SYMPTOMES — DIAGNOSTIC — OBSERVATIONS CLINIQUES

Nous avons essayé de montrer dans les pages qui précèdent que, sous l'influence d’une coprostase qui l’infecte, la muqueuse de l’'Siliaque peut s’enflammer primitivement et que, de là, le processus peut s'étendre aux autres tuniques et à toute la région. Il nous faut dire maintenant par quels symptômes l’affection se révélera au clinicien qui l’observe.

Le plus souvent la sigmoïdite débute après quelques jours ou après quelques heures de malaise, de dyspepsie, d'inappétence, d’irrégularité dans les garde-robes, quelquefois de constipation rebelle. Le malade éprouve, dans la fosse iliaque gauche une douleur d’abord vague, puis plus nettement accusée et qui ne tarde pas à s'irradier dans le reste de l'abdomen, mais sans acquérir, d'ordinaire, une grande acuité ; le ventre se ballonne et le cours des matières et des gaz se trouve momentanément suspendu. Il y a quelquefois un ou deux vomissements ou simplement quelques nausées ; l’anorexie est absolue et la langue saburrale.

La fièvre peut manquer complètement; cependant il est habituel de noter une certaine fréquence du pouls et une élévation de température de 1 ou 2 degrés. Dans la forme la plus légère, les accidents cessent d'eux-mêmes ou à laide d'un purgatif ou de quelques lavements ; les malades ont une abondante évacuation de gaz et de matières, puis tout rentre dans l’ordre ; à peine subsiste-t-il un peu de sensibilité à la pression dans la région iliaque. C’est alors la sigmoidite simple, sans retentissement réel delinflammation sur le péritoine.

Mais quelquefois — et on le verra au cours de nos observations cliniques — les choses n’en restent pas la. Après un début analogue au précédent, les douleurs deviennent très vives, la pression sur tout le ventre, mais surtout sur la fosse iliaque gauche, est très pénible; il y a des vomissements ; le ballonnement est considérable et la constipation est tellement complète que l’on peut croire à une véritable occlusion intestinale.

A la palpation, on trouve un abdomen tendu et douloureux, surtout vers la région iliaque gauche; la pression est tres pénible à ce niveau et aussi sur tout le trajet du côlon descendant.

Si le ballonnement n’est pas trop prononcé, on percçoit, au-dessus de l’arcade crurale en dedans de lépine iliaque, soit une plaque indurée large comme la paume de la main, soit le plus souvent un véritable boudin caractéristique, indiquant la réplétion de l’iliaque enflammée par des matières plus ou moins dures. Pour le diagnostic de la typhlite, M. F. Glénard ! (de Lyon), conseille un mode de

1 Glénard, Palpation de l'intestin dans les maladies dela nutrition (Revue theor. et prat. des mal, de la nutrition, 1894).

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palpation spécial qu’il appelle procédé de glissement et qui nous paraît pouvoir être appliqué aussi à la sigmoïdite. Ce procédé consisterait, dans ce dernier cas, à déprimer la paroi abdominale suivant une ligne verticale parallèle à PS iliaque et située en dehors de son siège présumé, puis à faire glisser la ligne de compression sur les plans sousjacents de dehors en dedans et dedans en dehors. Cette manœuvre permet d’accrocher les bords de l’organe malade et de reconnaître l’existence d’une tumeur qui, par le mode de palpation habituelle, resterait ignorée.

La constatation du boudin est fort importante. M. Talamon à contesté sa valeur dans la typhlite, car dit-il, le boudin peut s’observer aussi dans les cas d’appendicite. On comprend que, lorsqu'il est question de sigmoïdite, la présence du boudin garde par raison anatomique toute sa valeur seméiologique.

La percussion révèle de la matité ou dela submatité qui cependant peut faire défaut ou être même remplacée par une sonorité hydroaérique due au mélange des liquides et des gaz dans l’$ iliaque distendue.

Le malade est le plus souvent obligé de s’aliter dès le début. Il se place instinctivement dans le décubitus dorsal avec légère flexion des cuisses, attitude qui diminue la tension de l’abdomen.

Un purgatif, en évacuant l'intestin, peut faire disparaître la tumeur et tous les accidents qui en résultent. Cette terminaison heureuse est fréquente. Si la constipation persiste aucontraire, obstruction intestinale devient absolue. Le tymparisme augmente, l’état général devient mauvais et le malade pourrait évidemment mourir par le fait de son obstruction.

