Communication écrite à l’un de nous

t>. FREDEt ET L. GUIEI.EMOT.

même est, comme nous l’avons indiqué, une cause d’oblitération de la lumière pylorique. L’examen de la pièce de Guillemot {(îg. 5) permet de comprendre que si l’on brise la bague inextensible qui maintient la muqueuse plissée en rosette, la muqueuse surabondante va prêter, se déployer, et le calibre du canal pylorique sera sensiblement accru.

Une telle manière de faire offre, sur les pylorotomies complètes, un gros avantage : elle évite l’ouverture d’une cavité septique et l’incision d’un tissu saignant^ comme celui de la muqueuse. Elle supprime les difficultés d’une suture qui doit être rigoureusement étanche et hémostatique, si l’on veut éluder les dangers de l’infection secondaire L

Nicoll, le premier, a exécuté, sous le nom de submucous plastic operation^ une pylorotomie partielle. Il trace, perpendiculairement à l’axe du pylore, une incision en V portant sur le péritoine et la musculeuse seulement; il écarte les lèvres de la plaie et la suture en Y 2 . C’est une application particulière de la méthode autoplastique de Warton Jones. Mais il complique sa pyloroplastie d’une dilatation du pylore, laquelle exige l’ouverture de l’estomac ^ et l’introduction d’un dilatateur dans le canal pylorique. Cette divulsion n’est pas dangereuse, car l’obstacle a été détruit au préalable. Elle permet de constater, sans force, que le pylore est devenu perméable, mais c’est plutôt une vérification qu’une opération. Si la divulsion ainsi pratiquée est inoffensive, elle est peut-être aussi superflue. En tous cas, il nous a paru légitime de classer l’opération de Nicoll dans les pyloroplasties plutôt que dans les divulsions, sa technique excluant toute brutalité.

Dans une première série d’opérations, Nicoll avait cru devoir faire plus encore. Après pyloroplastie et divulsion, il anastomosait à l’intestin l’ouverture gastrique qui avait permis la dilatation. Mais il semble depuis 1904 se borner à fermer la plaie stomacale, ce qui n’offre pas de difficultés.

Nicoll paraît être le seul à avoir utilisé la « submucous plastic operation » décrite par lui. Voici les résultats de ce chirurgien, encore que son texte soit un peu obscur :

1. Ces dangers ne sont pas illusoires, puisque sur les 13 opérés de Dent, par exemple, une mort rapide (3 jours) et 2 morts tardives (21 et 29 jours) sont dues, au moins pour une bonne part, à des accidents péritonitiques.

2. Figures explicatives, in Glascow med. J., 1906, vol. 65, p. 253 à 257.

3. Sur la face antérieure ou la face postérieure, mais de préférence sur l’antérieure.

Lk STÉNOSE DU PYLOUE PAH IIYPEHTHOPHIE MUSCULATUE.

13* Pyloi’oplasties par incision siiperncielle en V, suivies de dilatation du pylore :

1’ Avec gastro-entérostomie antérienre,

7 cas. J. Nicoll, de 1900 à 1904. 2 morts, 5 guérisons ;

2o Sans gastro-entérostomie,

6 cas. J. Nicoll, de 1904 à 1905. 1 mort, 5 guérisons.

La pylorotomie partielle par incision rectiligne et longitudinale, telle que l’un de nous l’a pratiquée, nous paraît plus simple et plus eflicace qüe l’opération de Nicoll. M. Jaboulay, de Lyon, semble avoir fait quelque chose d’analogue dans trois circonstances chez l’adulte, mais il n’a donné que des indications fort brèves sur sa manière de procéder 2 . Cinq ans plus tard, Mikulicz a traité un cas de contracture spasmodique du pylore, chez l’adulte, par section de l’anneau musculaire avec un fin ténotome.

