Mort à 1 heure du matin

Autopsie. — Pas de péritonite. Il n'y a pas d'exsudat péritonéal et les anses intestinales ne sont ni dilatées, ni vascularisées.

Mauvaise disposition de la bouche stomaco-intestinale : obstruction complète du bout périphérique. Le contenu stomacal passe dans le duodénum dilaté, et tend à revenir vers le pylore; pas une goutte ne s'engage dans le bout périphérique. L’estomac contient près de 2? litres 1/2 de liquide noirâtre, d'odeur nauséabonde.

La mort de ces deux malades ne peut être mise sur le compte de la septicémie péritonéale; sans compter que fous les symptômes manquent, on chercherait en vain la moindre lésion. Pas d’exsudat, pas de dilatation des anses intestinales, pas de vascularisation du péritoine. Or, au bout de trois jours, quand il y a septicémie péritonéale, on trouve toujours des lésions.

En revanche, nous voyons que l’estomac contient une quantité considérable de liquide noirâtre, d’odeur nauséabonde; 2 litres 1/2 dans le second cas, 4 litres au moins dans le premier (on en avait retiré 3 litres 1/2 le jour de la mort). Pourquoi ne pas admettre que ces malades, déjà cachectisés, ont succombé à une intoxication produite par la stagnation dans l’estomac de cette grande quantité de liquide putride? Ceci s'explique d’autant mieux qu’avant l’opération ces malades étaient sondés, maïs n’avaient jamais dans leur cavité stomacale une telle quantité de liquide. Il y a eu stagnation de liquide dans l'estomac, et, de plus, surdilatation de ce viscère, déjà pourtant dilaté. Or il existe des cas de mort dus simplement à une dilatation aiguë de l'estomac ; la mort.

or

dans ces cas, est-elle causée par une sorte d'empoisonnement, de résorption de ptomaïnes sous l'influence d’une absorption stomacale exagérée? Je ne sais; mais, quoi qu'il en soit, j'ai été témoin d’un fait semblable, déjà consigné dans la thèse de Bron:

OBs. — B..., âgée de quarante-cinq ans, entre le 22 août 1889, salle Maurice Raynaud, n° 10, à l'hôpital Tenon, dans le service de M. le D' Letulle.

Antécédents héréditaires. — Nuls au point de vue tuberculose ou cancer.

Antécédents personnels. — Alcoolisme.

Depuis trois mois, la malade a maigri considérablement, l'appétit est perdu. Les selles sont à peu près régulières, bien que, de temps en temps, il semble y avoir eu quelques débâcles après con-. stipation. Depuis deux mois, la malade se plaint de douleurs sourdes et vagues dans l'abdomen, plus accentuées à gauche.

Hier matin (20 août), la malade a été prise brusquement de vomissements qui n'ont fait qu'augmenter de fréquence et d'intensité. Depuis hier soir, ces vomissements sont devenus incessants et la malade ne peut absolument rien tolérer. Les matières vomies sont de couleur noir verdâtre, légèrement grumeleuses, présentant une odeur fécaloïde, sans revêtir toutefois les caractères des vomissements fécaloïdes proprement dits.

La malade ne rend aucun gaz par l'anus et n'aurait pas eu de garde-robe depuis le 9 août.

A l'examen du ventre, on constate que l'abdomen est souple, non tendu.

Estomac dilaté; à la partie supérieure et médiane du ventre,on a la sensation d'une masse plus ou moins arrondie, du volume du poing : cette tumeur ne parait pas être de consistance dure et ne se déplace dans aucun sens.

Le toucher rectal reste négatif; de même le toucher vaginal.

La température est de 35°,4, le pouls petit, les extrémités cyanosées.

L'intelligence est conservée.

6 heures soir. — Les vomissements n’ont pas cessé depuis l'entrée à l'hôpital : tout ce qu'essaie de prendre la malade est rendu aussitôt. Un lavement n'a, d'autre part, donné aucun résultat.

12 heures soir. — La malade est tombée dans le coma et meurt.

