OBSERVATIONS
Les observations (1) n’ont trait qu’à la description de l’opération, aux particularités qu’elle a pu présenter, et à l’autopsie.
Presque toutes sont des cas de septicémie aiguë. Celles de péritonite suppurée font partie d’une série d’infections ou bien se rapportent à des malades mortes de péritonite suppurée et opérées le même jour qu’une autre malade morte de septicémie suraiguë.
A la fin, sont annexés des tableaux dans lesquels sont mentionnés tous les signes cliniques, en même temps que la cause de la mort, le résultat de l'examen bactériologique et la cause présumée de l'infection.
O8s. I. — L..., Quarante-huit ans.
Diagnostic : Kyste volumineux de l'ovaire dont la date d'apparition semble remonter à douze ans. État général excellent.
23 juillet 1890. — Laparotomie. On trouve deux kystes, l’un à gauche très volumineux, para-ovarien, remonté dans l'abdomen et ayant contracté quelques adhérences avec l'intestin, en particulier avec l’S iliaque, et un second à droite, plus petit, enclavé dans le petit bassin et que l’on ponctionne pour pouvoir l'extir per; il est adhérent à l'utérus.
L'opération à été difficile et laborieuse. Pendant qu’on ponctionnait le second kyste, la ligature appliquée sur le ligament large,
(1) Quelques-unes de ces observations proviennent des services voisins de celui auquel j'étais attaché; mes collègues et amis Perrin, Finet et Jeanin ont bien voulu favoriser mes recherches avec une amabilité dont je me plais à les remercier.
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formant le pédicule du premier kyste, a cédé en partie, et une hémorrhagie assez abondante s’est produite.
Cinq personnes ont pris part à l'opération : l'opérateur, deux aides directs, un autre pour passer les instruments (le fabricant) et un dernier pour les éponges (le pharmacien).
Mort au bout de 80 heures. De la sérosité péritonéale est recueillie après la mort pour l'examen bactériologique (Voy. p. 43).
Autopsie faite 34 heures après la mort. Le ventre est très ballonné. A l’ouverture, il s’exhale une odeur infecte. Les anses intestinales sont dilatées et vascularisées; leur surface est poisseuse. Pas de pus; il existe un peu de liquide sanguinolent et poisseux dans le péritoine. Du côté droit, le pédicule est en parfait état; du côté gauche, il est recouvert de caillots. En examinant l'S iliaque, on reconnaît qu'elle est notablement diminuée d’épaisseur en un point; le péritoine a été déchiré à ce niveau.
O8s. Il. — F..., quarante-sept ans.
Diagnostic : Salpingo-ovarite double.
26 novembre 1890. — Laparotomie. A droite, sérosalpynx volumineux : ablation de la trompe et de l'ovaire. À gauche, ablation des annexes, énucléation d’un fibrome utérin sous-péritonéal situé à la face postérieure de l’utérus et offrantles dimensions d’une pomme.
Cinq personnes ont pris part à l'opération, comme dans l’observation I.
Mort au bout de 55 heures. — Du liquide péritonéal est recueilli aussitôt après la mort. (V. Ex. bact., p. 43.)
Autopsie. — À l'ouverture du péritoine, on constate que les anses intestinales sont dilatées et vascularisées : un peu de liquide séro-sanguinolent dans le petit bassin. Pas de pus, pas de fausses membranes. |
Os. III. — N..., quarante-neuf ans.
Diagnostic : Fibrome utérin. Malade très affaiblie.
30 juillet 1890. — Laparotomie. On trouve un fibrome ayant subi la dégénérescence kystique, très volumineux, ayant contracté de nombreuses adhérences.
Au cours de l'intervention, qui a été extrêmement laborieuse, la vessie a été ouverte largement, puis suturée ensuite.
Cinq personnes ont pris part à l'opération, comme ci-dessus.
Poids du fibrome : 20 livres.
Mort au bout de 60 heures. — Sérosité recueillie aussitôt après la mort. (V. Ex. bact., p. 43.)
Autopsie pratiquée 36 heures après la mort.— Pas de péritonite
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suppurée. Lesansesintestinalessontdilatées et vascularisées surtout au niveau du petit bassin qui contient du liquide séro-sanguinolent.
Os. IV. — M..., trente et un ans.
La malade souffre du ventre depuis douze ans. Comme lésions, on ne trouve qu'un ovaire gauche polykystique. Malade bien portante, mais grasse.
A1 septembre. — Laparotomie. L'ovaire gauche est gros comme une noix, mais n'offre pas de kyste à sa surface. Il est enlevé. L'ovaire droit est normal et laissé en place. L'opération a été très facile et a duré 25 minutes. Pas de faute d’antisepsie grossièrement appréciable.
Cinq personnes ont pris part à l'opération, comme ci-dessus.
Mort au bout de 108 heures.
Autopsie. — Pas de péritonite suppurée. Les anses intestinales au niveau du petit bassin sont vascularisées et peu dilatées ; dans la cavité pelvienne existe environ une cuillerée et demie à soupe de liquide séro-sanguinolent.
Les reins sont fortement congestionnés, ecchymotiques et présentent à la coupe une teinte rouge-noire, plus accentuée sur le rein droit.
Les autres organes paraissent normaux. Le foie n'a pas été spécialement examiné.
Os. V. — T..., trente-quatre ans.
Fausse couche, il y a deux ans; infection consécutive. Depuis, douleurs de ventre. En avril, métrorrhagie très abondante qui a persisté presque continuellement et a affaibli considérablement la malade.
Diagnostic : Double ovaro-salpingite. ;
5 août 1891. — Laparotomie. À droite, la trompe est adhérente de toutes parts. Pour l'enlever, on place avec quelque difficullé deux ligatures, l’une près de la corne utérine, l’autre au delà du pavillon. La trompe, qui de la grosseur du petit doigt, contient un peu de liquide catarrho-purulent. — À gauche, la trompe est adhérente également et les vaisseaux tubo-ovariens sont extrémement dilatés; ablation avec l'ovaire correspondant.
Cinq personnes ont pris part à l'opération, comme ci-dessus. — Le chirurgien avait à la face dorsale de la main droite un furoncle recouvert de diachylon et de collodion. Le même jour, une autre malade (obs. VI) était opérée et succombait.
