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Etude symptomatique générale Mode de début

Parmi les aspects très divers que peut revêtir la septicémie méningococcique à sa période initiale, deux types se distinguent aisément. L’affection débute par des signes méningés ou sans signes méningés.

DÉBUT: PAR SIGNES MÉNINGÉS. — L'entrée en scène est celle de la méningite cérébro-spinale, en général assez brusque, avec une céphalée violente, des frissons, une élévation de température marquée. Puis apparaissent les signes classiques de méningite sur lesquels. nous n’avons pas à insister. L’infection sanguine peut se révéler d'emblée concurremment avec la méningite et le plus souvent par des éruptions diverses, ou, au contraire, n’apparaître que plus tard, au cours de l’évolution de cette méningite.

DÉBUT SANS SIGNES MÉNINGÉS. — Ce mode nous paraît être le plus fréquent, puisqu'on peut y rapporter dix-sept de nos observations. Ses aspects en sont alors beaucoup plus variés et moins précis. Le plus souvent, des signes généraux ouvrent la scène malaise général, nausées ou vomissements, frissons let élévation de la température, le tout s’accompagnant presque toujours de douleurs articulaires et

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très fréquemment d’éruptions diverses, taches purpuriques ou érythèmes. Dans quelques cas, le début se fait par une élévation de température et des signes rappelant de très près ceux de l’accès palustre.

Signes de la période confirmée

Nous prendrons pour type de description à cette période d'état, les cas les plus nets cliniquement de septicémie méningococcique, c’est-à-dire, ceux où du début à la fin on ne relève aucune trace d'atteinte méningée.

A cette période les signes généraux sont le plus souvent au complet. On note de l’anorexie, un état sabbural des voies digestives; le malade présente le plus souvent de la constipation, qui fait place parfois à une diarrhée abondante. Les vomissements ne sont pas rares. L'état général est mauvais, l’asthénie marquée ; les frissons isolés ou répétés sont de règle.

L’ELÉVATION DE LA TEMPÉRATURE, sans être absolument caractéristique de l'affection, peut se ranger néanmoins dans trois types :

Dans un certain nombre de cas, la fièvre est absolument irrégulière, allant le plus souvent de 38° à 39°5, variant d’un jour à l’autre et ne constituant pas de courbe typique.

Dans un deuxième groupe, la température présente des oscillations journalières assez marquées, parfois même très marquées, réalisant le type d’une température de septicémie.

Dans un troisième groupe enfin, la fièvre revêt un

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aspect spécial qui, de prime abord, peut en imposer pour une fièvre intermittente paludéenne. La fièvre survient par accès, plus ou moins régulièrement espacés, rappelant les accès quotidiens, tierces ou quartes du paludisme, mais sans jemais cependant présenter la régularité parfaite dans l’intermittence qui caractérise cette dernière affection.

L’'Erupe pu PouLs ne nous a pas paru présenter, dans nos observations, un intérêt très spécial : généralement accéléré, il reste en rapport avec l’élévation thermique.

ERUPTIONS DIVERSES. — Les éruptions sont de règle et constituent un groupe de signes extrêmement important.

L’herpes ne semble pas avoir attiré spécialement l'attention des auteurs de nos observations. Nous ne l'avons vu signalé que deux fois et toujours en concomitance avec des signes méningés.

Le PurRPURA est certainement le signe le plus important de la septicémie méningococcique ; il ne manque à peu près jamais, mais varie d’un cas à l’autre dans son intensité et dans sa date d’apparition.

Le plus souvent, qu’il y ait ou non méningite, il apparaît dès le début. Il peut consister au minimum en quelques petites pétéchies disséminées prenant naissance à la racine des cuisses ou à l’abdomen et qu’on doit rechercher avec le plus grand soin pour les déceler.

Dans d’autres cas, c’est un purpura franc. Les taches plus nombreuses consistent ‘en macules plus volumineuses, non surélevées, ne s’effacent pas à la

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pression, de coloration rouge vif, puis violacée, et qui, débutant le plus souvent aux membres inférieurs, peuvent envahir en peu de temps tout le corps.

Enfin, au maximum, c’est l’explosion brusque d’un purpura généralisé où, à la tache purpurique, s’ajoutent des ecchymoses plus ou moins nombreuses et plus ou moins étendues.

Ce purpura peut aller en augmentant d'intensité ou, au contraire, rétrocéder et disparaître au cours de la maladie ; mais souvent il réapparaîtra, à l’occasion d’un accès thermique par exemple et évoluera ainsi par rechutes ou poussées successives.