Voici la technique qui a été suivie par l’un de nous sur deux sujets, en 1907, et publiée dans la Revue de Chirurgie en 1908 :

Incision rectiligne, parallèle à l’axe du pylore, menée sur le milieu de la face antérieure. On coupe prudemment et progressivement le tissu musculaire jusqu’à la muqueuse. On essaie de décoller légèrement celleci, sous les deux lèvres de la plaie, qu’on peut faire bâiller et qu’on écarte au moyen de deux pinces à dent fine, placées sur le milieu des lèvres. Si l’on pratique à ce niveau une petite encoche dans le tissu musculaire, on facilite la transformation de la plaie longitudinale en espace losangique, puis en plaie transversale et l’action des tils est plus efficace.

1. Le nombre des opérations exécutées par Nicoll est peut-être plus considérable. 11 a montré, en 1909, à la medico-chirurgieal Soc. de Glascow, 4 sujets opérés. Mais il ne dit pas s'il s’agit defcas déjà publiés ou de malades nouveaux. D'ailleurs, aucun détail sur l’opération pratiquée.

2. La première opération (1893) a trait à une fille de 22 ans, atteinte de spasme pyiorique; la seconde à une femme de 60 ans, atteinte de cancer; la troisième à un homme de 42 ans, porteur d’un rétrécissement cicatriciel, suite d’ulcère.

Voici comment M. Koeppelin, interne de M. Jaboulay, décrit à propos du troisième cas la technique de son maître : « L’opération se fait par la déchirure des deux tuniques externes du pylore, la séreuse et la musculeuse, au bistouri et au doigt, ensuite au voisinage de la cicatrice s’il en existe une. La muqueuse libérée vient faire hernie par cette division. »

Dans un autre ordre d’idées, M. S. Pozzi a préconisé, en 1894, une plastie du même genre pour le traitement du vaginisme.

54 P. FUKDKT ET L. GUII.LEMOT.

On passe, avec une aiguille deReverdin, un fil, prenant toute l’épaisseur de la masse musculaire, au niveau de l’angle supérieur du losange et on le noue. — On place un fil, de la même façon, au niveau de l’angle inférieur. L’aide tire alors sur les deux fils, en sens inverse, ce qui rapproche les extrémités de l’incision et permet le placement aisé de deux

Fig. 15. — Graphique des pesées quotidiennes d’un enfant atteint de sténose hypertrophique du pylore (cas de Dufour et Fredet), traité par la pyloro-

O, jour de l’opération. L’enfant n’a pas été pesé les trois jours qui ont suivi (13, 14 et lo oct.). r r- JH

fils sur la plicature supérieure et de deux autres fils sur la plicature inférieure. Ces fils sont serrés prudemment, progressivement, pour ne pas couper. Six fils suffisent pour maintenir la plastie. Le résultat en est immédiatement visible à l’œil, et nous conseillons d’en contrôler l’effet, en pressant sur l’estomac et en refoulant une partie de son contenu dans le duodénum.

Si on craint que l’élargissement produit par une seule plastie soit insuffisant, on peut en faire deux, l’une au-dessus de l’autre. Mais il faut s’attendre à avoir de la peine pour réunir complètement en travers

LA STKNOSE DU PYLOUE PAH HYPEHTHOPHIE MUSCULAIRE. 55

la plaie longitudinale suturée en second lieu. La persistance d’une petite brèche n’a d’ailleurs aucun Inconvénient.

Dans la première opération (cas de Dufour et Fredet), deux incisions plastiques ont été effectuées sur la face antérieure du pylore. L’enfant n’a eu que deux régurgitations, le troisième jour. Dans la deuxième opération (cas de Guinon et Fredet), pour éviter les difficultés de réunion offertes par la seconde incision, on n’en a fait qu’une. Mais cette manière de procéder semble moins avantageuse que la double incision, car l’enfant, dont le pylore était parfaitement perméable à la fin de l’opération, paraît avoir eu, au bout de deux jours, 24 à 36 heures d’imperméabilité, liée sans doute au gonflement de la muqueuse, provoquée par le traumatisme.

Quoi qu’il en soit, les deux petits opérés ont survécu ; ils sont aujourd’hui vivants et admirablement développés. Chez le premier enfant atteint de sténose hypertrophique type, sans gastro-entérite, l’assimilation du lait maternel s’est produite d’emblée et la croissance a repris sans interruption (v. graphique 1.5). Chez le second, qui présentait des troubles dyspeptiques, l’évolution a été moins régulière (v. graphique2). Un traitement médical diététique minutieux a dû être continué pendant longtemps, pour obtenir le succès.