Mort le troisième jour.
Autopsie. — Anses intestinales légèrement dilatées et finement
vascularisées. Pas de pus, pas de fausses membranes; péritoine poisseux,; dans le cul-de-sac de Douglas, sérosité sanguinolente sale.
OBs. VI. — A..., trente-neuf ans.
Malade de constitution délicate, mais bien portante, nerveuse. À déjà subi l'opération d’Alexander et une laparotomie au cours de laquelle l'ovaire gauche a été enlevé. La malade souffre toujours beaucoup et réclame une intervention, Le début des accidents remonte à un accouchement que la malade à eu en 1881. Depuis, elle a toujours souffert du ventre.
3 août 1890. — Laparotomie. Ablation des annexes droites.
L'opération a été facile et a duré vingt minutes seulement.
Cinq personnes ont pris part à l'opération, comme ci-dessus. Le chirurgien avait à la face dorsale de la main droite un furoncle recouvert de diachylon et de collodion.
Le même jour, une autre malade (obs. V) était opérée et succombait.
Mort le septième jour.
Autopsie. — Péritonite purulente. Le ventre contient du pus crémeux et tout le péritoine est tapissé d’un exsudat blanchäâtre, très épais et adhérent, que l'on retrouvait sur les anses intestinales. De plus, dans la plèvre droite, on trouve un peu de pus.
Os. VII. — L..., quarante-cinq ans.
Depuis sept ans, gêne, pesanteur dans le ventre; depuis six mois, douleurs abdominales, parfois très vives et augmentation de volume de l'abdomen, Depuis jours, la malade souffre beaucoup. État général assez bon, bien qu'un peu déprimé; malade très grasse.
Ventre augmenté de volume, mais régulièrement. Très sensible à la pression, surtout à gauche. A la palpation, on sent une tumeur rénitente, tendue, fluctuante, douloureuse, régulière, qui remplit tout le flanc gauche, dépasse la ligne médiane à droite, remonte à trois travers de doigt au-dessus de l’ombilic, et est parfaitement immobile.
Diagnostic : Kyste du ligament large gauche.
7 novembre 1891. — Laparotomie. À l'ouverture, un peu de liquide ascitique sanguinolent. On trouve un kyste à paroi rougenoirâtre (ayant contracté quelques adhérences), non compris dans le ligament large, contenant une grande poche d'où la ponction permet de retirer 3 litres 1/2 de liquide séro-sanguinolent trouble. En cherchant à attirer le kyste à l'extérieur, on rompt le pédicule
qui est sphacélé. On recherche et on retrouve le pédicule qui est du volume du petit doigt et tordu deux fois sur lui-même. Ligature, ablation.
Suture de la paroi aux fils d'argent; drainage.
Cinq personnes ont pris part à l'opération, comme ci-dessus.
Mort au bout de 74 heures.
Autopsie. — Pas de péritonite purulente. Les anses sont vascularisées et dilatées, surtout dans le petit bassin où elles sont poisseuses. Liquide séro-sanguinolent, peu abondant, dureste, surtout dans le petit bassin.
Cœur gras ; pas de lésions des orifices. Foie un peu gras. Rate et reins normaux.
O8s. VIII. — D..., trente ans.
Ventre volumineux, occupé par une tumeur qui remplit tout le petit bassin et s'élève dans la cavité abdominale au-dessus de l’'ombilic.
Un peu d’amaigrissement, mais état général très bon. Pas d'embonpoint.
2 janvier 1892. — Laparotomie. Il s'agit de deux tumeurs végétantes des ovaires ; l’une occupe le petit bassin, et l’autre, coiffant celle-ci, s’est développée dans la cavité abdominale. Pas d’adhérences. Les pédicules sont très larges et sont liés au moyen d'une suture en chaîne. Le pédicule gauche n’est pas parfaitement lié et il se produit à son niveau un léger suintement qui, d’ailleurs, ne semble pas prêter à conséquence.
Pas de drainage.
Sept personnes, au moins, ont pris part à l'opération. Pour serrer la suture en chaîne du ligament large gauche l'opérateur s’est adjoint quatre aides.
Mort le septième jour.
Autopsie. — Les anses intestinales sont vascularisées et très
dilatées. Pas de pus, mais liquide très louche dans le petit bassin.
Os. IX. — G..., vingt-quatre ans.
La malade est atteinte de lésions doubles des annexes, dont l’apparition remonte à un accouchement, il y a trois ans. Crises de temps à autre, dont deux principales : la première, quelques semaines après l’accouchement, la seconde l'an passé, d’une durée de trois mois. Depuis un an, amaigrissement, anémie.
Depuis un mois, douleurs très vives et un peu de température (38° à 38°,5).
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Dans le cul-de-sac latéral gauche, tumeurrénitente, douloureuse à la pression qui parait de la grosseur d’un œuf de poule. Dans le droit, tumeur plus petite, douloureuse, ne déprimant pas le cul-de-sac.
9 octobre. — Laparotomie. Au niveau des annexes droites on trouve une tumeur kystique, allongée, de laquelle on retire avec l'appareil Potain environ 40 grammes de liquide citrin, clair.
Du côté des annexes gauches existent plusieurs poches. Avec l'appareil Potain on extrait de l’une 10 grammes de liquide clair, d’une seconde 30 grammes de liquide sanguinolent, et d'une plus grande 125 grammes de pus. On essaie en vain d'énucléer ces poches, et on se contente d’en pratiquer l’extirpation partielle. Lavage à l’eau bouillie. Comme il y a un peu de suintement sanguin, tamponnement avec des compresses aseptiques.
Trois personnes seulement ont pris part à l'opération : l’opérateur, un aide direct et un second pour passer les instruments et les éponges.
Mort au bout de 100 heures.
Autopsie. — À l'ouverture du ventre on trouve les anses intestinales très distendues et très vascularisées. Au niveau du petit bassin les anses sont poisseuses et un peu agglutinées entre elles. Ça et là entre deux anses, petites traînées purulentes.
O8s..X — V...,trente-cinq ans.
Cette malade arrive à l'hôpital dans un état de grande faiblesse ; elle est très amaigrie et son facies est fort pâle. Douleurs abdominales au niveau des annexes.
Pas de température.
Diagnostic : salpingo-ovarite double, probablement suppurée.
