TRAITEMENT MÉDICAL

Il n’est plus besoin de justifier le traitement médical de la sténose congénitale du pylore, depuis que nous possédons les preuves de son efficacité, basée sur les constatations anatomiques de Batten, d’ibrahim et de Bloch.

Nous avons vu comment cette guérison pouvait s’effectuer. La lésion anatomique ne suffit pas à nos yeux pour entraîner une imperméabilité pylorique incompatible avec l’existence : ce sont les facteurs surajoutés, gonflement inflammatoire de la muqueuse, spasme de la musculature hypertrophiée, qui aggravent et complètent la sténose. Or, le traitement interne a prise sur ces facteurs d’aggravation par différents moyens qui permettent de faire face aux indications tirées de la physiologie pathologique de l’affection.

On peut ramener ces indications à trois principales : mettre l’estomac au repos., par un régime convenable, tout en alimentant l’enfant dans la mesure du possible ; combattre les phénomènes morbides dus au spasme et à l’irritation gastrique; soutenir les /brces du petit être, pendant la longue lutte qu’il a à traverser.

La première indication sera remplie par la réduction de la ration alimentaire et sa répartition en repas fréquents, mais de petit volume.

L’aliment sera choisi parmi les substances nutritives les plus digestibles, celles qui demandent un minimum d’intervention de la part de l’estomac. Gomme moyen adjuvant de lutter contre l’insuffisance alimentaire, on aura recours à l’alimentation artificielle parla voie rectale.

A la seconde indication répondent en première ligne la médication antispasmodique, puis la médication alcaline, le lavage méthodique de l’estomac,-et à un rang plus modeste l’hydro et la thermo-thérapie sous forme de bains et d’applications locales.

Enfin, pour remonter l’état général et lutter contre l’asthénie cardiovasculaire, on aura recours au sérum artificiel introduit par la voie souscutanée ou rectale, et accessoirement aux toni-cardiaques, en injection hypodermique.

Gomme on le voit, nous donnons la première place, dans le traitement que nous proposons, à la diététique. Sans un régime méthodique et rigoureux, la cure de la pylorosténose nous paraît très hasardeuse. Nous ne souscrivons nullement à l’opinion de Heubner, qui n’admet pas la nécessité d’une diététique sévère, laisse les enfants téter à volonté sans s’occuper des vomissements, estimant que la petite quantité de lait qui franchit le pylore suffit à assurer la nutrition du malade. Gette théorie

40 P. FllKOET F/r L. GUtlJ-KMOT.

du laisser-faire peut se comprendre lorsque l’intolérance gastrique est médiocre, mais quand les vomissements sont incessants, paroxystiques, ce qui est fréquent, adopter pareille ligne de conduite c’est s’exposer à un échec certain.

Pour réaliser le régime alimentaire que nous conseillons, voici comme il convient de procéder, en pratique :

Si l’enfant est en pleine crise de vomissements, on commence par une courte diète à l’eau bouillie glacée, donnée par cuillerées à café. Dès que l’accalmie se sera produite, on réalimentera l’enfant en débutant par une ration de 150 à 250 grammes seulement, pour les premières journées. La quantité d’aliment que nous indiquons est extrêmement réduite et représente un chiffre de calories notoirement insuffisant. Mais il ne s’agit que d’un point de départ, et dès que la tolérance gastrique sera établie, on augmentera la ration peu à peu. Ce qui importe en somme, ce n’est pas ce qu’on introduit dans l’estomac, mais ce qui passe à travers le pylore. En donnant d’emblée une alimentation plus abondante, plus voisine de la normale au point de vue calorique, on s’expose à voir les vomissements persister ou s’aggraver et on n’est nullement certain que l’intestin reçoive, en fin de compte, une masse alimentaire supérieure ou même égale à celle que nous indiquons.

La ration des vingt-quatre heures sera répartie en très petits repas, de façon à ce que l’enfant ingère 15 à 20 grammes seulement à chaque tétée. C’est dire qu’on sera contraint de multiplier les repas en les rapprochant. Un intervalle d’une heure et demie nous semble à la fois nécessaire et suffisant pour assurer la digestion d’une aussi faible quantité d’aliments. On donnera donc dix à douze repas par jour, mais pas plus, de manière à laisser à l’enfant une période suffisante pour le sommeil. L’avantage de la méthode des petits repas, est de réduire au minimum l’excitation sécrétoire de l’estomac, et surtout de diminuer la stase alimentaire ainsi que l’hyperacidité qui en résulte. On s’attaque ainsi indirectement aux causes qui entretiennent l’occlusion pylorique.