Bien que, le plus souvent, ce purpura apparaisse dès le début de la septicémie, dans un certain nombre de cas, cependant, il n’apparaîtra avec les mêmes caractères que tardivement, quelques jours, quelques semaines après le début, parfois même ne précédant que de quelques heures une issue fatale.

Les ERYTHÈMES. — Assez important à envisager aussi, nous les voyons signalés dans près de la moitié de nos observations. C’est soit un érythème simple, soit un érythème noueux ou papulo-noueux, soit un érythème polymorphe. Ces érythèmes, tout comme le purpura, peuvent apparaître à des dates variables au cours de l’affection, dès le début le plus souvent, mais parfois aussi plus tardivement. Ils peuvent disparaître, pour réapparaître à nouveau et évoluer par poussées successives.

MANIFESTATIONS ARTICULAIRES. — Ces manifestations constituent également un signe de grande valeur : elles existent dans la moitié des cas étudiés par nous,

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Elles consistent en général en des douleurs articulaires plus ou moins vives, siégeant de préférence aux articulations des membres inférieurs. Parfois, la douleur s’accompagne de gonflement et de rougeur, si bien que, dans quelques-unes de nos observations, le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu a pu être porté au début. D’autres fois, enfin, on assiste à l'apparition et à l’évolution de véritables arthrites : arthrite de la tibio-tarsienne, par exemple, arthrite du genou nécessitant la ponction, puis l’arthrotomie, dans une de nos observations ; onze arthrites différentes et successives dans un autre de nos cas.

La RATE. — Nous regrettons qu’un signe d’autant de valeur dans les infections sanguines que l’état du volume de la rate n’ait pas été systématiquement recherché dans les observations que nous avons eu entre les mains. Onze fois seulement, dans nos cas, il est fait état de ce signe. Neuf fois sur onze, la rate est augmentée de volume. Six fois, à la palpation, trois fois percutable seulement.

L'augmentation de volume de la rate nous semble être à peu près constante dans la septicémie méningococcique.

MÉNINGITE ET MÉNINGOCOCCÉMIE. — Le plus souvent, le malade atteint de septicémie méningococcique est atteint également de méningite cérébro-spinale. Sur le total de nos observations, huit fois seulement, soit moins du tiers des cas, on a pu voir évoluer la septicémie, sans qu’à aucun moment, cliniquement ou par des méthodes de laboratoire, on puisse déceler

une atteinte méningée.

Mais, au point de vue de la coexistence de la méningite et de la septicémie, diverses modalités peuvent être envisagées. Dans un certain nombre de cas (sept de nos observations), méningite et septicémie suivent une marche absolument parallèle. Le malade évolue, du début de son affection à la fiin, quelle qu’en soit l'issue, en présentant à la fois les signes d'une infection générale et des signes de localisation méningée.

Dans d’autres cas (sept de nos observations), la septicémie, avec son cortège de symptômes, ouvre la scène, et ce n’est qu’au bout d’un certain temps qu'apparaissent les signes méningés.

Enfin, il arrive (cinq de nos observations) que la méningite, qu’elle date du début de l'affection ou qu'elle se soit révélée plus tard, guérit complètement, tant cliniquement que bactériologiquement, et laisse après elle évoluer une septicémie pure.

EXAMENS DE LABORATOIRE. — Les examens de laboratoire sont, dans le sujet qui nous occupe, d’une importance toute particulière. Nous verrons en effet plus loin qu’un diagnostic positif précis ne peut être obtenu sans le secours du laboratoire. Nous laisserons de côté, bien entendu, tout ce qui concerne la méningite elle-même et le liquide céphalo-rachidien, pour signaler les seuls examens qui peuvent offrir un intérêt du point de vue de la septicémie méningococcique.

L'Hémoculture constitue le point le plus important; si elle manque dans quelques-unes de nos observations, c’est qu'alors il existait des signes absolument

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certains d'infection sanguine (arthrites suppurées à méningocoques par exemple). Faite correctement, à un moment de pyrexie maximum, elle révèlera la présence d’un germe en grain de café à gram négatif et dont l'identification se fera à l’aide des sérums agglutinants appropriés.

Examen direct du sang sur lame. — Pratiqué très peu souvent (deux observations), c’est pourtant une méthode qui peut fournir un renseignement précis et rapide. Un étalement bien fait et coloré par une des méthodes habituelles, montrera la présence de méningocoques intra ou extra-cellulaires. |

Examen du liquide de suintement d’une tache purpurique. — Cet examen peut révéler le méningocoque directement et permettre sa culture.