Autopsie. — En ouvrant l'abdomen on remarque la dilatation

Mars

extrême de l’estomac, qui est fort congestionné. Au niveau de la première portion du duodénum, existe une compression de cet intestin produite par une masse cancéreuse de la grosseur d’une orange, développée en arrière de lui; cette tumeur l’a repoussé d’arrière en avant, et a amené son aplatissement complet, mais ne l'entoure pas.

L'examen de tous les viscères reste négatif, à l'exception de l'ovaire gauche, qui présente un gros noyau cancéreux.

En résumé, il s’agit d’un cancer de l’ovaire ayant infecté secondairement un groupe ganglionnaire situé en arrière du duodénum : il s’était développé à ce niveau une masse cancéreuse qui avait amené une compression du duodénum assez notable pour empêcher la circulation des matières. Le résultat a été une dilatation aiguë de l’estomac qui a entraîné la mort.

Durant la vie, le diagnostic était resté hésitant entré obstruction intestinale siégeant à la partie supérieure de l'intestin grèle, empoisonnement et accidents d'origine alcoolique. L'intervention n’a pu être pratiquée en raison de l’état de faiblesse extrème de la malade.

La mort des deux gastroentérostomisés peut donc s’expliquer ainsi par la stagnation de liquide putride en quantité considérable dans l’estomac, la surdilatation de l’estomac favorisant peut-être l'absorption des ptomaïnes.

Évolution naturelle de l'affection. — Ænfin la mort peut être due à l’évolution naturelle de l'affection. C’est ainsi qu’un cachectique arrivé à la dernière période peut succomber après une simple laparotomie exploratrice sans que la septicémie soit à invoquer. En voici un cas, par exemple :

O8s. — L.., quarante-huit ans, cachectique, porteuse d’une tumeur abdominale de nature indéterminée. Malgré le mauvais état de la malade, et pensant qu'il s’agit peut-être (?) d'une tumeur extirpable, on pratique une laparotomie. On trouve un cancer et on referme le ventre. La durée de l'opération n'a pas excédé un quart d'heure.

La malade s'est très très bien réveillée, et n’a présenté aucun phénomène anormal. Elle a succombé trois jours après, et s’est éteinte en quelque sorte.

A l’autopsie, on n’a pas trouvé la moindre lésion péritonéale.

En terminant, je signalerai deux causes de mort, qui existent assurément, mais à titre tellement exceptionnel, qu'on peut, en pratique, n’en tenir aucun compte. On ne doit les admettre que si l’on a prouvé l'absence de l'infection. C’est à l'intoxication iodoformée et à la péritonite chimique que je fais allusion.

Intoxication iodoformée. — L'intoxication soit par le drainage du péritoine à la gaze iodoformée forte ou faible, soit par l'application de simples carrés de gaze sur la plaie suturée, a été souvent invoquée comme cause de mort, dans toutes les opérations et dans les laparotomies en particulier. Dans le cas de drainage du péritoine, on fait remarquer que les accidents sont bel et bien dus à l’intoxication médicamenteuse, parce qu'ils diminuent parfois dès l'ablation des mèches de gaze. J'ai été souvent témoin de faits de ce genre, mais je n'ai pu jamais accepter cette explication. Derrière le sac ou les mèches de gaze, on voit en effet sourdre du pus, souvent en assez grande quantité. Ce pus est retenu par le drainage, et c’est lui qui cause les accidents d'intoxication : point n’est besoin d'invoquer l'iodoforme. Faut-il ajouter que les drainages à la gaze salolée et à la gaze antiseptique provoquent tout aussi bien les phénomènes rapportés à l'absorption iodoformée, dès qu'ils sont cause de rétention de pus.

Quant à l’intoxication due à l'application d'iodoforme sur la plaie suturée, elle doit être bien rare. Si des observations l'attestent, d'autres peuvent s'expliquer et se comprendre sans la faire intervenir; en faisant quelques recherches bibliographiques à ce sujet, il m'a semblé que, sans grand inconvénient pour l'interprétation des symptômes, l'on pourrait assez souvent changer l'étiquette « intoxication iodoformée » en celle de « septicémie suraiguë ».

