chapitre y

Étude des croups tubés.

Nous étudierons les 49 premiers cas de croup qui ont été tubés à l'hôpital des Enfants-Malades : ce sont des enfants dont nous avons pris nous-mème l’observation, et qui ont été inoculés par nous.

Avant d’entrer dans le détail de l’histoire des petits malades, nous dirons brièvement comment l’on doit employer le sérum dans les cas de croup.

En présence d’un enfant qui a du tirage ou même simplement de la toux rauque, on ne doit pas hésiter à lui injecter et immédiatement 20 grammes, puis 12 heures après 20 autres grammes de sérum; et enfin, si le tirage persiste et que le tubage n’ait pas encore été par-

tiqué, 10 grammes 24 heures après la première injection. Ainsi traités, nous avons vu beaucoup de croups qui paraissaient devoir être lubés au bout de quelques heures échapper à toute inlervention chirurgicale. Si au bout de 36 heures, le tirage a diminué, et la température commencé à descendre, on ne doit plus donner de sérum, Tentant guérira avec la quantité qu’il aura reçue tout à t’ait au début de son traitement. Les enfants tubés doivent recevoir 40 grammes de sérum dans les deux premiers jours de leur traitement. Nous faisons cependant une exception pour les tout jeunes enfants âgés de moins de 18 mois; nous avons traité un assez grand nombre d’enfants encore au sein, dans le service de M. Gougenheim, à Lariboisière, et nous avons pris pour règle de leur injecter en une fois autant de grammes qu’ils avaient de mois d’âge; ainsi un enfant de 12 mois recevait 12 grammes, et un enfant de 15 mois, 15 grammes.

Nous ne comprenons guère la crainte de certains médecins de voirie sérum donner dcl’albu-

minurie, d’abord parce qu’aucun fait expérimental ne vient à l’appui de cette hypothèse, ensuite parce que les enfants qui ont le moins d’albuminurie sont souvent ceux qui ont reçu le plus de sérum, comme le prouvent les observations suivantes :

Le n° 2 reçoit 20 grammes de sérum seulement et cependant présente de l’albuminurie notable pendant plusieurs jours : le n° 10 n’a que 30 grammes de sérum et ses urines contiennent des flots d’albumine pendant 10 jours. En revanche, nous voyons les n°“ 1 1 , 1 6, 23, 42, 43. qui reçoivent respectivement 80, 30, 65, 60, 70 grammes de sérum sans avoir iamais eu d’albuminurie, même passagère ; le n° 1 8 à 50 grammes de sérum et un seul jour l’on trouve des traces d’albumine dans ses urines; il en est de môme pour le n° 41 qui reçoit 105 grammes de sérum.

Telles sont les règles générales qui nous ont toujours guidé pour le traitement des croups au début; il est évident que les jours suivants le traitement variera suivant l’àgc, l’état général et le diagnostic bactériologique.

Pour plus de précision, nous adopterons les divisions déjà suivies dans nos précédents mémoirespubliés encollaboralion avec MM . Houx et Martin ; ce sont des divisions absolument rationnelles et que nous conserverons jusqu’à nouvel ordre.

Les 49 premiers enfants tubés ont donné 12 morts, soit :

24,48 O/O de mortalité.

Un a ôté emmené très malade par ses parents; chez un seul le tubage a été insuffisant et a dû être suivi d’une trachéotomie ; cet enfant a guéri : c’est là une observation unique depuis que l’on pratique le tubage à l'hôpital des Enfants-Malades.

Le tubage a donc pour premier effet de diminuer considérablement la mortalité qui était avec la trachéotomie :

De 46 0/0 dans notre premier travail ;

De 40 0/0 dans le travail de M. Moizard ;

De 37,5 0/0 dans le travail de MM. Lebreton et Magdclaine.

Notre mortalité des tubages tombe môme à 1 1.76 0/0,

si on défalque 7 enfants morts 24 heures ou moins après leur entrée à l'hôpital.