Dès que la tolérance gastrique s’est établie, ce qui se produit souvent à partir du second jour, on doit chercher à augmenter la ration alimentaire. C’est là un point très délicat du traitement diététique, car il y a un double écueil à éviter. D’un côté, il ne faut pas laisser l’inanition se prolonger trop longtemps, ce qui expose à voir la dénutrition de l’enfant s’aggraver, sa résistance diminuer, et sa capacité digestive s’affaiblir au point que la réalimentation devient très difficile. D’autre part, il est nécessaire de se mettre en garde contre le désir de réparer rapidement les forces du malade; en allant trop vite, en effet, on risque pour le moins de provoquer le retour de l’intolérance gastrique et de perdre ainsi tout le terrain gagné. On s’expose même à des accidents plus

graves, mortels, bien mis en lumière par F. Meyer. Il n’est pas inutile de faire remarquer à ce propos que si l’inanition prolongée a été la cause initiale des accidents observés par Meyer, c’est une réalimentation trop hâtive, en disproportion manifeste avec la capacité digestive de ses malades, qui les a fait éclater. On ne saurait donc procéder avec trop de prudence à la réalimentation des enfants atteints de pylorosténose, et cela s’applique aussi bien aux enfants traités médicalement qu’à ceux qui viennent d’être opérés. Il s’agit de réaliser une véritable rééducation des organes digestifs, maintenus longtemps dans un état d’insuffisance fonctionnelle.

Pour remplir ce programme, on se trouvera bien, en pratique, de suivre la progression que nous avons adoptée : augmenter la ration alimentaire de 50 grammes tous les deux jours (soit 5 grammes par repas environ); continuer le régime des petits repas jusque vers le quinzième jour et essayer alors d’en restreindre le nombre en les ramenant à 9, à 8, par vingt-quatre heures, tout en augmentant le volume de chaque tétée. En suivant cette marche lente et progressive, on arrive à donner sans difficultés, du quinzième au dix-huitième jour, 5 à 600 grammes d’aliments, ce qui, pour beaucoup de nourrissons atteints de sténose pylorique, constitue une ration assez voisine de la normale.

Quel aliment donner aux enfants atteints de sténose pylorique? Sur ce point, l’opinion des pédiatres varie beaucoup, et il est difficile d’établir une règle générale d’après les travaux parus sur la question. Pour certains auteurs, et pour nous-mêmes en particulier, la nature de l’aliment a une grande importance, mais la manière de le donner joue un rôle plus grand encore. La meilleure alimentation pourra, en effet, échouer si l’on ne se règle pas, comme nous l’avons dit, sur la tolérance gastrique et sur la capacité digestive. Beaucoup de pédiatres (Heubner, Pfaundler, Rosenhaupt, Ibrahim, etc.) considèrent le lait de femme comme l’aliment de choix, en sorte qu’on sera conduit à laisser au sein les enfants allaités par leur mère ou par une nourrice et à donner une nourrice aux élevés au biberon, en ayant soin de conserver quelque temps l’enfant de la nourrice, pour assurer la persistance de la sécrétion lactée. Mais il s’en faut que, dans la pratique, les résultats soient d’accord avec une conduite qui semble avoir la logique pour elle. Le lait de femme est, en effet, souvent aussi mal supporté que les autres aliments, et il arrive même que plusieurs changements de nourrice restent sans aucun résultat. Aussi bien, faut-il savoir obéir aux indications du moment, et comme d’autre part on peut avoir affaire a une intolérance particulière pour le lait de femme, on doit sans hésiter recourir, dans certains cas, à l’alimentation artificielle qui compte d’ailleurs à son actif de nombreux succès (Schitomirsky). Les uns préconisent le lait complet (Finkelstein,

P. FREDET ET E. GUIELEMOT.

Freurid), de préférence traité par le lab-ferment ; d’autres emploient les succédanés du lait, en particulier la soupe de malt. Bloch s’est servi avec avantage du babeurre. Personnellement et d’une façon toute empirique, nous avons eu recours, avec succès, à la farine lactée donnée sous une forme assez concentrée (dans la proportion de 5 grammes pour 50 grammes^d’eau), ainsi qu’à la soupe de malt.