29 décembre 1892. — Laparotomie : Les annexes gauches sont enlevées avec assez de facilité. L’ovaire est scléro-kystique et contient en particulier un kyste de la grosseur d’une belle noix rempli d'un liquide brun clair; la trompe est hypertrophiée et renferme quelques grammes de pus; sur un point, à 2 cent. 1/2environ de l'insertion utérine existe une obturation complète du canal tubaire. Les annexes droites sont plus adhérentes et plus difficiles à enlever; il faut faire deux pédicules, l’un externe et l’autre interne. Les lésions sont moins accentuées qu'à gauche : l'ovaire est scléreux et la trompe, légèrement hypertrophiée, contient un peu de liquide purulent.
L'examen bactériologique du pus en a montré la stérilité.
Trois personnes ont pris part à l'opération, comme dans le cas
précédent. L'opérateur avait à la face dorsale de sa main droite un petit furoncle qu'il avait recouvert de collodion.
Mort au bout de 48 heures.
Autopsie. — Pas de péritonite généralisée. Les anses intestinales sont un peu dilatées et finement arborisées. Pas d'épanchement sanguin ni purulent dans le petit bassin.
Examen des viscères : Le cœur est petit, mais n'offre pas de lésions. Les poumons sont légèrement congestionnés à leur base.
La rate et les reins paraissent normaux.
Le foie présente par places des taches jaunâtres et, sur toute son étendue, un fin piqué dû à des dilatations vasculaires. L'examen microscopique a montré qu'il était atteint de dégénérescence graisseuse (V. page 25).
Os. XI (1). — B..., trente-deux ans.
La malade est atteinte d'une volumineuse tumeur abdominale fluctuante, rénitente, pas très régulière, mobile, un peu ovalaire et dont le grand diamètre est légèrement oblique de haut en bas et de droite à gauche. Le grand diamètre mesure 28 centimètres et le petit 21 centimètres. L'utérus est en rétroversion; le col est petit et conique.
La tumeur semble bien indépendante des annexes et comme elle a d’abord apparu entre le rebord costal gauche et l’épine iliaque supérieure, le diagnostic de kyste de la rate est regardé comme le plus probable.
À part une bronchite assez grave il y a trois ans, la malade n'a Jamais été malade.
C'est depuis cette bronchite qu'est survenue de la gêne, surtout après le repos, et que la tumeur a été constatée, Depuis six mois celle-ci a fortement augmenté de volume et la gêne s’est proportionnellement accrue.
L'état général est bon.
14 novembre 1891. — Laparotomie. Incision de 12 centimètres sur la ligne médiane, commençant à 10 centimètres au-dessus de l'ombilic sur le kyste; paroi tendue, cartilagineuse en partie, non adhérente à la paroi abdominale. Ponction avec l'appareil Potain : trois litres d'un liquide incolore. Incision plus large aux ciseaux : il sort encore environ un litre et demi à deux litres de liquide et on extrait la membrane interne du kyste. On commence alors la dissection du sac. L'épiploon est partout adhérent ; ça et là quelques vaisseaux, parfois très gros. La dissection
(4) Voy. Observ. complète in Bull. Soc. Anat., 1891, p. 641.
est des plus laborieuses : en tirant sur le kyste, on découvre la rate qui est abaissée et rapprochée de la ligne médiane et dans l'intérieur de laquelle le kyste s'est manifestement développé. Par suite des adhérences, il est impossible d'enlever complètement le kyste; on peut cependant en exciser la bonne moitié, et le reste est marsupialisé dans la plaie. Sur la tranche de section des parois du kyste, il existe manifestement, par places, du tissu splénique. Drainage de la poche et drainage intra-abdominal.
Mort au bout de 98 heures.
Autopsie. — Pas de péritonite purulente. Tout autour du kyste, les anses intestinales sont un peu vascularisées, surtout très dilatées. Très peu de liquide séro-sanguinolent dans la cavité abdominale. .
Les viscères ne présentent pas d’altérations notables.
O8s. XII. — L..., quarante ans.
Cette malade est atleinte d’un volumineux kyste de l'ovaire avec prolongement pelvien dont l'apparition remonte à plusieurs années.
Etat général très bon.
30 juillet 1892. — Laparotomie; ablation du kyste.
Mort au bout de 60 heures.
Autopsie. — A l'ouverture du ventre, tout aussitôt après la mort, on voitles anses intestinales, dilatées et vascularisées, principalement dans le petit bassin. Pas de pus (V. Ex. bact., p. 42).
Dans le petit bassin et les hypocondres existe du sang, en petite quantité.
Examen des viscères : foie congestionné (Ex. histol. : V. p. 25) Reins et poumons sains. Cœur normal. Rate normale.
O8s. XIII. — V..., trente-sept ans.
Malade cachectique, atteint de cancer de l'œsophage. Depuis quelques jours la déglutition est pour ainsi dire impossible.
28 mars 1893. — Gastropexie.
Mort le cinquième jour.
Autopsie. — Un peu de pus dans l'épaisseur de la paroi abdominale au niveau de la plaie opératoire.
L'estomac est adhérent à la paroi, et à ce niveau il n’y a pas de lésions inflammatoires; tout le péritoine sus-ombilical est d'ailleurs sain. Au-dessous de l’ombilic, quelques anses intestinales offrent un piqueté hémorrhagique très manifeste; en deux ou trois points existent des tractus fibrineux assez épais qui font adhérer une anse intestinale avec une autre. Dans les deux fosses
iliaques et dans le petit bassin on trouve quelques grammes d'un liquide séro-sanguinolent.
Examen des viscères : Foie : 1508 grammes. Cirrhose ancienne et dégénérescence complète : le foie est de couleur jaune. Ces lésions sont évidemment anté-opératoires. Rate petite, molle et friable. Poumons sains. Cœur remarquablement sain, contient un noyau cancéreux. Reins petits, sans lésions macroscopiques.
O8s. XIV. — S.., cinquante ans.
Cette malade est atteinte de fibromes utérins, dont un principal, du volume d’une tête de fœtus. Troubles fonctionnels légers : pas de métrorrhagie sérieuse, pas de phénomènes de compression. Etat général bon. -
Le 1% février 1894. — Hytérectomie abdominale. Le procédé employé est celui du pédicule intra-abdominal et sous-péritonéal.