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Le plus souvent la suppuration s’annonce par de la fièvre, des frissons, des sueurs, alors si l’on n'intervient pas: ou bien l’évacuation de la collection purulente se fait dans PS iliaque elle-même (ce qui est un mode favorable de terminaison) ou bien le pus tend à fuser vers la paroi abdominale. Si l’on ouvre à temps le malade guérit par formation d'un anus contre nature.

Dans les cas malheureux, le foyer se vide incompletement, des fistules semblant intarissables s’établissent, et le malade ne pouvant pas faire les frais de sa suppuration s’infecte et succombe miné par la fièvre hectique.

Telle est dans son ensemble la marche habituelle de la sigmoiïdite. On voit qu'à part le boudin stercoral — souvent difficile d’ailleurs à trouver — il n’est rien qui la caractérise bien nettement. Cependant nous croyons devoir encore insister sur ce fait que le début n’en est pas très aigu. La douleur est d’abord vague, sourde et progressive ; elle n’a rien de cette douleur brusquement intense de l’appendicite qui, elle, éclate « comme un coup de pistolet » (Roux).

Malgré tout, il est bien des cas où le diagnostic nous semble devoir être difficile; il faut alors y regarder de très près. La fièvre, la réaction générale permettront le plus souvent d'éliminer, sinon dès les premières heures, du moins dés les premiers jours, le simple engorgement stercoral et cette affection spéciale que Glénard a décrite sous le nom de cordon sigmoïdal.

Dans l’adénite iliaque la tumeur est plus rapprochée du pli de l’aine; l’on trouve généralement, soit dans l’état général du’ sujet, soit dans le voisinage de la région, la raison d’être de cet engorgement ganglionnaire.

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Le diagnostic paraît plus encombré quand il s’agit d'un phlegmon iliaque. Cependant avec ce dernier la réaction générale est plus intense, la fièvre est plus vive; à la palpation, on sent aussi une plaque plus étendue, plus compacte, plus envahissante.

Enfin, chez la femme, il semble que la grosse difficulté du diagnostic doive être avec les affections des organes du petit bassin. Rien &@e plus facile à concevoir qu'une confusion entre la sigmoïdite et la salpingite gauche. Aussi faut-il toujours pratiquer le toucher vaginal et le toucher rectal et ne conclure alors qu’en connaissance de cause.

Avant d'en finir avec le diagnostic, nous dirons aussi que, lorsqu'elle survient chez des personnes âgées ou cachectiques,la sigmoïdite en impose pour un néoplasme. Un cas de M. Mayor et deux observations de MM. Gangolphe et Jaboulay sont, à cet égard, absolument typiques. C’est pour éviter cette erreur que M. L. Revilliod! recommande, lorsqu'on a constaté la présence d’une tumeur dans la fosse iliaque gauche, de rechercher sur le trajet du gros intestin s’il n’y a pas ailleurs quelques duretés semblables, tantôt distantes les unes desautres, tantôt rapprochées en chapelet.Dansce casonéloignera lidée d'une tumeur réelle, les cancers de labdomen n'étant pas ainsi disséminés ; à plus forte raison,si ces nodosités se dissipent, ce qui se voit. Ainsi s'explique, ajoute M. L. Revilliod, la curabilité de ces tumeurs qui ont disparu après avoir été constatées d’une manière indubitable.

L'erreur est d'autant plus aisée à comprendre, que le cancer de l'intestin peut ne retentir sur létat général

1 Revue médicale de la Suisse romande, 1893.

qu’à sa dernière période. Ge n’est pas sans surprise qu’on découvre une tumeur de l’abdomen ou du bassin chez un sujet dont la santé paraissait excellente.

De plus, parmi les manifestations initiales du cancer intestinal, la plus commune est la constipation qui peut durer des semaines; et cette constipation nous l’avons signalée déjà comme étant pour ainsi dire la raison pathogénique de la sigmoïdite. La méprise entre les deux affections est donc facile. Il faut toujours songer, dans ces cas de tumeur de la fosse illiaque gauche, au néoplasme de l’anse sigmoïde, qui après celui du rectum est peut-être la localisation la plus fréquente des cancers que l’on observe dans l’ensemble du tractus intestinal. On ne négligera pas la recherche des ganglions lymphatiques tuméfiés, même à la région sus-claviculaire gauche (signe de Troisier). Nous rappellerons enfin que, pour atteindre un caneer de l'Siliaque, Billroth n’hésita pas à introduire dans le rectum la main tout entière, et put ainsi arriver sur un anneau dur et étroit caractéristique.