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branches de l'angle sous l'influence d’adhérences rétractiles.

3 Coudures normales comprimées par des adhérences sans fermeture de l’angle. |

k Coudures non fixées, exagération d’un angle normal, par changement de direction des segments intestinaux adjacents, sans adhérences. C’est cette dernière catégorie qui est consécutive aux ptoses. La ptose du grêle détermine deux coudures :

a) Coudure à la fin de l’iléon, en amont de la portion fixée qui se trouve aux environs du point où l'artère mésentérique atteint le bord de l'intestin ; cette coudure est en V à sommet inférieur.

b) Coudure haute surajoutée (duodeno-pylorique) consécutive à la ptose duodénale ; « la pesée de l’estomac détermine un épaississement du ligament gastro-hépatique auquel il est suspendu, notamment au niveau de son bord droit > (Pauchet). |

La coudure haute du grêle est presque toujours associée à la coudure basse.

La ptose du transverse détermine la coudure des angles droit et gauche, et telle que les côlons droit et gauche, prennent des formes variables en arc, en U, en V, des formes rectilignes, sinueuses, et en anse,

La ptose du côlon distal produit des coudures à l’union du côlon transverse avec le côlon descendant et de celui-ci avec le rectum.

Ces coudures ont un rôle considérable dans les troubles observés. Le problème n’est pas seulement mécanique. D’autres éléments se joignent au caräctère mécanique de la coudure. Le ralentissement des

matières, si léger qu’il soit, exalte la virulence des

agents pathogènes qui à la faveur de la stase sanguine ou, lympathique dans une muqueuse hyperhémiée, vont trouver un milieu préparé à leur action ; l'inflammation chronique permanente ou à répétition ainsi créée va atteindre la séreuse, amener des altérations dans les ligaments qui s’indurent, se rétractent ; la paroi intestinale perd sa liberté de mouvement. » (Lefebvre). ;

Les coudures déterminent les adhérences et les brides. : 4

Pour expliquer la formation des adhérences et des brides, beaucoup d’auteurs, Levray, Quenu, Delbet, Lenormant et Oberlin font jouer un rôle prépondérant à l’inflammation

C’est dans cette idée que Lardennoïs écrivait que les adhérences sont « le reliquat de poussées inflammatoires franches ; … la genèse réelle de ces brides, de ces adhérences, de cette péricolite, c’est la colite capable de retentir à la longue sur la séreuse viscérale, sur les mésos et sur la séreuse pariétale, Aueun doute n'est plus possible sur la réalité de la Iymphangite chronique sous-séreuse des côlons et des mésos dans les colites chroniques avec tétention. » "

Glénard, Lane, Chappe, Jordan admettent l’existence d’adhérences non inflammatoires, mécaniques, acquises par ptose intestinale.

Lefebvre classe ainsi les théories qui cherchent à expliquer l’origine des adhérences :

a) Théorie inflammatoire pure.

b) Théorie des brides acquises.

c) Théorie congénitale.

O0 es

d) Théorie dualiste inflammatoire et congénitale.

e) Théorie mixte : inflammation rendue plus facilement extensible par la présence de formations congénitales anormales: £

C'est cette théorie que Lefebvre admet comme la plus fréquente. Parmi les formations congénitales anormales sur lesquelles l’inflammation agit secon-

dairement et qu’elle transforme en brides et ligaments cet auteur indique :

Le repli génito-mésentérique de Reid ;

Le repli avasculaire de Trèves formant une poche où sont enfermés le cæcum et l’appendice ;

La membrane de Jackson, une des plus intéressantes dont l’épaississement finit par constituer la péricôlite membraneuse (Leveuf) ; Ÿ

Pl pariéto-colique de Jonnesco.

Outre les épaississements et les brides, toutes es adhérences peuvent se produire :

Adhérences du grêle dans sa région supérieure pyloro-duodénale, et inférieure ou iléale.

Adhérence du côlon proximal, isolées du cæcum, de l’appendice ou du côlon ascendant, ou associées, du cæcum ou du côlon ascendant avec le transverse, le côlon descendant et le sigmoïde ;

Adhérences -du côlon distal, avec intégrité ou lésions de l’angle splénique ;

Adhérences du côlon iléo-pelvien avec péri-sigmoïde ou méso-sigmoiïde rétractile ;

Adhérences périrectales ;

Adhérences de type diffus qui portent sur l’intestin entier, grèle et gros, tous les segments du côlon,

ou du grèle pouvant être intéressés ou seulement certains d’entre eux.