M. Bonain a tubé 5 croups diphtériques dans sa clientèle privée avec 2 morts et 3 guérisons. M. Jacques, qui avant le sérum avait 38 0/0 de guérison avec le tubage, a eu l’occasion de traiter en ville 3 cas de croup dont le diagnostic bactériologique a été fait : il a eu 2 succès et 1 mort; pour ce dernier cas, il. n’a pu se procurer du sérum en quantité suffisante.

M. d’Astros a intubé 23 croups traités par le sérum à l’hôpital de la Conception, à Marseille : ces 23 cas ont donné 10 morts, soit une mortalité globale de 43,47 0/0 et une mortalité rectifiée de 27,77 0/0. Avant l’emploi du sérum la mortalité, pour les opérés dans le môme hôpital, était de 89 0/0.

Les 23 cas traités se divisent de la façon suivante :

15 croups diphtériques purs, G décès.

3 croups diphtériques associés à des cocci,

I décès.

I croup diphtérique associé au staphylocoque, guérison.

4 croups diphtériques associés au streptocoque, 3 décès.

Le professeur Gangofner, de Prague, a traité 44 cas avec 0 décès, soit : J 3, G 0/0 de mortalité1.

Enfin le professeur Bokaï, de Budapesth, a bien voulu nous envoyer sa statistique; depuis l’emploi du sérum, la mortalité générale de son service est tombée à 14,3 0/0.

II a traité avec le sérum et le tubage

I I croups diphtériques (à V examen bactériologique) avec 1 seul décès; les enfants tubés ont gardé leur tube 65 heures en moyenne, les deux limites extrêmes ont été 13 et 1 GO heures.

On ne sera pas surpris de voir des statistiques portant sur un nombre si restreint de cas, si l'on veut bien se rappeler que le sérum n'est livré au public que depuis le Il février 189j.

Avant le sérum, sur 700 cas de tubage, Bokaï avait 66 0/0 do morts et les enfants restaient tubes 80 heures en moyenne; pour cet auteur la sérum- thérapie profite encore plus au tubage qu’à la trachéotomie. 11 insiste sur l’avantage qu’il y a à faire des vaporisations chaudes aux enfants le jour de leur entrée.

La mortalité déjà si faible pour nos 49 premiers cas doit encore diminuer à l’avenir. Tous les enfants tubés ne l ont été que très tardivement alors que la trachéotomie était formellement indiquée et nécessaire chez eux; de plus, ces enfants ont été laissés dans les salles communes an milieu de diphtériques graves et de non diphtériques. Combien de fois n’avonsnous pas eu à déplorer pour les enfants opérés le voisinage pernicieux d’une angine ou d’un croup associé au streptocoque? Il suffisait parfois de le changer de place pour orienter définitivement vers la guérison un enfant tubé dont l'état général restait mauvais malgré le traitement.

Enfin, nous ne froisserons l’amour-propre de

personne en rappelant que la plupart de ces enfants ont subi plusieurs tentatives de tubage, puisque personne à l’hôpital avant la fin du mois d octobre 1894, n’avait pratiqué cette nouvelle opération.

1° Croups diphtériques purs.

Nous en avons eu 23 cas avec 4 décès dont 3 en moins de 24 heures; lamiortalité est donc de 17,3 0/0 et la mortalité rectifiée de 5 0/0; dans notre travail précédent, la mortalité des croups diphtériques purs trachéolomisés était de 30,90/0, et la mortalité rectifiée de 24,4 0/0.

La plupart de ces cas ont été graves à leur arrivée et l’état général assez mauvais, tous, sauf deux, ont donné à l'ensemencement des colonies très nombreuses ou confluentes; six ont du bacille moyen, les autres du bacille long, chez aucun nous n’avons trouvé du bacille court à l’ctal isolé.

L’angine manque dans 2 cas; dans 6 autres, elle a peu d’importance et est constituée seulement par quelques points blancs isolés sur les

amygdales et les piliers postérieurs, le reste du temps les fausses membranes sont très étendues.

