Les éléments de probabilité sont radiologiques
— C’est la topographie postéro-basale de la lésion qui, pleine ou hydroaérique doit d'emblée évoquer dans l'esprit la possibilité d’une séquestration.
— L'immuabilité de l'image avec le traitement fait soupçonner la cavité pré-existante à la suppuration actuelle.
— La notion d’une image antérieurement connue du malade depuis de nombreuses années avant les incidents actuels est un argument important en faveur de la malformation congénitale ; cet argument devient presque définitif lorsque dans ces conditions une image pleine d’allure kystique devient secondairement hydroaérique. La discrétion de l’expectoration correspondant à cette image radiologique est soulignée par LE Bri- GAND.
— L'association d’anomalte associée juxta-diaphragmatique pour peu fréquente qu’elle soit, est aussi un élément important en faveur d’une malformation de la région (obs. n° 1).
3. Les éléments de certitude n'existent pas encore actuellement. Ils reviennent d’ailleurs à découvrir des signes objectifs certains de l’artère anormale. Celle-ci affirmée, il devient logique de la rapprocher du tableau clinique observé et donc d’affirmer formellement la séquestration.
Parmi ces moyens de certitude l’angiographie aurait théoriquement un gros intérêt. En fait, cet examen est décevant, car au temps aortique le produit est trop dilué pour imprégner suffisamment les artères surnuméraires. Dans les quelques observations où cet examen a été pratiqué dans le service, jamais l’artère anormale ne fut objectivée. Une seule observation récente da MAIER manifeste à l’angiographie une belle artère surnuméraire : mais celle-ci correspondait à une artère de la branche inférieure gauche de l’artère pulmonaire avec hypoplasie associée à tout le lobe inférieur gauche.
Sur les angiographies faites chez nos malades, il nous a semblé après coup qu'il y avait une moindre densité des images d’arborisation de l’artère pulmonaire dans la région du séquestre et que l’opacification de cette zone se faisait plus tardivement au temps aortique. Ces faits sont beaucoup trop discrets pour être retenus.
Des aortographies directes imprégneraient certainement ces artères, mais c’est un examen encore difficile et dangereux que l’on ne peut, en l’état actuel de la technique, appliquer à des cas de séquestration présumée.
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Nous n'avons aucune expérience de l'étude gazométrique du À ar ° \ .
sang ou de l’étude des pressions dans les artères pulmonaires, dans la séquestration.
En dehors de l’imprégnation directe de l'artère anormale, existe-t-il d’autres signes permettant de l’affirmer ?
— Certaines observations (ABuL-WArFA, LE BRIGAND) font mention de souffle systolo-diastolique du type des angiomes pulmonaires et ayant disparu après l'intervention. Les larges anastomoses avec l'artère pulmonaire peuvent les expliquer. Mais ce signe est très rare, contestable et il faudrait l’observer régulièrement à la base pulmonaire atteinte pour pouvoir le retenir.
— On pourrait déduire des rapports anatomiques de l’artère avec lœsophage (au moins dans les séquestrations droites) la possibilité d’empreinte vasculaire sur le conduit digestif. Ce signe n’a jamais encore été recherché.
— Les auteurs italiens DE MARIA et TERAMO ont observé dans un cas des encoches costales dans la région séquestrée par hypertrophie des artères intercostales. Ce fait est unique à notre connaissance.
Ainsi aucun signe indirect de certitude ne peut être donné de l'existence des artères anormales et le pneumothorax explorateur ne les à jamais révélées.
L'INDICATION THÉRAPEUTIQUE dans les séquestrations est simple.
__ Lorsqu'on se trouve en présence d’une suppuration chronique des bronches, localisée et récidivante, l'indication chirurgicale est indiscutable.
— Le problème pourrait théoriquement être plus nuancé devant la découverte d’une image radiologique de base silencieuse et chez un sujet en parfaite santé. Les observations de séquestration kystique connues depuis dix ou vingt ans avant d’être opérées sont une preuve qu'il n’y aurait pas de gros
inconvénients à attendre les poussées infectieuses pour intervenir.
En réalité le problème pratique est différent. La crainte d’une néoformation maligne est un impératif presque catégorique à aller constater de visu et de tactu la lésion. Même chez l’enfant, une telle attitude non expectative est à recommander ; la manière remarquable dont il supporte les interventions thoraciques, l’absence de séquelles fonctionnelles et trophiques l’autorisent largement. De plus une intervention précoce évitera l'infection du séquestre génératrice d’adhérences dangereuses.
L'INTERVENTION est en principe une lobectomie. Cependant dans un certain nombre de cas, le plan de clivage extra-kystique a permis une intervention à minima dans quatre de nos observations qui ont été rapportées par le Docteur JAUBERT DE BEAU- JEU et dans lesquelles une simple résection segmentaire a pu être réalisée.
Mais au cours de toute intervention sur ces zones séquestrées, le souci opératoire dominant doit rester l’appréhension de lartère anormale qui freinera les tentatives trop audacieuses.
Les suiles opératoires lointaines ont toujours été simples. Un seul malade fit une fistule bronchique temporaire actuellement guérie.
Ainsi l'indication opératoire formelle se trouve amplement justifiée par la sécurité actuelle des interventions thoraciques et la quasi perfection de leurs résultats.