Ptoses, coudures, adhérences, agissent les unes sur les autres pour s’aggraver réciproquement par un véritable « échange de mauvais procédés ».

Les adhérences, qu'elles soient d’origine mécanique ou d’origine inflammatoire, fixent les organes en position pathologique, et portentatteinte à la fonction de l'intestin. Sans avoir besoin d'obstruer la lumière du conduit elles déterminent la stase par l’irritation que produit la permanente traction sur la bride ; à la loupe se produit une véritable parésie intestinale avec gargouillement et constipation (Tavel). De plus les bandes de soutien, les adhérences peuvent produire une véritable torsion des segments intestinaux, surtout de l’iléon autour de leur axe.

Leur action est renforcée encore par l’existence des diverticules intestinaux, surtout de l’appendice qui joue, par rapport au cæcum, le rôle de ligament interne. « L’appendice s'attache à la face inférieure du mésentère par des brides qui par leur rétraction le coudent surtout dans la station verticale. L'appendice passe alors derrière la fin de l’iléon et se fixe par son extrémité libre au-dessus du détroit supé- | rieur. { forme une corde tendue sur laquelle l'iléon peut se couder comme une corde de violon sur le chevalet. C’est là une nouvelle cause de coudure iléale ; ces deux causes obstructives, bande adhésive et appendice fixé, peuvent coïncider. En amont de cette coudure terminale, l’iléon sur une longueur de 10 à 15 centimètres se dilate et tombe. « La pesanteur des viscères produit la ptose. La ptose produit des cou-

Le em dures et provoque des ligaments de défense qui accentuent les coudures. Les coudures amènent la stase chronique. La stase hyperirophie certains segments intestinaux et en atrophient d’autres >» (Pauchet). 5

; En effet il existe toujours des dilatations; des ectasies au-dessus de tout obstacle au cours du contenu intestinal. Au cours de la stase intestinale chronique on trouve des dilatations du duodenum de la fin de l'iléon, du cæcum et d’une grande partie du côlon ascendant, au devant des coudures et des adhérences siégeant à ces niveaux.

Hertz puis Jacobi ont attiré l’attention sur l’allongement du côlon, en particulier du colon pelvien (dolicho colie). Bensaude et Sorrel l’ajoutent à l’ectasie. Lardennois et Aubourg lui attribuent une importance de premier plan.

Le cæcum ptosé et dilaté acquiert en outre une mobilité anormale. P. Delbet décrit sous le nom de Cæcum mobile cette modification de cêtte partie du gros intestin, comme s’il s'agissait d’une maladie définie avec ses caractères propres (Paul Detbet, Quénu, Gouget, Lardennois, P. Duval et Roux, etc.). En réalité il s’agit d’un syndrome dont nous connaissons tous les éléments et qui rentre dans lé grand cadre pathogénique de la stase intestinale chronique (Lefebvre).

L’atrophie de certains segments intestinaux abouit au rétrécissement du calibre du conduit, à la sténose, certaines sont congénitales, d’autres sont acquises.

Les sténoses congénitales cylindriques du gros

intestin étudiées par Mathieu, par Hartmann et Ockinzye sous le nom de microcôlon sont liées en général à l’atrophie du côlon pelvien, Leur siège de prédilection est le rectum.

Sur l'intestin grêle les sténoses congénitales sont rares et retentissent très vite sur la vie du sujet qui en est porteur.

7 Quant aux sténoses acquises elles peuvent se produire de deux façons, ou bien par des phénomènes mécaniques qui amènent la diminution de calibres, où bien par des cicatrices des lésions de la paroi intestinale succédant à des traumatismes ou à des ulcérations. En fait la disposition congénitale ne serait qu’une cause occasionnelle (Lefebvre).

Il est facile de comprendre comment ces sténoses, qu’elles soient congénitales ou acquises gènent la circulation du contenu intestinal.

Il est des modifications plus rares de l'intestin l’intussusception chronique signalée par Hertz comme cause de constipation, et qui précède pendant une période quelquefois fort longue linvagination, Les modifications de la valvule iléo-cæcale, insuffisance ou rétrécissement, la première permettant le reflux du contenu cæcal dans l’iléon, le second empêchant l'écoulement du contenu iléal dans le cæcum, Nous avons vu d’ailleurs au chapitre précédent que la valvule iléo-cæcale véritable sphincter, a un rôle physiologique particulier. L’insuffisance de ce sphincter est le trouble fonctionnel le plus fréquemment constaté. On la rencontre avec un grand nombre des autres altérations qui conditionnent la stase intesti-

nale.