Moyens secondaires. — Le séro-diagnostic a pu être employé avec succès par certains auteurs, de même que la réaction de fixation du complément.

Formes cliniques

La septicémie méningococcique, qu’elle s’accompagne ou non de méningite, évolue, au point de vue clinique, suivant des aspects assez bien définis. On pourrait évidemment, en se basant sur la prédominance de tel ou tel symptôme, décrire de nombreuses formes cliniques : délirante, typhoïdique, pseudopalustre, etc. Mais découper ainsi à l’infiini le tableau de la méningococcémie nous paraît quelque peu arbitraire, car jamais l’affection, quelqu’aspect qu’elle prenne, ne rentrera parfaitement dans des

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cadres aussi nettement délimités. Aussi, nous a-t-1l semblé que la seule base solide qui puisse fournir matière à décrire des formes cliniques à laffection qui nous occupe tient toute entière dans ses caractères évolutifs. Partant de là, nous envisagerons trois formes : suraiguë, aiguë et subaïiguë.

FORME SURAIGUE. — Elle dure de quelques heures à trois jours. Les accidents évoluent là avec le maximum de rapidité. Après un début en général assez brusque, qui se fait par des signes généraux marqués, une éruption purpurique apparaît, qui va en augmentant d'intensité. On peut noter des convulsions ou du délire et, très rapidement, un coma s’installe qui dure jusqu’à la mort. Trois de nos observations rentrent dans ce cadre.

FORME AIGUE. — Cette forme dure en général de huit à vingt jours. Huit de nos observations rentrent dans ce cadre. On assiste généralement encore à un début brusque par signes généraux marqués, avec fièvre élevée, à oscillations du type septicémique souvent. L'état général est médiocre. Des éruptions diverses apparaissent, variables dans leurs localisations et leur intensité. On peut, dans cette forme, voir les phénomènes s’amender et tout rentrer dans l’ordre. Mais l’issue n’est pas toujours aussi favorable, l’état peut s’aggraver et quatre de nos cas sur huit se terminent par la mort. |

FOUME SUBAIGUE prolongée. — Cette forme est la plus fréquente dans la littérature étudiée par nous ; seize de nos observations s’y rapportent. La durée en est variable et va del mois à 5, 6 et même 8 mois.

Le début en est, en général, plus insidieux : c’est dans cette forme que rentrent ces cas où le diagnostic de grippe, d’accès palustre, de rhumatisme fut le diagnostic initial.

Une fois installée, la septicémie évolue avec des signes en général plus atténués ; les éruptions sont souvent plus discrètes, présentent des alternatives d'atténuation et de reprise et marchent par poussées. L'état général est médiocre. Les arthralgies ont là le temps d’apparaître au maximum. La température enfin est élevée, présentant le plus souvent des oscillations à type septicémique parfois très marquées, comme dans une de nos observations inédites. C’est dans cette forme qu’on peut voir la courbe thermique affecter quelquefois le type rémittent palustre, avec accès parfois quotidiens, mais ne survenant le plus souvent que tous les deux ou trois jours, ou même tous les six ou sept jours. Les malades qui présentent cette forme de l’affection guérissent le plus souvent, trois seulement de nos cas, sur seize, ont eu une

issue fatale.

Eléments de diagnostic

Il y a un intérêt considérable à faire de la septicémie méningococcique un diagnostic précoce. Comme nous le verrons plus loin, un traitement très précis doit être institué au cours de cette affection, mais il n’a de chances d’agir que s’il est institué le plus tôt possible. Toute heure perdue à l'établissement du diagnostic, surtout dans les formes sévères, vien-

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dra certainement contribuer à assombrir le pronostic. Mais ce diagnostic de méningococcémie peut se poser sous deux aspects très différents : ou bien la méningite existe dès le début, ou bien elle n’existe pas, soit qu’elle doive apparaître plus tard ou qu’elle manque complètement.

