Le malade sort
Urétrotomie externe.
Le rôle de la sonde à demeure après l'urétrotomie externe est identique à celui qu’elle a après l'urétrotomie interne.
Elle s'oppose ici aussi à la formation des mauvaises cicatrices. Elle assure le drainage, le libre écoulement de l'urine, elle protège le canal contré l'infiltration et contre l'infection. |
Voici quelques observations qui montrent comment * la température s'est maintenue normale après l'opération,
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ou bien dans lesquelles le retrait de la sonde a été marqué par une ascencion thermométrique qui a disparu
d’ailleurs par la mise en place d’une nouvelle sonde.
Observation XXXII
Oss. XXXII. — Le nommé K.…., Émile, âgé de 26 ans, charcutier, est entré dans le service de M. le Prof. Guyon, le 27 mai 1899, salle Velpeau, n° 8.
Antlécédents personnels. — Jamais de blennorragie.
I y a 3 ans, chute à califourchon sur une barre de fer. Hémorragie à la suite de cette chute, impossibilité d’uriner. Le lendemain le malade entre à l'hôpital, on essaie de le sonder, il est impossible de passer. On lui fait des ponctions sus-pubiennes tous
les jours pendant 4 ou 5 jours. On pratique une cystotomie suspubienne et on laisse une sonde à demeure pendant 3 ou 4 mois.
Dix Jours après la cystotomie, urétrotomie externe.
Sonde à demeure.
À sa sortie de l'hôpital, 6 mois après son entrée la plaie abdominale est fermée.
Le malade présentait sur le raphé du scrotum une fistule par où passait un peu d'urine à chaque miction. Il urinait facilement, mais le jet était petit, filiforme, et les mictions très longues.
Fréquence : 10 fois le jour;
3 à 4 fois la nuit.
Depuis l'état du malade est toujours resté le même, la fistule ne s’est pas fermée.
I entre dans le service de M. le Prof. Guyon le 25 mai 1899, salle de la Terrasse.
Le malade urine assez facilement, mais le départ du jet est long, se fait souvent attendre, de plus les mictions sont très longues, car le Jet est très petit, sans force. Il ne satisfait pas entièrement ses besoins d'uriner.
Les mictions ne sont pas douloureuses.
Les urines sont claires.
Examen. — Fistule périnéale. L'urine y passe le jour pendant les mictions, la nuit en dehors même des mictions.
Canal. Le canal est libre jusqu'à la région périnéale où il est impossible de faire passer un explorateur. Avec une bougie filiforme, celle-ci revient par la fistule.
27 mai. — M. Albarran réussit à passer une bougie filiforme qu'il laisse à demeure.
Le malade entre le jour même à la salle Velpeau. Les jours suivants, dilatation jusqu'au n° 20 beniqué. |
Le malade urine plus facilement.
Le jet est plus fort.
7 Juin. — Urétrotomie externe par M. Albarran.
Incision médiane du périnée, incision de l'urètre dans lequel est placée depuis la veille une bougie fiforme. Résection du tissu cicatriciel qui produisait le rétrécissement.
Sonde à demeure.
Le soir température 37°,6. Les jours suivants le malade va bien, les urines sont claires.
9 juin. — Le malade va bien. L'appétit est bon, les urines sont claires. Il n'y a pas de douleurs.
14 juin. — Examen de M. Albarran.
On enlève les crins et on décolle la plaie d'environ 2 centimètres, ce qui donne issue à un peu de pus.
Pansement humide.
La sonde est enlevée, et il est impossible de la remettre.
15 juin. — Frisson. Température So On donne un peu de chloroforme au malade et on introduit la sonde à nouveau.
Le soir température 39°,2.
16 juin. — Température 36°,8. État général satisfaisant, le malade ne souffre plus.
17 juin. — La fièvre a disparu. L’élat général est très bon.
Les jours suivants, il n’y a pas de fièvre, la plaie se ferme peu à peu.
23 juin. — La sonde est tombée dans la nuit. M. Albarran
Ja remet assez facilement à l'aide d’un mandrin.
Pas de température.
27 Juin. — Le malade va très bien, 1l n'y a plus de température.
Observation XXXIII
Le nommé Th... Joseph, âgé de 72 ans, est entré dans le service de M.le Prof. Guyon le 5 novembre 1896, salle Velpeau, TV y |
Anlécédents personnels. — Jamais de blennorragies. 3
I y a 2 mois, à la suite d'une chute dans une fosse, urétrorragie qui a duré 36 heures.
