TRAITEMENT

La septicémie péritonéale suraiguë est au-dessus de nos ressources; peut-être les injections de sérum antistreptococcique ou autre en arrêteraient-elles la marche, mais le fait est encore à démontrer. C’est donc à la prévenir que le chirurgien doit surtout s'appliquer. En pratiquant l’asepsie complète, en ayant soin de veiller tout particulièrement à la désinfection de ses mains et de celles de tous ceux qui participent, de près ou de loin, à l’opération, en s’entourant d’un nombre très restreint d'aides, il réduira à son minimum le danger de l'infection. Un point très important, un peu négligé, est de prévenir à tout prix la stagnation de tout liquide dans le péritoine : le drainage est un excellent moyen de parer à cet accident. On l’appliquera toutes les fois que le suintement est à craindre.

Si les accidents surviennent, deux indications sont à remplir: 1° arrêter les phénomènes infectieux ; 2° favoriser l’élimination des poisons.

4° Arrêter lévolution de la septicémie est bien difficile, et la décision à prendre est souvent d'autant plus délicate que le diagnostic est plus hésitant. Cependant si tous les symptômes sont au complet, il n’y a pas à tergiverser: il faut rouvrir le ventre et laver le péritoine. Ce lavage devra être fait de la facon suivante : 1° à l’eau salée (7/1000) pendant 10 minutes; 2° au sublimé à 1/1000; 3° de nouveau à l’eau salée. Cette technique, indiquée par Delbet (1), permet

(1) P. Deuger. — « Recherches expérimentales par le lavage du péritoine ». Annales de gynécologie et d'obstétrique, septembre 1889, t. XXXIT, p. 165.

de faire, sans danger, des lavages péritonéaux avec des substances antiseptiques et toxiques, ainsi que le démontre nettement l’expérimentation sur l'animal.

Jullien a obtenu un remarquable cas de guérison en ayant recours à cette thérapeutique hardie et, dans le cas suivant, je crois aussi avoir arrêté également l’évolution des accidents. Assurément rien ne le prouve, mais la comparaison de cette observation avec beaucoup d’autres me permet de penser que l'intervention, qui s’est pourtant bornée à défaire les sutures et à drainer, a été utile.

O8s. — L.…., vingt-six ans. Double salpingo-ovarite parenchymateuse chronique.

23 juillet 1893. — Laparotomie. Ablation des annexes. Opéra-

tion assez rapidement faite et sans grandes difficultés. L'aide direct portait à l'index un petit panaris : au cours de l'opération une goutte de pus s’en est écoulée et est tombée dans un bassin rempli d’un liquide antiseptique: il faut ajouter d’ailleurs que ce petit accident a passé complètement inaperçu à celui qui en était cause.

25 au soir. — Vomissements aqueux et bilieux, assez fréquents dans la journée. Pouls, 80, petit et irrégulier. T., 37°,8.

26 juillet, matin. — Malade calme. Langue un peu sèche. Facies légèrement fébrile. Pas de vomissements ni de nausées. Pas de douleurs abdominales spontanées ni à la pression, si ce n'est au niveau de la plaie. Pas de selles. Pouls, 100, fort. T.,38. Resp., 21, faible. Urines chargées de sel.

Soir. — La malade va mal. Nausées continuelles et vomissements. Teinte subictérique. Urines très rares, très chargées. Pouls, 124, faible. T., 38°,6 à 4 heures, 39°,5 à 9 heures du soir. R. 27. Ablation du pansement. Le ventre n’est pas ballonné : sensibilité à la pression, dans les fosses iliaques et au niveau de l’ombilic.

Traitement : Glace sur le ventre, vésicatoire grand comme une pièce de 5 francs au creux de l'estomac, 4 pilules de scille, scammonée, digitale (dd 5 centigrammes).

27 juillet, matin. — A la suite du traitement prescrit hier soir les vomissements ont cessé ; des nausées ont cependant persisté jus-

qu'à 2 heures du matin. Accès de suffocation multiples avec deux grandes crises.

soie

À 2 heures du matin, la malade a eu un lavement glycériné qui a fait sortir des gaz en abondance. Calme ensuite.

À 8 heures, amélioration manifeste. Un seul petit vomissement après le lavement. T. 37°,5. Pouls : 1406, bon. Resp ; 20, calme.

Soir. À 4 heure crise de suffocation, le facies est redevenu mauvais. On fait sauter deux points de suture pour rouvrir le ventre: il sort quelques gouttes d'une sérosité rougeâtre et assez limpide, dans laquelle l'examen bactériologique a permis de constater la présence de staphylocoques. Une mèche de gaz salolée est introduite dans le ventre. L'après-midi il y a des hauts et des bas : beaucoup d'efforts avec quelques vomissements muqueux peu abondants.

A 3 heures 1/2, lavement : gaz et quelques matières peu abondantes.

À 6 heures : Pouls, 120. T., 39°,6. Urines toujours rares, mais claires.

À 9 heures, la malade ne se trouve pas trop mal, mais les vomissements sont incoercibles et résistent à la potion de Rivière. 10 gouttes d'élixir parégorique sont prescrites toutes les deux heures. — La respiration est calme, le pouls assez bon à 110, la température retombée à 37°,8. — Quelques crises de suffocation cet après-midi.

La malade à continué à prendre des pilules diurétiques et a reçu en injections sous-cutanées 1 gramme de caféine.

28 juillet. — Matin, T. 37°,4. Pouls, 86, Resp., 18.