1° La méningite apparaissant dès le début viendra faciliter grandement le diagnostic positif de l’affection qui nous intéresse, Connaissant l’agent pathogène initial, on lui rapportera plus aisément toute manifestation qui surviendra en dehors des signes propres de localisation méningée. Mais là, un point doit être mis quelque peu en lumière. Il nous semble qu’on a trop tendance à tout attribuer à la seule méningite et à laisser souvent dans l’ombre ce qui pourrait justement être la part de l'infection sanguine concomitante. Il y a intérêt à rechercher et à mettre en lumière cette septicémie, car, dans ce cas, comme nous le verrons, le traitement devra lutter non seulement contre l'atteinte méningée, mais encore et par d’autres voies, contre l'infection générale. Nous croyons que toutes les fois qu’on verra apparaître des signes tels que le purpura, tels que les arthralgies, on pourra, très vraisemblablement, songer à la septicémie et, de plus, la culture du. sang, qui n’est pas toujours pratiquée assez systématiquement, viendra lever tous les doutes.

2° Il n'y a pas, au début, de signes de méningite. — Le diagnostic de septicémie méningococcique est là infiniment plus malaisé et nous pouvons dire avec Dopter qu’il n’y a pas, à vrai dire, de diagnastie clinique de cette affection.

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Un certain nombre de manifestations pathologiques doivent cependant y faire songer.

Le purpura fulminans tout d’abord : on peut considérer que cette forme si grave de purpura est due très généralement à une méningococcémie, mais fut décrite à une époque où les moyens de laboratoire que nous possédons aujourd’hui ne permettaient pas de lui attribuer une étiologie précise.

Les purpuras infectieux. — Le diagnostic est impossible cliniquement. L’hémoculture viendra dire s’il s’agit d’un méningocoque, ou bien d’un bacille d’'Eberth ou d’un streptocoque par exemple.

La fièvre typhoïide. — Certaines formes de méningococcémies pourraient à la rigueur prêter à confusion. Mais le début en est en général plus brutal que celui de la typhoïde et la température surtout ne présente jamais la régularité ni la courbe typique de l'infection à bacille d’Eberth.

Le paludisme. — Cest avec cette affection qu'ont parfois été confondues ces formes de septicémie méningococcique à fièvre intermittente. Cependant, la recherche de l’hématozoaire dans le sang sera toujours négative : de plus, jamais, dans la méningococcémie, on ne trouvera de courbe thermique affectant cette régularité dans lintermittence qui caractérise le paludisme.

En somme, nous voyons qu’en face d’un certain nombre de manifestations, il faut songer à la septicémie méningococcique. Mais le diagnostic clinique est à peu près impossible à établir et, surtout en

l’absence de signes méningés, c’est aux examens de

laboratoire qu’il faut recourir, tels que nous les avons exposés précédemment. |

Est-il possible, par le seul moyen de l’examen clinique, de différencier la septicémie méningococcique due au méningocoque B des septicémies dues aux autres types À ou C ? Absolument rien ne le prouve. On peut seulement tirer de l’examen des différents cas que l'infection sanguine semble être due plus souvent au méningocoque B et qu’en outre la septicémie paraît être plus sévère quand elle est due au méningocoque B que quand les autres méningocoques sont en cause.

Pronostic

La septicémie méuingococcique reste, dans l’ensemble, une affection qui comporte un pronostic assez sévère. Sur vingt-sept cas rapportés dans nos observations, nous comptons dix morts, soit 37,03 %.

Un certain nombre d’éléments entrent cependant en ligne de compte dans l'établissement de ce pronostic.

Tout d’abord, le traitement. La qualité de ce traitement influe évidemment sur la marche de la maladie, mais surtout ia précocité de son application. Tout retard apporté à l’établissement du diagnostic, tout temps perdu pour l'institution de la thérapeutique précise que nous étudierons plus loin, contribue à assombrir nettement le pronostic de la maladie.

La valeur de l’état général du sujet joue naturellement un grand rôle. Ce sont les déprimés, les affai-

blis, les individus à antécédents chargés, qui payent le plus lourd tribut,

Une autre question se pose. L'association à la septicémie d'une méningite est-elle ou non une condition fâcheuse de pronostic ? .

Il semblerait a priori qu’on dût répondre par l’affirmative. Aussi, notre surprise a été grande, lorsque, compulsant nos observations à ce point de vue, nous avons noté dans la septicémie pure 50 % de décès (4 cas sur 8), et dans la septicémie avec méningite, 30 % seulement (6 cas sur 19), à savoir :

Dans les cas à méningite initiale, quatre morts, dont une dans les cas de méningite initiale, et rapidement guérie, et trois dans les cas de méningite durant du début à la fin.

Dans les cas à méningite tardive, deux morts.

On peut se demander si le fait, pour l'infection sanguine, de faire une localisation, même méningée, n’expliquerait pas la moindre gravité du pronostic. Des statistiques ultérieures et sur de très nombreux cas permettront sans doute d’avoir une opinion à ce

sujet.