L'urétrorragie cesse pour faire place à une hématurie initiale qui dure 8 jours et va en s'atténuant,
La miction était normale.
Depuis 1 mois 1/2 les mictions sont devenues de plus en plus difficiles, avec sensation de brülure au méat,
Jamais de rétention.
Douleurs dans le bas-ventre,
; : , ; Incontinence d’abord diurne pendant la marche, puis ensuite
diurne et nocturne.
5 novembre. — Consultation à la salle de la Terrasse, Urètre. Pas de brides.
— Sur la portion périnéale, rétrécissement qu'on ne peut
franchir.
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9 novembre. — Le rétrécissement n'est pas franchi, on sent dans la portion initiale de l’urètre membraneux un noyau cicatriciel, La vessie ne fait plus de rétention.
12 novembre. — Le rétrécissement n'a pu être franchi. 18 novembre. — Urétrotomie externe par M. Pasteau. On trouve facilement le bout postérieur du canal. Suture du périnée.
Sonde à demeure.
Depuis le 18 novembre jusqu'à sa sortie, on fait des pansements.
Le malade sort le r3 décembre.
Observation XXXIV
Le nommé C..., Henri, âgé de 60 ans, est entré dans le service-de M. le Prof. Guyon le 9 août 1897, salle Velpeau, n° 26.
1899. — Blennorragie. |
1892. — Rétention d'urine, incomplète. Le malade est sondé pendant 16 jours.
Depuis cette époque les mictions sont normales.
OS ÿ
1894, août. — Vient à la salle de la Terrasse.
Mictions difficiles avec grands efforts.
Pas de rétention.
Rétrécissement filiforme dans la région périnéale.
14 mars 1895. — On met une bougie à demeure. Le malade reste à l'hôpital pendant 6 jours.
On le dilate 2 fois.
Il revient, les mictions étant devenues plus difficiles.
Mictions fréquentes. : °
— 5 à 6 fois le jour.
= 3 fois la nuit.
Urines troubles.
Rétrécissement filiforme.
Dilatation avec bougie n° 6.
22 mars. — Beniqué n° 37.
3 août. — Le malade revient pour difficulté des mictions, le jet est petit et court.
Les mictions sont douloureuses pendant toute leur durée.
Canal: 1 rétrécissement au niveau de la fosse naviculaire. -
Une bougie filiforme ne passe pas la région périnéale antérieure.
1897, 9 août. — Le malade entre à l'hôpital.
On trouve :
Un premier rétrécissement au niveau de la fosse naviculaire qui admet une bougie n° 18.
A la portion périnéale après plusieurs tentatives on arrive à passer une bougie filiforme qu'on laisse à demeure.
26 août. — Le malade est endormi, on lui fait une urétrotomie externe. On incise sur le conducteur le bout antérieur, et on ne peut trouver le bout postérieur.
27 août. — Le malade n'urine pas par la plaie, mais par le méat. On avait incisé sur une fausse route longue de 4 centimètres. 30 août. — Urétrotomie externe.
On incise plus profondément que la première fois et on trouve
le bout postérieur.
Sonde à demeure.
11 octobre. — On lui rétire la sonde à demeure. La plaie est alors très peu profonde.
19 octobre. — On touche la plaie à la teinture d'iode.
17 octobre. — Le malade sort.
Depuis l'intervention efficace, la lempérature n'a jamas dé- , , passé 37°.
Observation XXXV
Le nommé P..., Pierre, âgé de 55 ans, est entré dans le service de M. le Prof. Guyon, le 22 août 1899, salte Velpeau, n° 5.
Anlécédents personnels. — Une blennorragie il y a 30 ans l'écoulement a persisté pendant 12 ans. Cette chaude-pisse fut accompagnée de cystite violente avec hématuries durant 4 ans.
Il y a 3 ans.
Mictions fréquentes.
5 — 10 fois le Jour.
— 1 à 2 fois la nuit.
Pas douloureuses.
La miction se fait lentement. L'urine s'écoule après : fausse Incontinence.
Depuis 2 ans, accès de fièvre plusieurs fois par semaine.
Mictions de plus en plus difficiles.
Le malade entre à l'hôpital le 22 août 1899.
Examen.
Canal : quelques anneaux larges dans l'urètre pénien, Il est impossible de passer dans la portion périnéale.
