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de la bronche lobaire moyenne et ne gêne pas l’insufflation du lobe moyen.
Enfouissement du moignon bronchique dans la plèvre. Drain de Monod moyen dans le 9 espace. Fermeture habituelle ».
Suites opératoires : Immédiates, remarquablement banales. Dans les suites éloignées, on note en mars 1950 (soit 9 mois après l’intervention) la constitution d’un petit abcès hilaire, qui guérit très simplement, après l’expectoration d’un fil de suture, par un traitement pénicilliné local et général et dont voici le protocole radiologique (Dr LOISON).
« Image hydro-sérique du champ pulmonaire droit proche de la région hilaire et qui, dans l'examen de profil, se projette très en arrière en majeure partie superposée à la projection du rachis.
Sur un radiogramme en décubitus gauche rayon incident horizontal, le liquide se mobilise suivant la pesanteur. Les contours de l’image aérique sont assez épaissis sans qu'il existe d’autre réaction parenchymateuse de voisinage ».
Diagnostic radiologique : image d’abcès pulmonaire.
ETUDE ANATOMIQUE
Macroscopiquement : L'examen de la pièce fraiche montre :
1° Un grand kyste saillant sur la face inférieure du lobe enlevé, du volume d’une grosse orange.
Il existe à son intérieur une petite quantité de mucus propre. Sa surface n'a pas tout à fait l’aspect classique. Elle est soulevée par une multitude de petits reliefs constitués par l’armature conjonctive du parenchyme pulmonaire. Il en résulte que, par places, le kyste à l’aspect d’un abcès chronique plus que d’un kyste congénital.
2° Un petit lobe aberrant qui prolonge le (kyste en dedans vers Île médiastin et qui est en partie atrophique.
3° La présence, dans le ligament triangulaire, d’une grosse artère anormale venant d’une intercostale ou de l'aorte thoracique.
Microscopiquement : Sur les deux fragments prélevés (paroi du kyste, lobe aberrant) il semble bien s’agir d’une dysembryoplasie dans laquelle existent du tissu fibreux, des formations glandulaires très nombreuses, à épithélium cylindrique haut, d’allure bronchique, très souvent ramifiées. tortueuses, sur de très grandes longueurs.
Par places, petites formations lymphoiïdes.
Deb... M., 45 ans.
HISTOIRE CLINIQUE
Cet homme, âgé de 45 ans, est opéré ten 1945 à la clinique Vendôme d’un abcès du poumon. Pendant 3 ans il jouit d’une santé florissante,
quand, en 1948, il refait un épisode aigu avec toux et expectoration, épisode qualifié de grippal.
Des radiographies montrent qu'il s’agit d’une récidive in situ d’une collection au niveau du lobe de Fowler.
Dès lors et malgré l’état général qui reste parfait, surviennent de temps à autre des poussées infectieuses fébriles avec toux et expectoration : des tomographies confirment l'existence d’une cavité dans le Fowler aux lieu et place de l’ancienne pneumotomie.
Dans ces conditions, il n’est qu'une décision qu’on puisse prendre : celle d’une lobectomie, d'autant plus que le malade se trouve en dehors d'une poussée, c’est-à-dire dans les conditions ies meilleures pour l'intervention.
En somme, c’est l'histoire d'un abcès à rechute du Fowler qui a été pneumotomisé et qu'on se propose d'enlever.
INTERVENTION RADICALE : 2 mars 1951 (Pr. BÉRARD).
Anesthésie générale : Nesdonal. Intubation : éther, oxygène, curare.
Thoracotomie par résection de la 6° côte. Le lobe supérieur est libre. Il n'existe d’adhérences qu'en regard du Fowler, ädhérences relativement serrées, mais qu’on peut libérer sans traumatiser le poumon. On se demande s’il sera possible de faire une zonectomie, mais, en examinant le lobe, d’une part, il semble que les lésions aient quelque peu dépassé le Fowler, d'autre part et surtout, en examinant le ligament triangulaire, on est frappé par l'existence, dans sa partie basse, de volumineuses artères anormales, du volume d’une grosse radiale, se jetant directement de l'aorte dans le lobe inférieur. C’est à ce demander si la lésion drainée en tant qu'abces n'est pas de ces kystes pulmonäires dans lesquels on rencontre assez souvent des artères anormales.
Quoi qu'il en soit, c’est une raison de plus pour faire une lobectomie et non pas une zonectomie. Cette intervention se déroulera parfaitement simple. Section de la bronche au ras de la lingula. Enfouissement du moignon. On n’agit pas ‘sur le phrénique, car le lobe est volumineux et comblera facilement l’hémithorax. Drain axillaire. Fermeture habituelle
ETUDE ANATOMIQUE
Macroscopiquement : À l'examen de la pièce fraiche, le Fowler apparait atélectasié avec de petits kystes bronchiectasiques, sans cavité résiduelle vérilable.
ar contre, au-dessous, c’est-à-dire dans le territoire de la 2° dorsale, se trouve une cavité très petite, mais à paroi lisse, ayant exactement Vaspect d’un kyste. L'on peut se demander si ce malade n’a pas guéri de son abcès du Fowler, puis infecté secondairement son kyste: ce qui a déterminé la réapparition des symptômes,
La dissection de la pièce conservée (avril 1951) révèle quelques détails anatomiques complémentaires suivants :
a) La masse séquestrée, facilement dissociable du tissu aéré environnant, grâce à un plan de clivage fibreux plus ou moins nettement individualisé, occupe tout le segment dorso-basal.