Traitement

La sérothérapie constituera la base essentielle du traitement de la septicémie à méningocoque B. Comment doit-elle être instituée, quelles sont lies principes qui guideront son application ?

I. -— CHoix DU SÉRUM A. EMPLOYER. — Le choix du sérum à utiliser est la base principale d’une inter-

vention spécifique. Une règle capitale est d'utiliser le sérum anti-B, dans une septicémie à méningocoque B. L'idéal serait évidemment de pouvoir l’employer d'emblée ; mais l’examen bactériologique ne renseignera pas immédiatement sur la nature précise du germe. Il faudra attendre deux, parfois trois jours, un réponse ferme. En attendant, on devra donc recourir à un sérum polyvalent ou à un mélange des trois sérums À, B et C.

Donc, et une fois de plus, on voit la nécessité absolue d'établir un diagnostic bactériologique précis et aussi précoce que possible.

If. — VOIE D’INTRODUCTION DU SÉRUM. — Trois voies peuvent être utilisées, La voie sous-cutanée, la voie intramusculaire, la voie intraveineuse. Il nous paraît bon de les utiliser toutes trois et en particulier la voie intraveineuse, par laquelle le sérum semble agir avec le maximum de rapidité et d'intensité. Elle sera utilisée le plus souvent posible et surtout dans les formes sévères ou résistantes.

Bien entendu, et nous n’insisterons pas sur ce fait, une localisation méningée concomitante commande simultanément l'institution immédiate de la thérapeutique classique par voie rachidienne où même ventriculaire.

IL — Doses Er DURÉE DU TRAITEMENT. — Il faut frapper fort et frapper longtemps. Quelque voie qu’on utilise, il sera bon d’injecter journellement au moins 80 centimètres cubes de sérum spécifique et on pourra, dans certains cas, utiliser avec fruit les doses de 100 à 120 centimètres cubes pro die par exemple

MR VAR On devra répéter les injections aussi longtemps que persisteront les signes de septicémie, et en particulier tant que la température n’aura pas cédé, tant que se manifesteront encore les éruptions. Et si, devant une atténuation marquée des symptômes, on est amené à suspendre la thérapeutique par le sérum, il faudra se tenir prêt à la reprendre, au cours d’une surveillance attentive du malade, dès qu’apparaîtra le moindre signe de rechute, toute précaution étant prise contre un accident d'ordre anaphylactique possible.

Les résultats d’une telle sérothérapie sont en général encourageants. En effet, sur dix cas de mort que comportent nos observations, nous en comptons six chez lesquels une sérothérapie spécifique n'avait pas été instituée (quatre cas), ou l’avait été avec un retard appréciable (deux cas). Sur les quatre malades restants, un était un nourrisson de 11 mois, relevant d’une diphtérie compliquée de ,broncho-pneumonie. Les trois autres ont été ou semblent avoir été traités correctement.

Il est, en effet, des cas où la sérothérapie spécifique, même bien conduite, semble demeurer inefficace.

, C’est à ces cas que pourront s'appliquer un certain nombre de méthodes de traitement que nous allons maintenant passer en revue.

La vaccinothérapie a été tentée assez souvent en utilisant des auto-vaccins, mais ne paraît pas avoir donné, dans les cas de septicémie méningococcique grave, où le sérum avait échoué, de résultats extré-

mement appréciables,

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La proléinothérapie a été quelquefois tentée par les auteurs des observations que nous avons eues entre les mains. C’est aux injections intramusculaires de lait qu’on a eu, en général, recours. On n’a pas tiré, du reste, nous semble-t-il, une bénéfice très net de cette méthode.

La thérapeutique par le choc. — On a cherché à réaliser un choc par l'injection intraveineuse de métaux colloïidaux. Une de nos observations comporte un essai de ce genre, où l’or colloïdal a été utilisé. Le résultat est resté négatif, et une plus ample expérience serait nécessaire pour juger de cette méthode.

Le choc anaphylactique enfin a été mis en œuvre, généralement réalisé par une réinjection intraveineuse massive d’un sérum déjà utilisé. Dans deux de nos observations, on a eu recours à ce procédé et les résultats obtenus ont paru extrêmement favorables. Dans nos deux’cas, en effet, l’atténuation des phénomènes septicémiques et la marche vers la guérison paraissent bien trouver leur origine dans l'institution de cette thérapeutique.