La température a continué à monter pendant I ou 2 jours après le tubage et la première injection, puis est redescendue graduellement à la normale; 9 fois elle n’a pas dépassé 38°G; 7 fois elle' atteint 39°6 un jour, et 3 fois 40° chez les enfants qui ont guéri. Les 4 morts ont eu plus de 39°G, et l’un même avait 41°.

Le pouls est à 140 en moyenne chez les entants guéris et 180 chez les enfants qui succombent.

La respiration est peu accélérée, 30 en moyenne par minute.

L’albuminurie ne manque que 2 fois; 4 fois elle ne peut être recherchée; 2 fois elle dure 1 jour; 9 fois elle est persistante en quantité notable ou grande quantité, 8 fois en quantité appréciable. Dans plusieurs cas l’albuminurie a été intermittente et se faisait en deux poussées, l'une tardive, l’autre précoce; c’est une règle assez fréquente sur laquelle nous avons le pre-

mier attiré l’attention dans notre travail en collaboration avec M. Martin et publié dans les Annales deV Institut Pasteur du mois de juillet 1894.

La dose du sérum injecté varie entre 10 et 80 grammes, la moyenne est de 40 grammes.

Le tubage a dû être pratiqué 1 T fois à l’arrivée des enfants ou quelques heures après; une fois au bout de 12 heures, 2 fois au bout de 24 heures et 0 fois dans le courant du deuxième jour.

Le séjour du tube est très variable; dans 3 cas, moins de 24 heures ; dans 3 cas 2 jours, dans 6 cas 3 jours, dans les autres 4 ou 5 jours, excepté chez notre n° 12 où il est resté G jours entiers; 5 de ces enfants ont rejeté spontanément leur tube; 4 ont dû être retubés une deuxième fois ; chez un, on a dû extraire le tube rapidement, l’asphyxie étant imminente, avec le tube est sortie une fausse membrane longue de 8 centimètres ; chez un autre une fausse membrane de 6 centi-

moires sort seule par le tube dans un accès de toux.

Comme complications, notons 4 éruptions, dont une seule a persisté 6 jours, et une coqueluche; le tube, dans ce dernier cas, a été rejeté au moment d’une quinte.

Des trois enfants morts, moins de 24 heures après leur entrée, une seule autopsie a été faite; chez le n° 19, on a trouvé de la bronchite pseudo-membraneuse très étendue.

Le n° 20, âgé de deux ans, est mort moins de 48 heures après son arrivée; trois fois on l'avait détubé et retubô; à l’autopsie on trouva 2 ou 3 petits noyaux de broncho-pneumonie, et des pseudo-membranes jusque dans les plus fines alvéoles pulmonaires.

2° Croups diphtériques associés avec le petit coccus de Brisou.

11 cas avec 4 morts, ce qui donne une mortalité de 36,36 0/0 et une mortalité rectifiée de 12,5 0/0.

Jusqu’ici l’association avec le petit coccus avait été considérée comme très bénigne, les chiffres précédents peuvent d’abord étonner, mais nous verrons dans un instant qu’on ne peut tabler pour l’avenir sur notre série exceptionnellement malheureuse.

Des 7 enfants qui guérissent, 1 a des colonies confluentes, 3 des colonies abondantes, 3 autres de très rares colonies; au microscope on trouve, sauf dans 2 cas, les bacilles diphtériques beaucoup plus abondants que les cocci.

Tous ces enfants ont de l’angine; les fausses membranes, dans 3 cas, sont réduites à de petits points blancs isolés sur les amygdales; tous ont une courbe de température identique, régulièrement ascendante pendant 2 ou 3 jours jusqu’à 39 ou 40°, puis redescendant à la normale le 4e ou le 6® jour : le pouls au début bat 15°; la respiration oscille entre 30 et 40.