Centrée par le kyste ci-dessus mentionné, formée d’un tissu lardacé, dense, ferme, de couleur blanc jaunûâtre, elle présente, à sa surface
adhérente au segment infra-cardiaque sain, un deuxième kyste dont l'orientation générale et l'aspect extérieur nous l'ont fait prendre, de prime abord, pour la bronche de la zone séquestrée. Il ne communique ni avec l'arbre bronchique normal, ni avec la première cavité kystique, malgré les rapports de contiguité manifeste entre ces différerts éléments.
Sa paroi interne, lisse et brillante, présente de nombreux cordages isolant de multiples récessus peu profonds.
L'injection minutieuse de l’arbre bronchique normal permet d’affirmer l'exclusion lotale du segment pathologique.
b) Le pédicule anormal.
Les deux artères anormales, de gros calibre (5 mm. de diamètre) se distribuent uniquement au segment dissocié.
Non accompagnées de veine satellite, elles pénètrent le lobe par son angle postéro-interne, dans la partie la plus reculée du sinus costovertébral, nettement en arrière du pied du ligament triangulaire.
c) Le pédicule vasculaire normal.
Le gros vaisseau, quoique d’aspect artérioïde (paroi épaisse, lumière béante) répond topographiquement à la veine pulmonaire inférieure, ou plutôt à son tronc basal.
De ce tronc part une grosse veine pour le segment séquestré qui aborde la zone en se bifurquant en une branche superficielle et une branche profonde.
L’injection montre qu’en dehors de ces deux branches, aucun autre
raisseau du pédicule normal ne se distribue au segment séquestré (artère du type III ide PRYCE).
Microscopiquement : a) La paroi du kyste est tapissée d’un épithélium continue du typ4 bronchique au-dessous duquel courent de nombreux faisceaux musculaires coupés transversalement. Ces faisceaux sont particulièrement abondants au contact de la basale.
Ça et là, se dessinent quelques îlots cartilagineux petits, mais d’aspect normal.
L'ensemble repose sur un tissu fibreux très dense, au sein duquel se noient de petites formations kystiques à revêtement bronchique.
Absence totale de cellules à poussière.
On peut conclure à la nature dysembryoplasique probable de ces kystes.
b) L’artère anormale est du type élastique.
La coloration spéciale a montré de riches formations élastiques.
c) Les veines artérioïdes ne présentent pas de différences histologiques notables avec les veines normales.
d) Un ganglion ne présente pas d’anthracose,
TT
Per. Raoul, 49 ans.
HISTOIRE CLINIQUE
Malade venant du pavillon E bis (service du Dr LAGÈzE) pour lhoracotomie exploratrice.
Antécédents personnels : réformé pour pleurésie à 20 ans. Tousseur chronique. Gros fumeur. Ethylisme à 2 L.
L'histoire actuelle à débuté en octobre 1953 bar un épisode pulmonaire aigu avec température à 38°5-40°, asthénie, anorexie, point de côté à la base droite. Toux sèche sans expectoration. Amélioration, mais l’état général reste atteint, amaigrissement de 12 kg. en 3 mois. Expectoration minime muco-purulente. Hygroma infecté du coude droit en novembre 1953.
Hospitalisation à Valence en décembre 1953. Traitement P.A.S. I.V. non toléré. .
Streptomycine (poussées thermiques) non tolérée,
Bronchoscopie (Dr PERSILLON) : ni stinose, ni dilatation de l’orifice du trone L.ID.
Des tomographies montrent un #riveau liquide dans une cavité kystique du L.I.D.
Le Dr LATARJET décide une thoracotomie exploratrice.
A l'entrée (pavillon ‘O) le 27 janvier 1954 : Etat général altéré. Amaigrissement important. Température diccontinue, à grandes oscillations. Expectoration muqueuse.
INTERVENTION le 4 février 1954 (Dr LATARJET).
Thoracotomie par résection de la 8° côte, Plèvre partiellement libre. Les adhérerces sont facilement enlevées. Il s'agit bien d’un séquestre pulmonaire du segment postéro-basal, possédant ‘une artère venant en ligne directe du médiastin. dans langle vertibro-diaphragmatique. Avant les dimensions d’une artère humérale elle est disséquée et liée à 5 cm. du poumon et on constate qu'elle ne donne aucune collatérale tout au long du trajet où on la découvre, elle est à destinée rigoureusement pulmonaire.
Par ailleurs, la cavité kystique est certainement en communication avec les bronches. On libère ensuite la totalité du lobe, qui est très fortement symphysé au diaphragme. De plus, en libérant la face médiastirale, on constate que l'aorte reste à droite de l'œsophage, absolument en compagnie de la grande azygo0s.
On hésite un instant à faire une résection segmentaire, mais le pédicule s'avère difficile.
Dans ces conditions, on fait une lobectomie inférieure au eours de laquelle on repère une volumineuse artère bronchique destine au lobe supérieur, d'autre part grêlée à la sonde de Carlens, on peut ouvrir largement la bronche et évacuer par aspiration les secrétions qui se