Les intéressantes recherches de Tobler ont montré que la matière grasse du lait subissait, chez les enfants atteints de sténose pylorique, une rétention prolongée dans la cavité gastrique. Il y a là une indication utile à retenir ; on pourra la remplir en suivant les conseils d’ibrahim, qui donne le lait de femme privé artificiellement de son beurre (par centrifugation) ou plus.simplement, en ne laissant prendre aux nourrissons quejes premières portions d’une tétée au sein, les moins chargées en matière grasse comme on sait. Dans le même ordre d’idées, on pourra essayer du babeurre, bien qu’à notre avis il soit mal supporté en général par les enfants atteints d’intolérance gastrique. On pourra également avoir recours au lait maigre, traité ou non au préalable par le lab-ferment.

Pour compléter ces règles de diététique, nous ajouterons que l’observation a montré l’utilité de certaines pratiques. Les enfants atteints de sténose pylorique sont constamment en imminence de gastrospasme (rappelons qu’il suffit quelquefois d’explorer la région épigastrique pour provoquer une contraction de l’estomac). Les mouvements de succion semblent en particulier réveiller ces phénomènes spasmodiques, de même que la déglutition d’air, parfois exagérée, chez les nourrissons affamés. On obviera à ces deux inconvénients en donnant les aliments lentement, à la cuiller. Ibrahim conseille également de donner le lait de femme à la cuiller et refroidi au préalable sur la glace. Batten a guéri un petit malade en l’alimentant exclusivement à l’aide de la sonde introduite par le nez.

Gomme méthode d’alimentation auxiliaire, les lavements alimentaires seraient appelés à rendre de grands services dans le traitement de la sténose pylorique s’ils ne comportaient pas chez les nourrissons, comme d’ailleurs chez l’adulte, une série d’inconvénients qui en rend l’application malaisée : difficulté de la résorption, intolérance intestinale, fatigue imposée aux petits malades par leur répétition fréquente. Cependant, nous avons eu recours, avec avantage, aux petits lavements de lait de femme (trois à quatre lavements de 30 à 50 grammes par jour). Fuhrmann a publié en 1907 le cas très intéressant d’un enfant, atteint de pylorosténose avec intolérance gastrique absolue, qu’il a pu faire Ywve pendant sept semaines en l’alimentant uniquement par le rectum. Le malade recevait chaque jour huit à neuf lavements de GO centime-

r.A STÉNOSE DU PYLORE PAU HYPERTROPHIE MUSCULAIRE. 43

très cubes de lait de femme, soit 480 à 540 centimètres cubes par vingtquatre heures. Pendant toute la durée de cette véritable expérience, le poids resta stationnaire et se releva même légèrement à la fin. L’enfant guérit parfaitement. Cette observation est très instructive parce qu'elle démontre l’absorption du lait de femme par le gros intestin, alors que jusqu’ici nous ne connaissions aucun alinient dont l’utilisation fût certaine, par cette voie.

Pour répondre à la seconde indication du traitement, combattre les phénomènes spasmodiques et inflammatoires, on s’adressera tout d’abord à la médication antispasmodique, qui peut rendre de grands services.

Plusieurs médicaments ont été préconisés à titre d’antispasmodiques. Dans les cas légers, Xantipyrine et le 'bromure de potassium peuvent suffire, mais dans les cas graves ces médicaments se montrent insuffisants, et si on élève les doses pour obtenir une action plus efficace, on risque d’augmenter la dépression générale et d’aggraver certains phénomènes tels que l’oligurie et l’irritabilité gastrique. Heubner donne de minimes doses ôl opium, un dixième à un vingtième de goutte de teinture d’opium avec quelques gouttes de teinture de valériane.

La belladone a d’assez nombreux partisans (Schmilinsky, Finkelstein, Weill, Hutinel), soit sous forme de teinture, soit sous forme du principe actif, l’atropine (von Strümpell, Saunders, Rommel). Personnellement, nous préférons la belladone à l’opium, en raison de la toxicité de ce dernier médicament pour le nourrisson et des effets secondaires qu’il provoque du côté de l’intestin. La belladone est beaucoup mieux tolérée par les petits enfants et son action antispasmodique est supérieure dans le cas particulier à celle des opiacés. Nous avons recours habituellement à l’atropine que nous employons sous forme de sulfate neutre au millième. Pour obtenir une action efficace, il faut dépasser les doses indiquées par les classiques, pour les enfants de 1 cà 2 mois. Nous débutons par un déci-milligramme, soit deux gouttes de la solution à 1 p. 1000, et nous allons jusqu’à 3ou4déci-milligrammes et même jusqu’au demi-milligramme par vingt-quatre heures, en ayant soin d’augmenter lentement les doses d’une ou deux gouttes seulement par jour et de les fractionner en quatre ou cinq prises, qu’on fera absorber avant les tétées. Ainsi réglé, le traitement belladoné n’a jamais donné d’accidents entre nos mains. Il est bon de l’interrompre au bout de huit à dix jours, quitte à le reprendre de nouveau, car les enfants s’accoutument rapidement à la belladone.