Après la tentative de cathétérisme, frisson, fièvre, température Ao°.
Le lendemain la température est normale.
Les urines sont troubles, la miction se fait spontanément, le malade vide sa vessie.
Dans la suite 4 nouvelles tentatives de cathétérisme sont sui-
vies d’ascension de température.
OS
Le 4 septembre. — Urétrotomie externe. Le bout postérieur est facilement trouvé. On suture seulement le canal et non la peau.
Sonde à demeure pendant 8 jours. 3
La température tombe à 37° el s’y maintient.
Pansement à la gaze iodoformée.
Lavages de la vessie tous les jours.
La plaie périnéale se cicatrise vile, elle est comp lète le 20° jour.
Les urines sont claires.
14 septembre. — La dilatation a été commencée, elle est suivie d'un grand frisson et fièvre (39°).
Trois jours après on la recommence et on la fait suivre d'un grand lavage du canal. Le soir, petit frisson, température 38°.
Trois jours après, nouvelle séance de dilatation suivie d'un grand lavage urétro-vésical au nitrate d'argent à 1/1 000. Baisse de température. Il en est ainsi dans la suite.
Le 2 octobre. — On passe le beniqué n°59, et le malade quitte
le service complètement guéri.
Introduction des instruments rigides dans la vessie à travers l’urètre.
L'introduction dans la vessie à travers l’urètre d’instruments rigides présente quelquefois des difficultés que l'on peut diviser en plusieurs catégories suivant que l’obstacle est dans le canal ou dans le réservoir lui-même.
Dans un premier groupe se rangent les obstacles qui proviennent de l'urètre et qu'on peut aussi diviser en 2 classes : les obstacles mécaniques et ceux qui tiennent à une sensibilité exagérée du canal.
Ontrouve dans la première classe les rétrécissements,
in LUE
et la sclérose ou l’induration du canal. Il est évident que dans ces cas, les explorations métalliques ou cystoscopiques sont impossibles ou très difficiles suivant le calibre de l’urètre malade. Les instruments dont on a besoin présentent un volume assez considérable, trop considérable même pour passer. Il en est de même pour la litho- tritie. Dans les cas, où chez des malades présentant de tels urètres, 1l est nécessaire d'agir, il faut faire subir au canal une préparation préalable. Si on en excepte les cas de rétrécissements serrés ou ceux dans lesquels 1l existe une série d’anneaux juxtaposés et très épais, la sonde à demeure y suffit ordinairement. Les modifications de souplesse qu'elle fait subir aux brides scléreuses aussi bien qu'aux urètres indurés amènent très rapidement un ramollissement suffisant pour permettre la dilatation que nécessite l'introduction préalable des instruments métalliques.
Mais il n'est pas rare de rencontrer des malades qui. bien que n'ayant pas de rétrécissements, opposent des difficultés réelles au cathétérisme. Ce sont ceux dont la portion membraneuse se contracte et ne se laisse que difficilement traverser par l’instrument. Chez eux, il peut y avoir non seulement obstacle, mais encore des phénomènes douloureux. Les +explorations métalliques de la- vessie obligent à faire mouvoir sans cesse dans l'urètre les explorateurs qu'on y à introduits, et on comprend que chez de tels malades, les instruments rigides soient fort mal supportés, ce qui devient une cause d'examen difficile pour le chirurgien et de douleurs pour le malade. La sonde à demeure peut-elle dans ce cas être de quel-
que secours ? Si l’on examine avant de répondre quel est
Es MIS ARE
son rôle, on trouve que la résistance de l’urètre membraneux, une fois vaincue, elle maintient dans une certaine tension les parois urêtrales. Ces parois s’habituent à être ainsi en contact avec un corps étranger, et la substitution de l'instrument métallique à la sonde ne provoque plus laréaction. On peut maintenant manœuvrer facilement dans un canal qui ne réagit plus et les douleurs sont disparues. Chez ces sujets nerveux on se irouve donc bien si elle peut être supportée de placer, avant l'exploration, une sonde à demeure pendant un certain temps, quarante-huit heures par exemple. 3
Les difficultés dont le siège est dans la vessie tiennent à une trop grande excilabilité du muscle qui se contracte sur les instruments et lesimmobilise. Il est certaines explorations comme le cathétérisme des uretères par exemple, ou l'examen cytoscopique, qui demandent la présence dans la cavité vésicale, d’une certaine quantité de liquide. Or, on sait que la sensibilité la plus grande de la vessie est la sensibilité à la distension. Cette qualité physiologique devient excessive à l’état pathologique. Il est rationnel de penser émousser celte contrachilhité exagérée en mettant quelque temps au repos les parois du réservoir urinaire. Les anesthésiques, tant généraux que locaux, n'ont guère d'action sur le pouvoir contractile du muscle vésical, pas plus à l’état normal que dans les maladies, etil n'est pas possible de compter complètement sur eux pour maîtriser l’insoumission de la vessie. Mais, si le muscle s'est reposé pendant plusieurs jours, par la mise en place de la sonde à demeure, il est devenu de ce fait
beaucoup moins excitable, et l'on peut compter qu'il
— I18 — conservera une quantité de liquide suffisante pour permettre l'examen cystoscopique. On peut conclure même, que, mieux que le chloroformeou la cocaïne, l'emploi de la sonde à demeure rend la vessie insensible où moins sensible, soit pour le catéthérisme des uretères, soit pour l’endoscopie vésicale.