Péritonite chimique. — Sous le nom de péritonite chimique, on désigne les inflammations péritonéales déterminées par des agents chimiques. Expérimentalement, on la produit par l'injection de substances irritantes dans le péritoine {Voyez p. 6, les expériences de Grawitz, Pawlowsky, ete.). Les cas de péritonite chimique, observés chez l’homme, ne ressemblent en rien à ceux que peut déterminer l’expérimentateur, comme le font justement remarquer Tavel et Lanz. Chez l'animal, on

We

injecte dans le péritoine, en une seule fois, une substance très irritante, chez l'homme, les produits chimiques proviennent, par filtration, d’un organe voisin. C'est ainsi que Schræder, et d’autres après lui, ont montré qu’une péritonite peut avoir pour origine la torsion d’un pédicule, l’inflammation d’un kyste, sans que les bactéries en soient la cause. Hartmann et Morax (1) ont publié un exemple de cette sorte de péritonite aiguë généralisée aseptique. Ziegler rapporte de son côté un cas de volvulus chez un homme de soixante ans, traité par la laparotomie et suivi de mort le jour même de l'intervention : l'examen bactériologique: du dépôt fibrineux péritonéal, constaté lors de la laparotomie, ne put permettre de trouver de microorganismes. Mais, dans tous ces cas, les produits chimiques ont filtré peu à peu, lentement, soit des kystes, soit du tube digestif. L’expérimentation n’a pu, jusqu’à présent, réaliser ces conditions, et on n’a pas davantage expliqué la pathogénie des accidents. En effet, Silberschmidt a montré que « ni les produits d'échanges nutritifs des bactéries de différentes espèces, ni les ferments intestinaux, ni leurs produits de fermentation ne sont capables de provoquer une péritonite purulente mortelle. Tantôt se produit une intoxication plus ou moins rapide de l'animal, tantôt ce dernier guérit sans qu’on puisse trouver de graves phénomènes du côté du péritoine.

L'injection simultanée de produits bactériens et de ferments intestinaux n’est pas davantage capable de provoquer une péritonite chimique progressive mortelle (2). La question expérimentale reste donc tout entière, mais les faits cliniques sont suffisamment probants pour accepter l'existence d’une péritonite chimique chez l’homme.

Les cas ci-dessus mentionnés ont trait à des péritonites survenues avant l'intervention. L'opération elle-même peutelle déterminer l’apparition d’une péritonite chimique? L'observation de Tavel et Lanz, rapportée plus haut (Voy. p. 13) permet de répondre affirmativement, Pour ma part, je n'ai pas été témoin de fait de ce genre, mais il m'a été donné de voir

(A) H. Hanrwmanx et Morax : « Note sur la péritonite aiguë généralisée aseptique. » Annales de gynécologie, 1894, L. Il, p. 195. (2) Srceerscamipr, cité par Tavel et Lanz, p. 140,

AOÛ

une mort, causée par l'injection malheureuse d’une substance toxique dans la cavité péritonéale. La terminaison fatale a été due sans doute à l’intoxication, mais les phénomènes cliniques ont été ceux d’une violente inflammation péritonéale. Voici ce fait que l’on peut rapprocher des péritonites provo-

uées chez les animaux par lintroduction dans la cavité péri-

tonéale de substances irritantes.

OBs. — X..…, trente-huit ans. Accouchement il y à un mois environ. Depuis, pertes abondantes et continues.

Etat actuel : anémie considérable.

Curettage, pratiqué en ville par un praticien ordinaire, sous chloroforme. L'opération a été faite avec vigueur, mais la curette n’a pas, à un instant donné, pénétré brusquement dans la cavité abdominale, comme si l'utérus s'était tout à coup laissé perforer. A la fin du curettage, l'opérateur put enfoncer son instrument jusqu'au manche, et se crut dans une cavité utérine très agrandie. Ecouvillonnage, deux fois répété, à la glycérine créosotée. Lavage intra-utérin au sublimé à 41/1000 : le liquide ne ressort pas, mais l'opérateur n'y prend pas garde. À ce moment, et bien qu'endormie, la malade pâlit brusquement et les traits s’altèrent tout à coup pour prendre le type du facies péritonéal. L’injection intra-utérine a été faite longuement et, sans rien exagérer, on peut évaluer à 600 grammes environ la quantité de liquide introduite dans l'abdomen. Irrigation vaginale terminale et pansement.

