X... (rapporté par Sutherland

Une telle statistique, à première vue, semble très encourageante, mais il ne faut pas se laisser prendre au mirage des chiffres.

Malgré les nombreux succès comptés à l’actif de cette méthode, elle ne nous semble pas recommandable dans la sténose hypertrophique vraie. Nous la croyons dangereuse et incertaine dans ses résultats, Cautley n’hésite pas à la déclarer « antiscientifique ».

Qu’elle soit sans danger et efficace dans le pylorospasme, à la manière de la dilatation forcée de l’anus contre le spasme du sphincter anal, c’est une autre question. Mais il suffit d’avoir eu en main un pylore réellement atteint de sténose hypertrophique pour être convaincu qu’il est impossible de le dilater sans le rompre, presque fatalement, à moins de ne faire qu’un simulacre de dilatation.

Ainsi, dans les deux cas d’Ulrich publiés par Bloch, la dilatation avait été très douce — l’auteur insiste sur ce point — et cependant la plus grande partie de la musculeuse pylorique avait été rompue. L’un des malades est mort d’hémorragie, dans les vingt-quatre heures; le second de péritonite, causée par la déchirure du duodénum qui avait suivi celle du pylore. Keefe a été plus heureux : la paroi pylorique a été rompue longitudinalement, mais la muqueuse était intacte. Il a pu faire une suture et l’enfant a guéri. De même pour le malade de Shuterland: rupture superficielle, qui put être réparée par une suture. Malgré cela, l’enfant n’a survécu que huit jours. Mais Stiles avoue une perforation de la paroi postérieure du duodénum, avec mort dans les quarante-huit heures; Burghard, une rupture de la première portion du duodénum et deux autres cas de rupture du pylore, qui ont été fatals.

çuté que 3; à Stiles, 10 opérations au lieu de 9. En outre, l’opération de Mummery n’est pas une divulsion.

1. Les deux cas d’Ulrich figurent dans notre statistique de 1907 sous le nom de Bloch, qui les avait publiés, sans dire quel était l’opérateur.

LA. STÉNOSE Uü PYLORE PAR HYPERTROPHIE MUSCULAIRE. 49

Les dangers offerts par la divulsion sont donc incontestables, puisque sur 39 cas nous ne trouvons pas moins de 8 ruptures, dont 6 suivies de mort. 11 faut sans doute ranger dans la même catégorie un fait de Wigg. L’enfant opéré à six semaines a survécu, mais à la onzième semaine il a présenté de l’occlusion intestinale, résultant d’adhérences provoquées par la première opération, comme l’a montré une deuxième laparotomie, qui n’a rien permis de faire d’utile et qui a été suivie de mort au bout de vingt-quatre heures.

Dans quelques autres cas où la dilatation a été plus prudente, l’effet a été nul. Telles, les opérations de Mackay (mort vingt heures après l’opération, la sténose pylorique n’avait pas été modifiée par la divulsion), 2 de Nicoll (dans une, persistance des accidents et mort au bout de dix jours; pour une seconde, guérison opératoire, mais retour des accidents au bout de deux mois), 2 de Stiles (1®’’ cas, mort quinze jours après l’opération avec retour des symptômes; 2« cas, retour des accidents après l’opération, état très grave ayant nécessité une gastro-entérostomie secondaire), 1 de Stabb (l’enfant est mort d’inanition au bout de 15 jours, l’autopsie a permis de vérifier l’imperméabilité du pylore).

Si, au lieu d’envisager l’ensemble un peu disparate des faits publiés, on étudie la pratique des chirurgiens qui ont exécuté plusieurs divulsions, que voit-on? Nicoll, après avoir fait trois divulsions, selon la technique de Loreta, modifie son manueropératoire et combine la dilatation modérée à la gastro-entérostomie dans les 7 cas suivants; puis il adopte une nouvelle méthode, qui n’a plus de la divulsion que l’apparence et que nous rangeons dans les pyloroplasties.

Stiles exécute 9 divulsions avec 5 morts et 4 guérisons. Mais nous avons vu que 2 de ces guérisons étaient fictives, puisque les accidents ont persisté, entraînant la mort dans un cas et obligeant à une nouvelle opération dans l’autre. De sorte qu’au total, les 9 divulsions de Stiles n’ont amené que 2 guérisons vraies. Aussi comprend-on que le chirurgien d’Edimbourg ait délaissé l’opération de Loreta pour la gastro-entérostomie, dont les effets sont plus certains et les suites moins meurtrières.

Le seul opérateur qui se déclare satisfait de la divulsion estBurghard. En 1907, il annonce 16 faits de divulsion, avec 11 guérisons et 5 morts. Mais il donne fort peu de détails sur ses malades. Il n’est pas croyable, tant ces résultats sont relativement beaux, qu’ils se rapportent tous à des cas de sténose hypertrophique incontestable. Aussi est-on en droit de se demander, en l’absence de renseignements explicites, si la plupart des sujets qui ont survécu à la divulsion n’étaient pas atteints simplement de spasme.

La divulsion semble avoir conservé peu d’adeptes, car depuis la sta-

UÜ P. FHÉDET ET L. GÜILLEMot.

tistique établie parrnn de nous, fin 1907, on ne trouve signalée dans la littérature aucune observation nouvelle. Cet ostracisme n’est pas seulement basé sur des considérations théoriques, mais sur des faits. Nous croyons donc, en toute impartialité, qu’il faut le maintenir.

Deux sortes d’opérations nous semblent devoir être retenues : les pyloroplasties et les gastro-entérostomies.

Pyloroplasties.

L’acte essentiel., dans toute pylOŸ'oplastie pour sténose hypertrophique est la section de Vanneau musculaire sténosant. Suivant la modalité de la section, on peut classer les pyroloplàsties en deux groupes : les pyloroplasties avec pylorotomie complète., c’est-à-dire avec incision de toute l’épaisseur du pylore, muqueuse y compris (type Heineche-Mihulicz); les pyloroplasties avec pylorotomie partielle, au cours desquelles on agit sur l’anneau sphinctérien seul, sans ouvrir la muqueuse. Deux variantes ont été préconisées’ et employées : l’incision en V transversal par Nicoll; l’incision rectiligne longitudinale par Fredet.

La pyloroplastie suivant le procédé de Heineche-Mihulicz a été vivement recommandée par Gautley et Dent. Nous rappelons qu’elle consiste à fendre le pylore, suivant son axe longitudinal, et à transformer cette plaie longitudinale en une plaie transversale qu’on suture. On détermine ainsi un élargissement du défilé pylorique.

Voici l’énumération des cas publiés jusqu’à ce jour avec leurs résultats immédiats :

1. On pourrait imaginer d’autres incisions. L’idéal serait de pratiquer, sur la musculeuse du pylore, deux incisions longitudinales diamétralement opposées et d’écarter les deux moitiés de l’organe, en faisant appel à la complaisance de la muqueuse, d’exécuter en un mot un vrai déplissement comparable à celui d’un accordéon. Mais la question demande une mise au point, car la face postérieure du pylore est, à cause des vaisseaux, difficilement accessible et mobilisable.

30 pyloroplantieH suivant le procédé d’IIeînecke-MIkulioz :

41 morts post-opératoires^, II. Buaun, 1900.

R. Campbell, 1903.

Brodnitz, 1904.

R. Morison, 1904.