L'opération a été longue et très compliquée, par suite de l'existence d’un fibrome situé dans l'épaisseur du col et qui a fait làcher la ligature à deux reprises différentes. Il en est résulté une hémorrhagie et des manœuvres prolongées et un peu précipitées, au cours desquelles des fautes d'antisepsie ont été commises. Néanmoins l'opération a été parfaitement bien terminée.
Mort en 36 heures.
Autopsie. — Immédiatement après la mort, examen bactériologique de la sérosité péritonéale et du sang du cœur.
Pas de pus ni de sang dans la cavité abdominale. Les anses intestinales sont à peine vascularisées et distendues. Dans le petit bassin on trouve un peu de sérosité louche. Du côté du pédicule et dans l'épaisseur du ligament large droit, à sa partie supéroexterne, on trouve une cuillerée et demie de sang coagulé.
Examen des viscères : Cœur flasque et gras. Poumons sains. Rate diffluente, de volume normal. Foie : à sa surface, piqueté hémorrhagique et, près du ligament suspenseur, plaque hémorrhagique sous-capsulaire offrant les dimensions d’une pièce de 5 francs. Petites plaques jaunâtres sur toute l'étendue du foie, peu marquées et indiquant sans doute une dégénérescence graisseuse au début. Reïns : adhérence de la capsule; volume normal.
OBs. XV. — X..., cinquante ans.
Cette malade est atteinte de troubles intestinaux et présente dans la fosse iliaque droite une tumeur dure, adhérente en partie, du volume d'un œuf, apparue il y a six mois environ et dont on fait le diagnostic de cancer iléo-cæcal. État général bon; adipose.
10 janvier 1894, — Laparotomie : résection du cæcum.
L'opération est longue et nécessite une double suture intestinale.
Mort en 43 heures.
Autopsie. — Sphacèle intestinal au niveau de la suture qui a par conséquent lâché. Epanchement d’un peu de matières fécales ; rougeur et vascularisation du péritoine voisin et des anses intestinales contiguës. Pas de péritonite généralisée.
Examen des viscères : cœur surchargé de graisse ; foie présente des plaques jaunâtres et des points très vascularisés. Les autres viscères sont normaux.
O8s. XVI. — B..., trente-trois ans.
Cette malade est porteuse d’une tumeur abdominale dont le diagnostic reste incertain. Elle paraît un peu anémiée. L'examen du sang a montré que les globules blancs sont plus nombreux que normalement.
3 février 189%. — Laparotomie. À l'ouverture de l’abdomen on constate que la tumeur n’est autre chose que la rate hypertrophiée et mobile. Splénectomie.
L'opération n’a été ni longue, ni compliquée. Mais cette intervention fait partie d’une série de cas d'infection.
Mort en 77 heures,
Autopsie. — Pas de péritonite purulente. Les anses sont dilatées et vascularisées principalement dans l’hypochondre gauche. Un peu de liquide séro-sanguinolent (V. Ex. bact., p. 42).
OBs. XVII. — T..., dix-neuf ans.
Blennorrhagie en fin octobre 1892. — Rhumatisme blennorrhagique en novembre 1892. Quelques jours après la fin de la période aiguë des accidents articulaires, apparaissent de violentes douleurs abdominales. Amélioration et rechute. Etat général bon.
Diagnostic : salpingo-ovarite double suppurée.
10 mars 1893 — Laparotomie. Incision sur la ligne blanche. Le péritoine ouvert est maintenu à l'aide de pinces à forcipressure; des éponges stérilisées sont introduites pour refouler les anses intestinales et l’épiploon.
Le chirurgien introduit sa main dans le ventre et constate que les annexes droites sont plus volumineuses et plus adhérentes que les gauches. Après rupture des adhérences, les annexes droites sont attirées au dehors, pédiculisées, liées et sectionnées. Les annexes gauches sont également libérées de leurs adhérences; au cours de ces manœuvres, un petit kyste ovarien se rompt dans le ventre, Après avoir attiré les annexes au dehors, on place une
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pince courbe sur le pédicule qui est lié par une suture en chaîne, puis sectionné.
Toilette du péritoine avec des éponges. Suture au fil d'argent; quelques crins de Florence.
Examen des pièces. — Annexes droites : trompe grosse comme le pouce, fluctuante, transformée en une vaste poche remplie de pus; ovaire, peu volumineux renferme quelques pelits kystes; adhérences entre la trompe et l’ovaire. — Annexes gauches : trompe moins volumineuse, dure et moins fluctuante : en pressant sur ses parois, on fait sortir par le pavillon du pus sanguinolent.
L'ovaire contient plusieurs kystes dont quelques-uns sont purulents.
Quatre personnes ont pris part à l'opération : l'opérateur, deux aides directs, un aide pour les éponges.
Mort le 13 mars, au bout de 66 heures.
Autopsie. — Immédiatement après la mort, le ventre a été rouvert : un liquide rougeâtre s'écoule de la plaie. On constate que les anses intestinales sont vascularisées et distendues et qu'il y a un peu de liquide rougeâtre dans la cavité péritonéale. (V. Ex. bact., p. 42).
30 heures après la mort, autopsie complète : Pas de péritonite suppurée. Les anses intestinales et l'estomac sont fortement distendus. L’intestin est très vascularisé, surtout dans le petit bassin où les anses sont légèrement adhérentes entre elles et baignées dans une sérosité brunâtre.
Examen des viscères. — Poumons à peine congestionnés. Le gauche présente quelques adhérences anciennes. Cœur normal. Reins sans lésions macroscopiques. Rate assez grosse et diffluente. Foie présentant quelques ecchymoses sous-péritonéales et des plaques jaunâtres. (V. Ex. micr., p. 25). Vessie vide. Utérus un peu adhérent. La ligature de la corne gauche est en place. A droite une ligature a probablement cédé en partie, car une faible quantité de sang (une cuillerée et demie environ), est répandue dans la région; de plus, il semble que les phénomènes inflammatoires ont été plus intenses de ce côté.
Oss. XVIII. — B..., vingt et un ans.
Début des accidents il y à un an, pendant une période menstruelle.
Douleurs abdominales vives : pas de température. Etat général, excellent.
Diagnostic : Salpingo-ovarite double.