Durée de l'opération : une heure.

À son réveil (9 h. 40 matin) la malade est pâle; ses tempes sont couvertes de sueur et sa peau est froide. Elle se plaint de vives douleurs abdominales, principalement dans le petit bassin et les flancs.

À midi, douleurs abdominales excessives, nausées et quelques vomissements ; faiblesse extrême. Pouls filiforme. Ventre un peu ballonné, excessivement douloureux.

À deux heures, perte de connaissance ; extrémités froides.

Mort à trois heures, six heures et demie après l'injection intrapéritonéale de sublimé.

ETUDE BACTÉRIOLOGIQUE

L'examen bactériologique de la sérosité péritonéale recueillie immédiatement après la mort (1) m’a toujours permis de constater la présence de microbes variés dont le plus fréquent est le streptocoque. De mème l’examen de la sérosité de la plaie. Dans quatre cas j’ai pu examiner le sang du cœur dans les mêmes conditions et j'ai trouvé deux fois des microorganismes. Enfin une fois sur des coupes du foie, des microbes ont été décelés en grand nombre; dans trois autres cas, aucun microorganisme ne fut aperçu.

Quand la malade meurt rapidement, en trente-six heures, le nombre des microbes est peu considérable; si au contraire la mort survient au bout de trois ou quatre jours, on découvre, à l'examen direct, des microbes en aussi grand nombre que dans un excellent bouillon de culture richement ensemencé.

Les cultures sont toujours extrèmement abondantes et de la meilleure vitalité.

Fait assez remarquable, des sérosités qui avaient à peine permis de découvrir un ou deux microbes par lamelles, à l’examen direct, ont toujours donné des cultures très riches et très proliférantes.

Les premiers examens ont été faits par mon excellent collègue et ami Veillon, et j'ai pratiqué les autres sous la direction de mes amis Lesage et Macaigne qui m'ont aidé de leurs précieux conseils.

(1) De cinq à trente minutes après la mort,

Cas I (Voy. Obs. D). — L'examen direct et les cultures de la sérosilé péritonéale ont permis de constater la présence du vibrion seplique à l'état de pureté. — L'inoculation sous la peau d’un cobaye à déterminé la mort en vingt-quatre heures.

Cas IL (Voy. Obs. Il). — L'examen direct et les cultures sur agar el en bouillon ont permis de constater l'existence du staphylocoque à l'élat de pureté.

Cas IT (Voy. Obs. IT). — L'examen direct et les cultures ont fait constater l'existence du streptococcus pyogenes en quantité très abondante et de quelques microbes de nature indéterminée.

Gas IV (Voy. Obs. XIT). — L'examen direct et les cultures sur agar et en bouillon ont fait constater l'existence du bacterium coli à l'état de pureté.

Un centimètre cube de bouillon de culture à été inoculé sous la peau du ventre d'un cobaye; un abcès s’est formé et ne renfermait encore que du bacterium coli.

Gas V (Voy. Obs. XIV). — L'examen direct de la sérosité de la plaie et de la sérosité péritonéale permet de constater sur lamelles quelques rares microcoques et une où deux chaïinettes restant colorés au Gram. Les cultures sur gélose et en bouillon donnent des colonies extrèmement abondantes de streptocoques en quanlité et quelques-unes de staphylocoques. Des cultures anaérobies ont été faites et ont donné du streptocoque en quantité et quelques staphylocoques.

Le sang du cœur à pu être recueilli : l'examen direct reste négatif, Sur agar et en bouillon se développent des colonies de streplocoques à l'état de pureté.

Cas VI (Voy. Obs. XVI). — Dans ce cas la sérosité péritonéale n'a pu être recueillie que quatorze heures après la mort.

L'examen direct permet de constater la présence de chaïinettes de streplocoques en telle quantité qu'on croirait examiner un bouillon de culture ensemencé avec ces microorganismes. Il existe en outre des microcoques isolés et non décolorés au Gram, plus des bacilles décolorés au Gram et en faible quantité.

