TRAITEMENT CHIRURGICAL

Il y a des cas pour lesquels le traitement médical apparaît d’emblée insuffisant. Lorsqu’on observe une tumeur volumineuse, une grande dilatation gastrique et de foi'tes contractions péristaltiques, quand Vaffection a débuté de façon très précoce, il est vraisemblable que l’obstacle résulte principalement d’une malformation anatomique et que le détroit pylorique est très serré; l’enfant inanitié exige un secours rapide, que le traitement médical, à supposer qu’il soit efficace, serait trop lent à donner.

Il est d’autres cas, soignés depuis un certain temps et qui avaient paru d’abord relativement bénins. Un traitement médical raisonnable et méthodique a été institué, il demeure sans résultat. Dans les deux éventualités, la situation est donc la même. On, se trouve en face d’un obstacle matériel sur les voies digestives, formé avant tout par un anneau constricteur, enserrant la muqueuse pylorique, à la façon de l’anneau rigide qui étrangle l’intestin dans une hernie. Sans doute, l’occlusion n’a acquis son degré extrême que grâce au gonflement inflammatoire de la muqi^euse et peut-être de toutes les tuniques; le spasme surajouté y prend sa part. Mais peu importent les causes accessoires : la barrière est hermétique, sa persistance est incompatible avec la vie. Le rôle du chirurgien commence dès lors, l’obstacle doit

P. KRKDKT ET L. (Itni.LEMOT.

être levé ou doit être tourné. Ce traitement mécanique suffit dans certains cas pour que les fonctions normales reprennent leur cours. Mais dans d’autres, l’œuvre du chirurgien doit être parachevée; elle empêche le nouveau-né de mourir et donne au médecin la possibilité d’entrer en scène ou d’y revenir, avec chances de succès.

Avant de faire choix d’une méthode opératoire, quelques considérations se présentent à l’esprit.

l® L’hypertrophie musculaire pylorique ne constitue pas une lésion dangereuse en soi. Il ne s’agit pas d’une tumeur maligne ou susceptible de dégénérer. Uéxérè^e du pylore ne s'impose donc pas ; son utilité peut être discutée, mais elle n’est assurément pas la condition sine qua non d’une guérison définitive.

2® Le traitement chirurgical se propose évidemment de parer au plus pressé, c’est-à-dire de permettre l’alimentation du petit malade et de lui conserver l’existence. Mais il ne suffit pas de vivre : la qualité de la guérison et le prix auquel on l’obtient doivent entrer en ligne de compte. Il ne faut pas que l’opération entraîne le trouble d’autres fonctions ou laisse après elle une infirmité durable, comme risquerait de le faire une entérostomie.

3® Parmi les opérations satisfaisant à ces dernières conditions, il faut élire de préférence celle qui semble la moins meurtrière, celle qui est d’exécution la plus facile, celle qui donne les meilleurs résultats éloignés. Peut-être y a-t-il contradiction entre ces trois desiderata.

Ces principes généraux conduisent à éliminer la pylorectomie et la jéjunostomie.

Pylorectomies. — H. Stiles a exécuté, en 1900, une pylorectomie sur un sujet de huit semaines, qui a succombé dans le collapsus quelques heures plus tard. C’était tout au début de là série des vingt et une interventions qu’il a pratiquées contre la sténose hypertrophique. Il s’agissait d’un essai, qu’il ne défend pas, et qu’il n’a pas'l’intention de renouveler. La pylorectomie équivaut à une gastro-entérostomie, compliquée d’une exérèse superflue.

Cependant, on ne saurait rejeter a priori les pylorectomies partielles, analogues à celle que Curtis a tentée en 1908. Bien que cet auteur parle de fibromes du pylore, il était en présence d’une sténose hypertrophique assez typique. Il a réséqué incomplètement l’anneau musculaire constricteur, sur un demi-centimètre de longueur, en respectant la muqueuse, et en réservant un pont musculaire au niveau du bord supérieur du pylore. Le résultat immédiat ne fut pas brillant, les vomissements continuèrent ainsi que les phénomènes dè stase gastrique. Il fallut

La sténose do dylode i>ah hypertdopOie MusnoLAïue. 47 intervenir une seconde fois : les plis de la muqueuse, fixés par des adhérences, obstruaient le duodénum. L’enfant finit par guérir.

Sans aller aussi loin que Curtis, il est possible, pour certains cas, que la section de l’anneau sténosant, avec ablation d’un coin de celui-ci, sans toucher à la muqueuse, produise un heureux effet. La pylorectomie partielle ainsi conçue est réalisable, par ce que la musculeuse*saigne à peine, dans la sténose hypertrophique vraie. Nous insisterons à nouveau sur ce point, en parlant de la pyloroplastie.

Jéjunostomie. — La première opération exécutée contre la sténose hypertrophique, par Cordua en 1892, fut une jéjunostomie ; elle aboutit à la mort. Il n’y a pas lieu de s’en étonner : la jéjunostomie répond très imparfaitement aux indications, elle n’a d’action immédiate ni sur la sténose, ni sur la stase. Elle n’est justifiable que si l’on admet la curabilité de la lésion pylorique, et la possibilité de supprimer ultérieurement la bouche jéjunale. Cependant, elle a été défendue par Brauer'.

Récemment (1909), Taylor a associé dans une même jéjunos¬

tomie à une pyloroplastie. Ce chirurgien avait sans doute voulu assurer immédiatement l’alimentation de son opéré, âgé de six semaines, qui vomissait depuis la naissance. On verra, en effet, que les résultats de la pyloroplastie se font parfois attendre durant 24 à 36 heures. Mais, l’enfant est mort malgré cela, le lendemain de l’opération.

A notre avis, la jéjunostomie comMnée à la pyloroplastie constitue une aggravation notable de l’acte opératoire, et, dans les cas où elle serait utile, il vaudrait mieux s’adresser d’emblée à la gastro-entérostomie.

Abstraction faite de ces opérations exceptionnelles, on a recours habituellement à la divulsion du pylore, à \?i pyloroplastie ou à la gastroentérostomie.

DIVULSION DU PYLORE.

La divulsion, selon le procédé de Loreta, consiste à forcer le pylore avec un dilatateur introduit par une incision gastrique. Nous avons pu réunir 39 cas® de divulsion, avec les résultats suivants :

1. A la condition toutefois de la faire suivre, au bout de quelque temps, d’une gastro-entérostomie.

2. Dans sa statistique de 1908, Ibrahim compte 44 divulsions. Mais il attribue à Nicoll 7 opérations de Loreta, tandis que celui-ci semble n’en avoir exé-