Deux opérations analogues ont été exécutées par Weber en 1908, publiées en 1909 et 1910. Elles ont aussi donné d’excellents résultats. Weber reconnaît que l’opération qu’il décrit sous le nom de pyloroplastie partielle est la même que celle que l’un de nous a pratiquée sous le nom de pyloroplastie sous-muqueuse. A dire vrai, ni l’une, ni l’autre de ces dénominations n’est bonne. Le terme de pyloroplastie sous-muqueuse avait déjà été employé par Nicoll {submucous plastic operation) et nous l’avions reproduit pour ne pas créer de mot nouveau. Celui de pyloroplastie partielle est inexact, car la plastie porte sur la totalité du pylore. Pour éviter toute erreur d’interprétation, nous préférons parler de pyloroplastie avec pylorotomie partielle., par incision longitudinale, en ajoutant au besoin avec M. Jaboulay le qualificatif iVextra muqueuse.

Voici donc le bilan de cette opération :

4 pyloroplastie» avec pylorotomie partielle longitudinale extra-muqueuse :

P. Fredet. 1907 2 cas 2 guérisons.

W. Weber. 1908 2 — 2 —

Cette opération, en raison de sa simplicité et de sa bénignité, noue semble être l’opération de choix, mais elle passible, comme toutes les

56 P., FUICDET I-.T L. (iUIl.EEMOT.

pyloroplasties, de deux reproches. Il est des cas où la pyloroplastie est irréalisable., et quand on a pu la mener à bien, son résultat n'est pas toujours immédiatement appréciable.

Devant une tumeur pylorique, dure, volumineuse, plusieurs chirurgiens expérimentés ont eu l’impression que toute tentative de pyloroplastie serait fatalement vouée à l’insuccès, et ils ont prudemment employé une autre méthode. Quelques-uns, peut-être moins sages, n’ont pu achever la pyloroplastie commencée.

Bien entendu, en pareilles circonstances, l’opération de choix, la pyloroplastie, cédera le pas à une opération de nécessité, la gastro-entérostomie. Nous l’avons répété dans toutes nos publications : le chirurgien ne doit pas avoir de plan préconçu ; il doit se décider après examen du pylore et exécuter, suivant le cas, une pyloroplastie ou une gastro-entérostomie.

Mais nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer que, dans treize interventions, Dent a effectué treize fois la pyloroplastie à la manière d’Heinecke-Mi/kulicz, procédé laborieux pourtant lorsque les tissus sont épais et manquent de souplesse. L’un de nous, dans ses deux opérations de pyloroplastie avec pylorotomie partielle, n’a pas éprouvé de difficultés extraordinaires. Et cependant, pour un cas au moins, la tumeur était si dure que nous n’étions pas sûr, au début, de parachever l’opération. Il y a donc d’heureuses surprises. D’ailleurs, si l’on se promet de ne pas ouvrir la muqueuse, la section, limitée à la musculeuse, n’offre pas grand risque. On pourrait même ne pas suturer la plaie, si elle ne saigne pas, comme c’est la règle ; mais l’effet de cette simple section restant incertain, on procéderait sans désemparer à une gastro-entérostomie.

L’imperméabilité temporaire du pylore après pyloroplastie a été signalée par quelques auteurs. Nous avons nous-même constaté un fait de ce genre. Durant deux ou trois jours, le malade peut continuer à vomir. Gela est regrettable quand on intervient chez des sujets inanitiés. Mais il ne semble pas, d’après les observations, que l’imperméabilité temporaire ait eu de fâcheuses conséquences. Néanmoins, il est sage de prévenir l’entourage du malade de cette éventualité.

GASTRO-ENTÉROSTOMIES.