En dehors de la médication antispasmodique on a préconisé l’usage des alcalins, dans le but de combattre l’hyperacidité gastrique et d’alté-

44 P. FREDET ET L. (iUfLLEMOT,

nuer ainsi un des facteurs du spasme pylorique, On a utilisé le bicarbonate de soude et surtout le carbonate de magnésie. Ibrahim conseille l’eau de Garlsbad (une cuillerée à soupe) et l’eau de cbaux (10 gr.) données après chaque repas. A notre avis, l’effet de la médication alcaline est bien précaire et la place a un rang tout à fait secondaire dans le traitement de la pylorosténose. Nous en dirons autant du citrate de soude, qui rend cependant de si grands services contre les vomissements habituels du nourrisson,

Beaucoup plus important est le rôle attribué au lavage de Vestomac. Pfaundler le considère comme un moyen de traitement très efficace et conseille d’y recourir d’une façon systématique. Bloch s’en loue également beaucoup. Parmi les autres partisans du lavage de l’estomac, il nous faut compter : Ibrahim, en Allemagne; Blaxland, Still, en Angleterre ; Weill et Péhu en France. Au contraire, Heubner n’en est pas partisan, pas plus que Koplik. Pour nous, le lavage de l’estomac présente, à côté d’indéniables avantages, des inconvénients qu’il faut bien connaître et qui empêchent de l’ériger en méthode systématique de traitement. Il est utile au début, pour débarrasser l’estomac des sécrétions et des résidus alimentaires qui y séjournent. Dans les formes moyennes, il rend des services et on peut y avoir recours, sinon tous les jours et deux fois par jour comme le veut Pfaundler, mais de temps à autre, quand on soupçonne la persistance ou l’aggravation de la stase gastrique. On peut également l’employer pour apprécier la digestibilité d’un aliment, en recherchant le résidu gastrique plusieurs heures après le repas. Dans les formes sévères, le lavage d’estomac nous paraît inutile et souvent dangereux. Nous lui reprochons d’aggraver l’état d’asthénie des petits malades et nous avons eu personnellement l’occasion d’observer un cas de collapsus, imputable à ce procédé thérapeutique.

A côté des moyens qui agissent directement sur l’estomac, nous signalerons ceux qui exercent une action indirecte sur les phénomènes spasmodiques. Les fomentations chaudes rendent quelques services. Heubner les recommande et conseille d’appliquer après les tétées des cataplasmes chauds sur la région épigastrique. Les bains chauds ne donnent pas de très bons résultats, car ils finissent par déprimer les petits malades. On pourra essayer des bains tièdes, mieux supportés à la condition de n’être pas trop prolongés.

Pour remplir la troisième indication du traitement, qui est de remonter les forces du malade et de lutter contre la tendance au collapsus et à l’hypothermie, on aura recours en premier lieu aux injections souscutanées ainsi qu'aux lavements d’eau physiologique.

Les injections sous-cutanées rendent de grands services, en particu-

lier pendant les périodes où l’intolérance gastrique est menaçante. Elles seront faites avec le plus grand soin, la moindre infection revêtant une gravité redoutable, chez des enfants épuisés par l’inanition. Il est difficile malheureusement de les répéter longtemps, car les téguments des petits malades, participant à l’émaciation et à l’atonie générale, supportent mal des distensions trop fréquentes.

Les lavements de sérum ne présentent pas les mêmes inconvénients. Donnés sous un faible volume, 50 centimètres cubes par exemple, et répétés trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures, ils sont bien tolérés et la résorption est suffisante pour permettre de lutter contre l’oligurie.

Les injections sous-cutanées d’huile camphrée sont utiles, en cas d’asthénie cardiaque menaçante.

Enfin, la tendance à l’hypothermie,si marquée chez les enfants en état d’inanition, sera combattue par les moyens appropriés on maintiendra la température de la chambre à un degré suffisamment élevé et on enlourera d’ouate les petits malades, comme s’il s’agissait de débiles ou de prématurés.