Une fois l’albuminurie manque, 3 fois elle est en quantité notable et 3 fois en quantité appréciable.

La dose de sérum varie entre 40 et 80 grammes avec une moyenne de 50 grammes par malade.

5 enfants ont été tubes à leur arrivée, I dix heures après, et le 6° dans la seconde journée.

Le tube est resté 5 jours, 4 jours, deux fois 3 jours et trois fois un jour.

Nous avons noté 2 éruptions, une épistaxis. Le n» 30 a à l’entrée une varicelle et une coqueluche, il est envoyé le 14e jour dans un service de médecine ayant un noyau de broncho-pneumonie depuis deux jours ; un enfant rejette son tube seul au bout de 24 heures, un autre après t jour 1/2; le n° 28 est détubé au bout de 48 heures, il reste un jour dans cet état puis on le retube pendant 3 jours; chez 3 enfants la voix est presque revenue 4 jours après l’extraction du tube.

Des 4 enfants de cette catégorie qui sont morts, 3 succombent en moins de 24 heures : l'un à une broncho-pneumonie, l’autre 3 heures après son entrée subitement, dans une convulsion, il avait en apparence une diphtérie très

bénigne : le no 29 également atteint de diphtérie bénigne garde son tube 3 jours, puis meurt subitement le 10e jour avec des flots d’albumine dans ses urines : il était trèspûledepuis quelque temps.

11 est facile de vérifier par l’énoncé de ces causes de mort que nous sommes tombés sur une série exceptionnellement malheureuse.

Nous ne pouvons pas cependant ne pas faire remarquer les deux morts subites; c’est une leçon dont on devra profiter à l'avenir ; elles montrent combien peuvent être graves les diphtéries bénignes en apparence, comme est généralement l’association du bacille diphtérique avec le petit coccus de Brison.

3° Croups diphtériques associés au streptocoque.

C’est l’association la plus méchante ; nous avons traité 8 enfants de cette catégorie, 2sont morts, un a été emmené par ses parents le 10e jour ayant encore 40°, il a dû mourir quelque temps après de tuberculose ; nous avons donc une mortalité probable de 35, 5 0/0 et une mortalité certaine de 28.42.

Là encore apparaît l'incontestable supériorité du tubage puisque les croups de celte catégorie trachéotomisés nous avaient donné GO 0/0 de morts.

La moyenne du sérum injecté est de 65 grammes par enfant et les doses extrêmes de 40 et 105 grammes : cette variété du croup, môme avec le tubage, exige donc beaucoup plus de sérum que les autres associations.

Des cinq enfants qui guérissent, 3 donnent à l’ensemencement des colonies très nombreuses, 2 de rares colonies ; l’un a très peu de bacilles diphtériques, l’autre très peu de streptocoques. L’angine manque dans deux cas, dans les 3 autres, elle est de moyenne intensité. La température chez 3 enfants se maintient au-dessus de 38° pendant 4 jours; le n° 37 a de la fièvre pendant 10 jours et le n° 38 plus de 36° pendant 5 jours ; le pouls oscille au début entre 130 et 180; la respiration varie de 30 à 65 par minute.

Dans deux cas nous trouvons seulement des traces d’albumine dans les urines, dans les

trois autres des quantités notables ou des flots.

Un enfant est tubé le 2e jour après son entrée, un autre 12 heures après, les 3 autres en arrivant. Deux rejettent leur tube moins d’une heure après l’introduction et le tirage disparaît progressivement après, deux le gardent

3 jours 1/2, le dernier 11 jours, celui-ci a certainement un sommet tuberculeux ; il est retubé

4 fois ; entre 2 tubages, il reste 24 heures, mais après la dernière extraction du tube, il garde du tirage pendant plus de 8 jours.

Les deux enfants, qui sont certainement morts, ont respectivement huit mois et deux ans ; ils ont une température de 39° à 41°, 3, le pouls n’est pas inférieur à 150 et la respiration à 50 : pour le nu 40, elle atteint 90 par minute.