6 août 1892. — Laparotomie. À noter un suintement considérable
de la paroi et une petite hémorrhagie au moment de l'ablation des annexes de chaque côté. Il s’est ainsi forcément écoulé une petite quantité de sang dans le péritoine.
Adhérence très légère de l'S. iliaque aux annexes gauches.
Pas de cautérisation des pédicules ni de désinfection avec des antiseptiques.
Une mêche de gaze iodoformée dans le petit bassin.
Suture des parois en un seul plan.
L'opération a été exécutée suivant Les règles de l’asepsie. Trois personnes y ont pris part : l’opérateur, un aide direct et un second pour les éponges.
Durée de l'opération, 40 minutes.
E'ramen des viscères. — Annexes gauches: ovaire scléro-kystique, trompe un peu hypertrophiée, flexueuse, oblitérée à son extrémité externe et contenant un petit abcès, gros comme une noisette, au niveau du pavillon. Annexes droites : ovaire légèremennt scléro-kystique ; trompe hypertrophiée, contenant un peu de liquide muco-purulent.
Mort au bout de 60 heures.
Autopsie. — Pas de péritonite suppurée. L'intestin est à peu près normal ; il est cependant un peu dilaté et très finement arborisé. Au niveau du champ opératoire on trouve des lésions caractérisées par l'existence d'un peu de sérosité louche et quelques fausses membranes à peine formées. Les anses avoisinant les pédicules utérins sont un peu adhérentes et congestionnées, et la parlie inférieure du grand épiploon qui vient à leur contact est légèrement enflammée. Le maximum des lésions est au niveau des pédicules qui offrent une coloration rouge et sont d'aspect sanieux.
Examen des viscères. — Cœur, paraît normal. Poumons un peu congestionnés à la base. Reins pesant chacun 258 grammes, paraissent sains. Pyramides de Malpighi congestionnées. (V. Ex. hist., p. 29.) Rate saine. Foie : pesant 1,050 grammes, gras, présente par places des ecchymoses sous-capsulaires très accentuées et, sur toute sa surface, de fines arborisations vasculaires. (V. Ex. hist., p. 24.)
Utérus : rien dans sa cavité; volume normal. Il ne reste rien de la trompe gauche qui a été liée au ras de la corne utérine. Au niveau de la trompe droite, moignon qui offre à la coupe un aspect sanio-purulent.
Ogs. XIX. — L..., vingt-trois ans.
Souffre des annexes depuis quelques mois. Douleurs très vives
améliorées par le repos, mais reparaissant dès que la malade se lève. État général excellent. Pas de température.
9 novembre 1892. — Laparotomie. Ablation des annexes adhérentes, mais non suppurées. L'ovaire gauche contient plusieurs kystes dont, l'un gros comme une mandarine, crève dans le ventre au moment de la décortication : il contenait du liquide clair. A côté de celui-ci en existe un second assez volumineux renfermant également un liquide clair, amicrobien.
Mort le cinquième jour.
Autopsie. — Péritonite non suppurée. Les anses intestinales sont dilatées et adhérentes entre elles au niveau du petit bassin. Le péritoine pariétal du petit bassin, la surface externe de l'utérus, les pédicules sont injectés et fortement congestionnés.
Examen des viscères. — Cœur : 120 grammes, un peu mou. Poumons congestionnés aux deux bases. Reins : 170 grammes, les deux; petits et sains. Rate ; 30 grammes, normale. Foie : 950 grammes. Points de dégénérescence graisseuse avec hémorrhagies sous-scapulaires, au niveau du ligament suspenseur du foie principalement; dilatation des vaisseaux. (V. Ex. micr., p. 24). :
À noter le petit volume des organes; cette femme était de taille moyenne et bien bâtie.
O8s. XX. — Ch..., vingt-huit ans. Deux accouchements en 1883 et 1884 et une fausse couche en 1889, sans suite. Fausse couche le 48 avril 1892. Infection consécutive. Depuis, douleurs de ventre. Malade affaiblie, fortement amaigrie.
7 juin 1892. — Laparotomie. Ablation à gauche d'une tumeur suppurée, manifestement développée aux dépens de l'ovaire, située au-dessous de la trompe, contre l'utérus et se prolongeant au-devant de lui. Cette tumeur a été ponctionnée avec le trocart, et le pus a été aspiré avec l’appareil Dieulafoy. On a ainsi retiré 155 centimètres cubes de pus jaune verdâtre. À ce moment on essaie d'enlever la poche et, pour ce faire, on la saisit avec une pince. La paroi se rompt et du pus tombe dans le péritoine; ce pus est rougeûtre peut-être, mélangé de sang. La poche et la trompe sont enfin extirpées.
L'opération a été longue : quatre personnes y ont pris part.
Examen des pièces. — La trompe a été enlevée sur une longueur de 7 centimètres. Elle est grosse comme le petit doigt et contient un liquide séro-muqueux. Quant à la poche abcédée elle est cloisonnée, ce qui explique ladifférence de coloration du pus aspiré par l'appareil et de celui tombé dans le ventre. Dans l'épaisseur de
la paroi se trouve un noyau calcaire, gros comme une noisette.
L'examen bactériologique du pus a été fait et n’a permis de découvrir aucun microbe.
Mort au bout de 28 heures.
Autopsie. — Un quart d'heure après la mort, la sérosité péritonéale à été recueillie profondément dans le petit bassin, en faisant sauter deux ou trois points de suture. (V. Ex. bact., p. 43.)
L'autopsie complète a été faite 24 heures après la mort.
À l'ouverture de la cavité péritonéale on trouve environ un verre d’exsudation séreuse, légèrement sanguinolente, dans le petit bassin. Les anses intestinales sont un peu dilatées, légèrement congestionnées (arborisations fines) et présentent, surtout dans le petit bassin, les lésions ordinaires de la péritonite suraiguë.
Examen des viscères. — Le gros intestin est très vascularisé et recouvre les organes du petit bassin. Il est très épaissi. A la coupe on voit Ia muqueuse uniformément rouge, d'aspect framboisé, villeuse, offrant de petites saillies rougeâtres d’une hauteur de 2 à 3 millimètres. Ces saillies entourent de petits points blanchâtres, non ulcérés, légèrement déprimés. Cet aspect se retrouve sur toute l'étendue du gros intestin qui est rempli d’un liquide diarrhéique brun-noirâtre.