Amélioration : Sous l'influence d’une piqûre de morphine, et un peu aussi de l'administration de l'élixir parégorique, la malade repose à deux reprises différentes aujourd'hui. La glace a dû être supprimée à 4 heure, la malade étant littéralement gelée. À 5 heures, elle a été réappliquée. Encore quelques vomissements dans la journée.

Soir, T. 38 degrés à 4 heures, 38°,4 à 8 heures, 37°,8 à minuit. Pouls, 110 à 4 heures, 120 à 8 heures, 100 à minuit. Resp., 24 à 4 heures, calme.

A 8 heures lavement : pas d'effet immédiat, mais suivi à 9 h. 1/2 de beaucoup de gaz et d’une selle abondante, liquide, verdâtre, ne sentant pas mauvais.

29 juillet. — Cette nuit un vomissement. A 1 heure du matin, un lavement qui donne une selle très abondante et beaucoup de

az.

S Ce matin, état général très satisfaisant. Facies bon. T. 380,6. Pouls 86. Resp., 22. Urines toujours rares.

Pansement : la mèche est imbibée de sérosité purulente.

Soir. À 1h. 1/2, après un lavement, la malade urine seule pour la première fois, et a une selle très abondante.

T. 37°,8. Pouls, 98;"Resp., 20.

La malade va bien : cependant elle a toujours quelques nausées.

Jours suivants. — À partir du 30 juillet la malade n'a plus présenté d'accidents. Le pouls n’a jamais dépassé 96, et la température est restée autour de 38 degrés.

Le 30 juillet tous les fils étaient enlevés. Derrière la mèche de gaze salolée est sortie, provenant de la cavité abdominale, du côté des annexes gauches environ une cuillerée à café de pus dans lequel j'ai constaté la présence de staphylocoques.

La guérison s’est faite complètement.

En résumé, cette malade a présenté des accidents péritonéaux infectieux graves, qui m'ont déterminé à rouvrir la cavité péritonéale. [Il est sorti de la sérosité contenant des staphylocoques : quelques jours plus tard la sérosilé s'était transformée en pus qui contenait également des staphylocoques. Il y a donc eu une infection qui s’est localisée; la malade l’a surmontée peut-être grâce au traitement. La cause de cette infection me paraîl le panaris dont était atteint l’aide direct de l'opérateur.

Il faut convenir, au reste, que l'intervention a surtout prise dans les cas où l'infection marche lentement, mais alors ce n'est plus la septicémie suraiguë. On trouve du pus dans le ventre, indice ‘d’une virulence relativement faible. Le succès obtenu par mon maître À. Marchand se rapporte à un cas de ce genre. De même celui de Lawson Tait : il s’agit d’une jeune fille de dix-sept ans à laquelle ce chirurgien avait pratiqué une néphrectomie transpéritonéale. Le quinzième jour, en présence de symptômes péritonitiques accentués, il rouvre l'abdomen, retire 16 litres de pus extrêmement fétide et guérit ainsi sa malade. Plusieurs fois, ajoute-t-il, il aurait eu des succès de ce genre.

Si on ne se décide pas à l'intervention, il est bon, en tout cas, de réfrigérer le ventre de la malade en appliquant plusieurs vessies de glace recouvrant complètement toute la surface de l'abdomen.

2° Favoriser l'élimination des toxines. Pour cela il faut donner des purgalifs et des diurétiques, les uns et les autres très

énergiques. La scille, la scammonée, la digitale sont les meilleurs, on les donne en lavements si l'estomac ne les tolère pas.

Il faut aussi administrer des lavements purgatifs, en ayant soin de les donner avec une sonde très longue, de 43 à 20 centimètres et plus. Une bonne précaution est également de solliciter les contractions du gros intestin en laissant une sonde à demeure.

Enfin, si la constipation devient opiniâtre, l’usage des lavements électriques est pleinement indiqué.

Depuis ces dernières années, on prescrit volontiers des injections de sérum, elles sont à recommander parce qu’elles favorisent la diurèse. Mais il est fort important d'en administrer d'assez grandes quantités, soit en injections sous-cutanées, soit directement dans les veines.

Reste le traitement symptomatique : Calmer les vomissements, la douleur épigastrique souvent si cruelle, les violentes douleurs abdominales, enfin la soif.

Contre les vomissements il y a bien peu de chose à faire; quand on a essayé tous les médicaments de circonstance, en en exceptant tous ceux qui constipent, on pourra avoir recours au sirop d’éther donné par quart de cuillerée à café dans un peu d’eau; ce pelit moyen réussit souvent.

Contre les douleurs épigastrique et abdominale, la glace et l'application d’un petit vésicatoire morphiné au creux de l'estomac donnent encore parfois de bons résultats.

L'opium doit-il être proscrit? Donné par la bouche ou par la voie reclale, il a Le tort de constiper. Mais doit-on défendre une demi-piqûre de morphine? Il semble que non. Bien souvent on laisse souffrir cruellement des malades, et si une piqûre doit les calmer, il est inhumain de la leur refuser. Ici comme en tout, c’est une question de degré, et 1l ne faut être absolu ni dans la proscription ni dans l’administration de la morphine.

Reste la soif. Les malades veulent boire à tout prix et ne tardent pas d’ailleurs à rendre ce qu'on leur donne. Il est encore cruel et inutile de refuser un morceau de glace à une opérée, dût-elle vomir aussitôt le peu d’eau qu'elle a ingurgitée ainsi. Ce n’est pas un vomissement de plus ou de moins qui rendra la septicémie grave, ni qui en hâtera la marche.