Sur cultures (bouillon, agar, lactose) le bacterium coli envahit tout.

Réflexions. — Le bacterium coli est sans doute dù à l’envahisse-

ment cadavérique, et l'infection a été surtout causée par le streptocoque.

Cas VIT (Voy. Obs. XVII). -— La sérosité de la plaie abdominale et la sérosité péritonéale ont été examinées directement ; quelques rares chaïinettes, petites mais très nettes, quelques microcoques en amas, non décolorés au Gram. Les cultures ont donné des colonies très riches de streptocoque, des colonies de staphylocoque blanc abondante et quelques colonies de staphylocoque doré. |

Le sang du cœur à pu être recueilli et a donné de fort belles cultures de streptocoques moins abondantes toutefois que celles de la sérosité péritonéale.

Cas VIIL (Voy. Obs. XX). — À l'examen direct, on voit que la sérosité renferme une petite quantité de microbes se présentant sous la forme de microcoques, isolés ou en amas, et de. diplocoques. -

Ensemencée en bouillon, elle donne lieu en vingt-quatre heures à une culture d'aspect louche, renfermant les mêmes éléments avec une disposition en amas plus manifeste. Reportée sur agar, la culture en bouillon donne au bout d’un jour une culture blanche abondante : l'examen de cette dernière montre qu’elle est formée de microcoques isolés, de diplocoques et d’amas bien développés de microcoques. Il est donc probable que le microbe trouvé dans la sérosité péritonéale y existait à l’état de culture pure, et que c’est un staphylocoque dont la disposition en amas s’est de plus en plus caractérisée dans les cultures.

Cas IX (Voy. Obs. XXI). — A l'examen direct de la sérosité péritonéale, on ne constate que quelques rares microcoques non décolorés au Gram. Les cultures sur agar et en bouillon sont extrêmement prolifères et donnent des staphylocoques blancs à l’état de pureté.

Cas X (Voy. Obs. XXII). — L'examen direct a permis de constater la présence de microcoques peu abondants, tendant à se réunir en amas et non décolorés au Gram. Les cultures ont montré qu'il s'agissait du staphylocoque blanc et du staphylocoque doré.

Le sang du cœur recueilli aussitôt après la mort, ne contenait aucun microbe.

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Cas XI (Voy. Obs. XXII). — L'examen de la sérosité péritonéale et les cultures sur agar et en bouillon ont montré l'existence du streptocoque à l'état de pureté.

Cas XII (Voy. Obs. XX VI). — L'examen direct permet de croire qu'il s’agit d’une culture extraordinairement riche de streptocoques, tant ces derniers sont abondants. On trouve aussi quelques bacilles se décolorant au Gram. Sur agar et sur bouillon le streptocoque pousse, mais est étouffé par le bacterium coli, qui envahit tout.

Un gramme du bouillon de culture de vingt-quatre heures, contenant quelques rares streptocoques et du coli en quantité prodigieuse, a été inoculé dans la veine d’un lapin, sans résultat.

Cas XIII (Voy. Obs. XXVIT). — L'examen direct montre des chaïnettes de streptocoques et des staphylocoques très abondants. Sur agar et en bouillon le staphylocoque blanc a tout envahi.

Du sang, pris dans la veine du pli du coude, n’a permis de déceler ni à l'examen direct, ni en cultures, la présence d'aucun microbe.

Cas XIV (Voy. Obs. XX VIII). — L'examen direct de la sérosité péritonéale, après coloration simple au violet de gentiane, ne permet de rien apercevoir. Après le Gram on décèle çà et là quelques très rares microcoques.

Les cultures ont toutes donné le même résultat (agar et bouillon). Elles sont remarquables par leur extrême abondance. L'examen montre qu’elles renferment du staphylococeus (albus) et du coli.

Une culture en bouillon, dans le vide, n’a pas permis de découvrir d’autres microorganismes.

Un centigramme du bouillon de culture datant de quatre jours a été inoculé dans le péritoine du cobaye. Pas de résultat.

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Tableau synoptique du résultat de l'examen bactériologique.

Sérosité péritonéale.