L'intestin grêle offre une muqueuse peu vascularisée.
Foie : pesant 100 grammes, marbré de plaques violacées et de taches blanc-grisàtres avec vaisseaux très dilatés. Tissu très mou. À la coupe, les lobules sont nettement séparés et montrent en leur centre une veine sus-hépatique dilatée; les espaces périlobulaires sont visibles sur les coupes et repèrent les lobules.
Rate : 100 grammes. Diffluente. A la coupe, congestionnée avec semis de points blancs.
Reins : mous. Sensation fibreuse à la coupe. Substance corticale épaissie. Substance pyramidale très congestionnée, Décortication facile.
Poumons : congestionnés et emphysémateux. Au sommet gauche, adhérences très fortes faisant corps avec le poumon. Il existe, au sommet gauche, plusieurs noyaux de bronchopneumonie chronique.
Cœur mou, flasque, feuille morte.
Organes génitaux : utérus en rétroversion. Annexes droites peu malades : l'ovaire est cependant gros comme une belle noix et est scléro-kystique.
L'examen bactériologique du liquide péritonéal a été fait. (V.p. 43.)
Ons. XXI. — R..., vingt-neuf ans. La malade est porteuse d'une tumeur abdominale qui depuis quelque temps détermine d'assez vives douleurs. Etat général bon.
30 novembre 1893. — Laparotomie. Il s'agit d'un kyste dermoïde de l'ovaire ayant contracté quelques adhérences. Le kyste a été ponctionné avant d'être extrait : issue de 1,150 grammes de liquide chocolat.
L'opération a duré 40 minutes environ et a été facile.
Mort au bout de 55 heures.
Autopsie. — Le ventre a été rouvert immédiatement après la mort. De la sérosité rougeâtre péritonéale a été recueillie, et l'examen bactériologique en a été pratiqué. (V. p. 43.)
Vingt-quatre heures après, autopsie complète : les anses intestales sont un peu dilatées, vascularisées et très légèrement adhérentes entre elles au niveau du pelvis; un peu de sérosité sanguinolente dans le petit bassin. Les viscères ne présentent aucune grosse lésion.
O8s. XXII. — C..., quarante et un ans.
Cette malade est atteinte de fibromes utérins qui déterminent quelques douleurs abdominales et des pertes.
22 mars 1892. — Laparotomie. Hystérectomie abdominale à pédicule externe.
Des fautes opératoires et antisepliques ont été commises au cours de l'intervention.
Mort au bout de 50 heures.
Aulopsie. — Pas de péritonite suppurée. Les anses intestinales sont dilatées et vascularisées : dans le petit bassin et les hypochondres, un peu de sang.
Examen des viscères. — Cœur pelit, sans lésions. Poumons à peine congestionnés à la base. Reins : poids, 130 grammes pour chacun d'eux; à peine quelques légères adhérences de la capsule en certains points; un peu pâles. Rate : poids, 200 grammes: noire, ferme. Foie : poids, 1,350 grammes; ferme et congestionné. (V:Ex. hist, p.99)
L'examen bactériologique du liquide péritonéal a été fait. (V. p: 45.)
O8s. XXIII. — F..., trente-neuf ans.
La malade est porteuse d'un fibrome utérin, dont l'apparition semble remonter à quatre ans; mais qui a fortement augmenté depuis un an.
La cavité abdominale est actuellement occupée par une tumeur
médiane aussi volumineuse qu'une tête d’adulte. Signes fonctionnels : douleurs, mictions fréquentes, constipation opiniâtre, palpitations depuis dix-huit mois (pas de souffle), digestion difficile, un peu de gêne dans la respiration.
État général bon. Malade assez grasse.
29 juillet 1892. — Laparotomie. Incision depuis l’appendice xyphoïde au pubis. La tumeur fibreuse est rapidement mise à découvert. Pour la libérer au niveau des ligaments larges, quelques coups de bistouri sont nécessaires ; l'un d'eux ouvre la vessie. Extraction de la tumeur; lien de caoutchouc à sa base ; section. À droite et à gauche on a dû couper les ligaments larges. Le lien de caoutchouc est relâché et les vaisseaux pincés rapidement. Les pinces sont alors remplacées par des fils de soie. Ligature en chaîne des ligaments larges. La vessie se trouve prise dans les ligatures et, somme toute, on ne voit pas clairement ce qui en advient : une sonde introduite par le méat ne pénètre pas cependant dans le ventre. Désinfection de la cavité utérine et de la surface du moignon. Fixation du pédicule derrière la paroi abdominale au moyen d’un fil qui les traverse tous deux. Mêche de gaze iodoformée allant jusqu’au moignon.
L'opération a été faite assez rapidement : elle a duré une heure. Pas d’hémorrhagie considérable. Pas de grosses fautes d'asepsie, mais pas de soins minutieux. L'intervention terminée, le succès opératoire a semblé douteux à tous les assistants.
Mort en 40 heures.
Autopsie. — Les anses intestinales avoisinant le champ opératoire sont dilatées, vascularisées et un peu poisseuses. Sérosité sanguinolente en quantité dans le petit bassin. (V. Ex. bact., p. 44.)
Examen des viscères. — Poumons sains. Cœur un peu gras. Rate saine. Reins normaux. Foie : piqueté hémorrhagique à sa surface; quelques petites plaques jaunâtres. Pas d'examen microscopique.
Ogs. XXIV. — F..., vingt-cinq ans.
Deux accouchements, le dernier le 14 février 1891. Depuis, douleurs au niveau des annexes.
Phénomènes aigus, avec état fébrile, six semaines avant l’opération. Bon état général : un très léger amaigrissement; pas de température au momentde l'intervention. Diagnostic : salpingo-ovarite double suppurée.
16 juillet 1892. — Laparotomie. Incision médiane, de 8 centimètres, sous-ombilicale assez bas. Deux doigts de la main gauche sont introduits dans l’abdomen et vont à la recherche des annexes
gauches qui sont très adhérentes aux parois du petit bassin. Très doucement on les décortique, on les mobilise et on les attire au dehors. Le pédicule est formé par le ligament large et mesure 7 à 8 centimètres. Au niveau de la corne utérine la trompe s'est repliée sur elle-même et adhère au tissu utérin, dont il faut la détacher. Suture en chaîne à la soie. Section et cautérisation du pédicule au thermo-cautère.
