues à reproduire les phénomènes d’anaphylaxie passive, et aussi active chez le cobaye à l’aide de médicaments.

Les phénomènes que nous avons étudiés rentrent donc dans le cadre de l’anaphylaxie en général dont ils ne sont que des variétés, au même titre que l’anaphylaxie à la lumière, par exemple, ou l’anaphylaxie alimentaire ; les travaux récents ayant mis en évidence ces phénomènes de photosensibilisation et de photoanaphylaxie.