De toutes les opérations conseillées dans la sténose hypertrophique du pylore, ce sont les gastro-entérostomies qui ont été le plus souvent pratiquées. Les Allemands et les Américains y ont recours de préférence. On leur doit les premières guérisons chirurgicales, celles de Lobker et deWilly Meyer. L’Angleterre, éclectique, partage ses faveurs entre la divulsion, la pyloroplastie et la gastro-entérostomie. La pre-

mière opération exécutée en France par M. Nové-Josserand, avec un heureux succès, était une gastro-entérostomie.

Dans ces dernières années, le nombre des gastro-entérostomies s’est considérablement accru, à tel point que si George Thompson a pu en réunir 43 cas* en 1906, l’un de nous 52 en 1907, il nous est facile d'en compter aujourd’hui 86, avec 44 morts et 42 guérisons.

Tous les procédés ont été employés : gastro-duodénostomie, gastrojéjunostomie antérieure et postérieure, anastomoses par suture et par bouton. Dans la question qui nous intéresse, la technique a une grande importance, et, pour apprécier la valeur des opérations, il faudrait avoir des renseignements précis qui nous manquent dans un certain nombre de cas.

Voici l’énumération des opérations publiées et leurs résultats® :

1. G. Thompson dit 59 cas, avec 29 guérisons et 30 morts, mais ces chiffres exigent une correction.

Nous classons à part les cas de Nicoll, puisque cet auteur a fait une opération complexe, comprenant à la fois une gastro-entérostomie et une divulsion. En outre, nous éliminons du cadre des gastro-entérostomies suivies de guérison les cas de Abel (qui fait double emploi avec celui de Kehr, 1899), de Monnier (qui fait double emploi avec celui de Fritzsche, 1899), de Rotch 'et Ladd (qui fait double emploi avec celui de Munro, 1904 ou 1905). Il ne reste donc que 20 gastro-entérostomies guéries.

Nous retranchons du nombre des gastro-entérostomies suivies de mort les cas de Schotten (qui fait double emploi avec celui de Braun, 1902), de Jâckh (qui est un cas de guérison et non de mort, et figure déjà dans la statistique sous le nom de Scbotten), de J.-J. Schmidt (qui fait double emploi avec celui de Pinner), de Mikulicz (qui fait double emploi avec celui de Freund et qui doit être considéré comme un cas de survie opératoire). Restent 23 cas au lieu de 29.

2. Pour les cas de gastro-entérostomie avec issue fatale, la mort s’est produite dans les délais suivants après l’opération :

W. Meyer, 48 h.; Stilés, 18,36,34, h.; Ribera, Putnam, Stern, quelques heures; Braun, 48 h.; de Maré, 24 h.; Hartmann et Murphy, quelques heures; Pinner, 12 h.; Robertson, Stockman, 14 h.; Mummery, quelques heures; Sturmdorf, 30 h.; W. Meyer, quelques heures; Jordan, 3 jours et 10 h.; Bull, 12 h.; Munro, 23 h.; Mackay, 36 h.; dallant, 6 h.; Murphy, 10 h.; Stabb, 6 h.; Nové-Josserand, 48 h.; Yiannay, 20 h.

Les cas de mort plus tardive sont moins fréquents : Holt, 4 jours; Goodrich, 5 j.;,StiIes, 5 et 12 j. (pneumonie); Stone, 3 j. (infection) et 4 j.; Bottombey, 10 j.; Barling, 5 j. (pneumonie); Rogers, 15 j. (éventration à la suite de rupture de la cicatrice au 7® j.); Telford), 12 j. (péritonite, pneumonie); Butters, 8 j. (hémophilie); Graham, 10 j. (opératoirement guéri, athrepsie).

Plusieurs cas de morts tardives semblent le résultat de fautes chirurgicales. Lorsque l’opération a été correctement conduite, les chances de guérison sont prédominantes, si l'enfant résiste pendant 48 heures.

D’un autre côté, les enfants comptés comme guéris ont été revus pour la plupart, à date éloignée, en excellent état. Le déchet se réduit à 2 opérés de Stilcs (1 entérite aiguë, sept semaines après l’opération; 1 gastro-entérite, sur-

P. FBEDET ET L. GUILLEMOT.

86 cas de gastro-entérostomie :