A droite, les annexes sont également atteintes de grosses lésions: avec deux doigts l’on arrive facilement à les amener au dehors, après les avoir libérées de quelques adhérences, assez résistantes cependant. Ligature du pédicule à la soie, section et cautérisation au thermo-cautère.
Le petit bassin est nettoyé avec des éponges.
L'utérus étant un peu prolabé, on le fixe à la paroi au moyen de deux fils passés au niveau de chaque corne utérine.
L'opération a duré une heure. Trois personnes ont pris part à l'opération : l'opérateur, un aide direct et un second pour les éponges. L'aide direct avait à l'index une fistulette, due à un panaris.
Examen des pièces. — Les annexes gauches forment une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule, composée de deux parties, l’une inférieure, oblongue, à parois assez minces, fluctuante et qui n’est autre que l'ovaire; l’autre supérieure, recouvrant celle-ci à la facon d’un casque, dure et constituée par la trompe. A la coupe on voit que l'ovaire est converti en une série de petits abcès dont le plus grand offre les dimensions d’une petite noix et est irrégulier.
Chaque abcès renferme du pus jaune contenu dans une coque de 4 millimètre d'épaisseur, parfaitement lisse, blanche à la coupe, de texture fibreuse et énucléable.
Dans un de ces kystes on trouve non du pus, mais une matière blanche, consistante. Au niveau des adhérences de la trompe à l'ovaire existent plusieurs petits abcès. La trompe est hypertrophiée et contient un liquide muco-purulent. Les parois mesurent de 3 et 4 millimètres à 7 et 8 millimètres d'épaisseur et sont blanches et dures à la coupe. La muqueuse est légèrement rougeâtre, peu hyperhémiée, un peu boursouflée.
A droite, lésions de même ordre, mais moins accentuées. La trompe est hypertrophiée, mais ne renferme pas de muco-pus dans son intérieur. L’ovaire contient un grand abcès du volume d'une noix et trois ou quatre petits.
L'examen bactériologique du pus à été pratiqué et n'a pas permis de déceler des microbes.
Mort au bout de 77 heures.
Autopsie. — Pas de péritonite suppurée ; les anses intestinales présentent seulement quelques fines arborisations et une très légère dilatation. Pas de fausses membranes, pas de sérosité, pas de sang. Au niveau de la corne gauche de l'utérus, il y a une adhérence d'une anse intestinale à l'utérus et quelques adhérences entre les deux ou trois anses voisines, mais sans pus ni fausses membranes. Au niveau de la corne droite, pas de lésions.
Examen des viscères. — Le cœur est un peu mou, mais n'offre pas de grosses lésions. Les poumons sont congestionnés à leur base; au sommet gauche, existent d'anciennes lésions tuberculeuses guéries. Le rein droit présente une capsule légèrement adhérente en quelques points : la substance corticale est un peu décolorée. Le gauche paraît normal. La rate semble saine. Le foie pèse 1250 grammes. À sa surface existent de grandes taches ecchymotiques, larges de plusieurs centimètres, entremêlées de taches blanc-jaunâtres. À la coupe on retrouve ce même aspect et on constate une dilatation très nette des vaisseaux.
L'examen histologique du foie et des reins a été pratiqué (V:p.24.et 29.) -
O8s. XXV. — G.., vingt-sept ans.
Épilepsie menstruelle.
Utérus en antéversion, dans les culs-de-sac on sent les ovaires augmentés de volume, probablement scléro-kystiques. L’ovaire gauche paraît plus volumineux que le droit.
4 avril 1894. — Hystérectomie vaginale. L'utérus se laisse facilement abaisser. Ouverture des culs-de-sac péritonéaux, en avant et en arrière. Incision médiane de l'utérus sur la sonde cannelée: les ligaments larges sont successivement ligaturés avec des fils de soie et l'opération s'effectue sans difficulté. L’utérus est facilement enlevé. Mais l’ablation des annexes est loin d’être aussi facile, en raison des adhérences qui les immobilisent. On parvient cependant à les détacher et à les abaisser suffisamment pour pouvoir enlever complètement les ovaires, les pavillons et une petite portion des trompes.
Les pédicules sont liés : à droite par un nœud de Lawson Tait, à gauche au moyen de deux fils de soie entrecroisés.
L'opération a duré trois quarts d'heure.
Ce cas fait partie d’une petite série d'infections,
Mort au bout de 82 heures.
L'autopsie n'a pas pu être faite.
Ogs. XX VI. — V..., trente-quatre ans.
La malade se plaint de douleurs abdominales qui ont débuté il y a huit mois. L'utérus est gros et mesure 9 cent. 1/2 au cathétérisme. À la face supérieure de l'utérus, on sent une tumeur dure, résistante, du volume des deux poings et à laquelle l'utérus est intimement accolé. Le diagnostic reste hésitant entre fibrome de l'utérus et tumeur des annexes prolabée dans le cul-de-sac postérieur.
Etat général, bon : femme grasse ; état nerveux très marqué.
31 mai. — Laparotomie. L’exploration du cul-de-sac postérieur montre qu'il est occupé par une tumeur fluctuante, partiellement incluse dans le ligament large droit. Décortication partielle de la tumeur et ponction : on retire 300 grammes d’un liquide séreux ressemblant à de la bière ; la décortication est continuée, partie avec les doigts, partie aux ciseaux. Plusieurs pinces hémostatiques longuettes sont appliquées sur la tranche du ligament large qui saigne et sont remplacées par un surjet au catgut qui assure l'hémostase.
Du côté gauche, existe également une tumeur moins volumineuse cependant puisqu'elle n'excède pas la grosseur d’un œuf, mais incluse aussi dans le ligament large. Même manœuvre que du côté droit, à cela près que la tumeur n’est pas ponctionnée. Dès que la poche est sur le point de sortir de la cavité abdominale, on accumule derrière elle des compresses; au cours des manœuvres d'extraction, la poche se rompt et du liquide clair coule en partie sur les compresses. Suture de la paroi à triple étage sans drainage.
L'opération à été faite rapidement, même avec précipitation.
Cinq personnes y ont pris part.