Action dans les opérations sur la vessie.
Lithotritie. — Les actions si diverses de la sonde à demeure sur les voies urinaires inférieures que J'ai étudiées dans le chapitre précédent permettent de trouver facilement son emploi dans la Hthotritie.
Mise en place quélques jours avant l'opération elle donne au chirurgien un canal souple et insensible aux manœuvres du hithotriteur. Cette action sur l’urètre pourrait être déjà une indication de la sonde à demeure préalablement à l'intervention, mais 1l y a lieu d'examiner aussi comment elle agit sur la vessie et comment elle la prépare. Deux cas peuvent se présenter :
r° Il existe de l'infection.
2° [n'ya pas de phénomènes infectieux.
1° La vessie est infectée.
Le drainage urétro-vésical fait ici, comme dans toute l'infection urinaire, tomber la fièvre et disparaître Les phénomènes généraux, en même temps qu'il améliore l’état local en ayant une action directe sur la vessie infectée. On aura donc à manœuvrer dans une vessie moins malade. chez un sujet mieux disposé et capable de mieux résister
LaNcLors, à 8
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au traumatisme opératoire. Ceci étant, on peut faire ren- trer pour la commodité de l'étude, les malades infectés dans le 2° groupe, celui où il n'existe pas d'infection.
9 [n’y a pas d'infection. — Une des difficultés de la lithotritie, c’est l’indocilité de la vessie. Les contractions vésicales qui se produisent pendant l'intervention doivent être séparées les unes des autres par un espace de temps aussi long que possible pour permettre à l'opérateur de manœuvrer les instruments pendant ce temps de repos. J'ai montré dans le précédent chapitre combien l’anesthésie générale a peu d'action sur le muscle vésical, même si elle est poussée très loin, à la 3° période. La sonde à demeure mise en place avant l'intervention assure à la vessie un repos absolu, et diminue de ce fait son irritabilité : la vessie reposée ne se contracte plus ou se contracte moins. Et alors on comprend que cette insensibilité relative de la vessie, permette d'employer le chloroforme à une dose très fable, à la première période seulement, puisqu'il ne s’agit plus maintenant de maîtriser la vessie,ce à quoi on ne pourrait pas arriver d'ailleurs, mais d'empêcher seulement la réaction douloureuse.
Ceci est d’un très grand intérêt. L'’anesthésie chloroformique chirurgicale, c’est-à-dire poussée jusqu'à la résolution complète, n’est pas sans danger, surtout chez les malades que l’on opère de la pierre, qui sont généralement des gens âgés et souvent infectés.
De ce qui précède on peut conclure que l'emploi de la sonde à demeure préalablement à la hthotritie, en diminuant l’excitabilité du muscle, en rendant la vessie plus
docile, permet d'employer le chloroforme à la première
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période seulement: que cette anesthésie rend minima les causes d'accidents de l’intoxication chloroformique.
Ce n'est pas tout. Puisque les accidents dus à l’anesthésie sont écartés en partie, puisque la vessie ne se révolte plus autant au contact de l'instrument, il entre en ligne de compte un nouveau facteur qui à lui aussi son importance, et ce nouveau facteur c’est la durée de l'opération. On peut faire dans ces conditions une séance
prolongée de lithotritie et broyer facilement la pierre dès
Ja première intervention. On peut impunément en effet
maintenir longtemps le chloroforme à cette période et les contraclions vésicales sont assez espacées pour laisser au