Le dernier enfant est tubé en arrivant, il garde son tube 12 heures, meurt au bout de 10 jours de broncho-pneumonie; le n° 41 est tubé au bout de 24 heures, son tube est resté en place 10 jours, bien qu’on ait essayé trois fois de le supprimer ; il est mort également de broncho-pneumonie, bien que nous n’ayons pu

faire son autopsie, opposition ayant été faite par les parents; au 9° jour, il a eu une éruption.

4° Croups diphtériques à associations exceptionnelles .

Nous devons ranger six enfants dans cette catégorie ; ils ont tous été tubés dès leur arrivée au pavillon.

Le n° 42 a un croup sans angine, du staphylocoque et quelques bacilles diphtériques ; la température est ascendante pendant 2 jours jusqu’à 39°, puis reste 6 jours au-dessus de 38°; le pouls oscille aux environs de 140; la respiration, au début à 56°, descend graduellement à la normale, il n’a pas d’albumine, reçoit 60 grammes de sérum et reste tubé 6 jours 1/2 de suite : on avait essayé de le détuber le 3ejour.

Len° 43 a du streptocoque, du staphylocoque et quelques bacilles diphtériques ; sa température se maintient 4 jours au-dessus de 38°, il avale son tube pendant l’extraction etle rend 3 jours après ; le 8° jour, il fait une éruptionavec39°,2de température.

Le n°44 a du staphylocoque, des bacilles conformes et quelques bacilles diphtériques, sa tem-

tératurc reste (i jours au-dessus de 38", il garde son tube 5 jours.

Le n° 45 a des bacilles diphtériques, des sarcines en tétraèdres et des leptotbrix en longs filaments, il a plus de 39° pendant 4 jours, de l’albumine en quantité notable, rend par son tube des crachats abondants et de fausses membranes; il est détubé le 5e jour et fait une éruption sans fièvre le 7e jour.

Le n° 4G, 8 ans, est atteint d’angine grave et de coryza, il est tubé en état de mort apparente et meurt au bout de 5 jours de bronchite pseudo-membraneuse; la température se maintient entre 39 et 40°, les urines renferment de l’albumine en très grande quantité, les tubes ensemencés ont des colonies très nombreuses de bacilles diphtériques et des leptotbrix.

Le n° 47 a des bacilles diphtériques du streptocoque et des coccus de Brisou ; il meurt moins de 24 heures après son entrée avec 39°, 8 de température.

Le dernier enfant dont nous ayons à nous occuper est une fille de trois ans, M“*, ayant un

— So

croup diphtérique avec streptocoque; à son arrivée, elle a 36°, 6, 60 respirations et 174 pulsations; elle est tubée d’urgence, mais le lendemain elle asphyxie, 3 fois on enlève le tube et on Ieremet; finalement, la respiration devenant très embarrassée, on trachéotomise l’enfant et, par la canule, sort une longue fausse membrane ; l’enfant va mal les jours suivants, puis la fièvre tombe le 10e jour et enfin la guérison est définitive le 15° jour; cette enfant a de l’albumine en quantité notable et fait une éruption sans fièvre.

Dans ce cas, la trachéotomie réussit là où le tubage a échoué; c’est un fait bien rare depuis l’emploi du sérum, puisqu’il est unique dans nos 49 observations. Nous avons tenu à l’exposer largement, ne craignant pas les objections contre le tubage, car il est facile de se convaincre qu’elles sont peu nombreuses, et que la trachéotomie ne peut soutenir la comparaison avantageusement avec lui. D'ailleurs, dans les quelques cas où la trachéotomie est indiquée, un tubage bien fait ne peut nuire en aucune façon; bien plus, nous pensons qu’il est utile,

parce qu’il permet de commencer le traitement par le sérum, et que l’enfant a d’autant plus de chances de guérir de sa trachéotomie, qu’il aura été traité plus longtemps auparavant.