L'examen des pièces montre qu'il s’agit, du côté droit, d'un kyste tubo-ovarique partiellement inclus dans le ligament large; l'ovaire et la trompe forment une seule poche à parois minces. À gauche, le kyste paraît uniquement formé par l'ovaire et était inclus presque en totalité dans le ligament large : il était surmonté par la trompe parenchymateuse et oblitérée.
Mort le 1% juillet à 4 h. 1/2 du soir.
Autopsie. — Cinq minutes après la mort, le ventre est ouvert. Il s'écoule un liquide sanguinolent en grande quantité : 300 grammes environ.
L'examen bactériologique en a été pratiqué. (V. p. 44.)
En laissant déposer ce liquide, on voit qu’il se forme une couche purulente au fond du verre.
L’autopsie complète a été pratiquée le lendemain : les anses
intestinales sont dilatées, vascularisées et baignent en partie dans la sérosité sanguinolente que contient le petit bassin. Pas de pus.
Entre quelques anses intestinales on trouve une compresse ratatinée el toute imbibée de sérosité sanguinolente.
Le cœur est normal mais surchargé de graisse.
Rate et reins normaux.
Foie gras.
O8s. XX VII. — B..., trente ans. Excellente santé.
7 février 1894. — Cure radicale d’éventration. L'opération a été un peu longue, mais exécutée avec d'autant plus de soins qu'on avait eu des échecs les jours précédents. — Quatre personnes y ont pris part.
Mort le cinquième jour.
Autopsie. — Elle n’a pu être que partielle. Le ventre a été rouvert aussitôt après la mort. Il existait dans la cavité péritonéale une sérosité louche de couleur rosée en quantité assez abondante. Pas de fausses membranes. Les anses intestinales étaient dilatées, vascularisées, poisseuses, collées entre elles mais sans adhérences notables. (V. Ex. bact., p. 44.)
Les viscères n’ont pu être examinés.
O8s. XXVIIL. — M..., trente-sept ans.
Depuis deux ans et demi la malade souffre pendant ses règles, et les douleurs sont parfois assez vives pour nécessiter des injections de morphine; en même temps les règles deviennent très abondantes. Pas de pertes dans l'intervalle des règles. Pas de troubles dyspeptiques, pas d’albumine. Etat général bon, mais adipose marquée.
Sous chloroforme on trouve une tumeur surmontant l'utérus et solidaire avec lui, sphérique, fluctuante, dépassant l’ombilic, paraissant dépendre des annexes gauches et développée dans le ligament large correspondant.
13 mars. — Laparotomie. Il s'agit d’un fibrome utérin. On commence par libérer les ligaments larges, en faisant deux ligatures successives et -superposées de chaque côté et en incisant après avoir placé une longue pince sur le bord de l'utérus. Cette libération permet d'aller rechercher, lier et extirper les annexes après destruction d’adhérences très fortes à gauche. Une ligature élastique est ensuite passée autour de la base de la tumeur ; on procède alors à l’occlusion du péritoine tendre de chaque côté du pédicule, au-dessous de la ligature élastique. Excision de la tumeur
et implantation de broches dans le pédicule. Cautérisation du
pédicule. Suture de la plaie.
L'examen de la tumeur a montré qu’il s'agissait d’un fibrome
kystique.
Mort le 23 mars, dans l’après-midi.
Autopsie. — Immédiatement après la mort, on fait des ense-
mencements avec l'aiguille de platine passée dans le sillon qui entoure le pédicule. Le ventre est ensuite ouvert au-dessus du pédicule de facon à obtenir la sérosité péritonéale à l’état de pureté. On a pu constater alors que les anses intestinales étaient dilatées et finement arborisées. Le sang du cœur n'a pu être recueilli; du sang d’une veine du pli de laine gauche a été pris en échange. (V. Ex. bact., p. 44.)
L'autopsie complète a été faite dans les délais ordinaires. Les anses intestinales sont distendues et légèrement vascularisées; le péritoine est également un peu injecté au niveau de la plaie; sérosité sanguinolente en petite quantité dans le petit bassin. Pas de pus, pas de fausses membranes. Maximum des lésions au niveau de la plaie abdominale.
Examen des viscères. — Foie présente un petit piqueté, blancjaunâtre rappelant l’aspect du foie infectieux; gras à la coupe : la surface de section est légèrement jaunâtre. Reins un peu congestionnés. Rate normale. Cœur et poumons sans lésions, mais le cœur est un peu surchargé de graisse.
Os. XXIX. — L. D..., quarante-trois ans.
Cette malade est atteinte de pelvipéritonite chronique avec poussées douloureuses qui l’immobilisent au lit.
22 août. — Hystérectomie vaginale. L'opération a été difficile et compliquée.
Mort en 76 heures.
Autopsie. — Une anse du petit intestin qui était adhérente aux annexes droites a été pincée latéralement (perforation de 4 centimètre). Epanchement du contenu intestinal, en assez faible quantité, dans la cavité péritonéale. Lésions ordinaires de la péritonite suraiguë.
TABLEAUX SYMPTOMATOLOGIQUES
LA Le © = (=) [ea un E = E Z FE 4 E RS) Z = cs < ES D æ D à = ESS A 72 a AVS = = 8 juil. | Laparotomie. [Kyste vo-| D: | 23 juil 1890. lumineux 2e de l'ovaire. a —
CARACTÈRE du POULS
Fréquent petit et dépressible.
Obs. III.
ME, 31 ans.
Obs. IV.
f CE 34 ans Obs. V
Le 45 ans.
Obs. VII.
DS 30 ans.
Obs. VIII.
28 nov. | Laparotomie. | Salp.-ov. | Pas.| 26 nov i 1890. Ablation. double 21 — Petit non supp. = et fréquent.
Fibromes 28 — id.
de l'utérus. — — 30 juil. | Laparotomie. | Fibromes 30 juil 49 ans. 1860. de l'utérus.| D. | 31 —
11 sept.| Laparotomie. Ovaire Pas.| 11 sept
1891. Ablation. gauche 19 — scléro- NS kystique. Î
5 août | Laparotomie. | Salp.-ov. | D. | 5 août 1891. Ablation. double adhérente.
5 août | Laparotomie. Ovaire OR 1891. Ablation. gauche — —
scléro- 6—
kystique. — —
