DIAGNOSTIC

On sera conduit à soupçonner l’existence d’une sténose du pylore lorsqu’on observera, chez un nourrisson âgé de quelques semaines, l’apparition de vomissements opiniâtres accompagnés de constipation et d'amaigrissement progressif . G&s, troubles morbides constituent en effet les symptômes révélateurs de l’affection; ce sont les plus précoces, les

la STÉnOSR du PYLOHË PAH HYPERTROt’HIE MUSCULAIRE. 35 plus constants et souvent ils résument à eux seuls tout le tableau clinique.

Pour l’observateur, la tâche sera donc la suivante : rechercher d’abord si les phénomènes morbides s’expliquent par un trouble de la perméabilité pylorique, en un mot faire le diagnostic de syndrome pyloriqne. Ensuite, dans une seconde étape, il s’efforcera d’établir la cause de ce syndrome : s’agit-il d’un spasme ou d’une sténose organique ?

Les vomissements avec constipation et amaigrissement représentent les symptômes fonctionnels et généraux de l’imperméabilité pylorique ; ils n’en constituent pas les signes de certitude, car ce groupement symptomatique peut se trouver réalisé par des affections n’ayant aucun rapport avec le tractus digestif, la méningite tuberculeuse par exemple.

Les signes de certitude^ ceux qui permettent d’incriminer directement le fonctionnement du pylore, sont les suivants :

1° la constatation d’une grande dilatation gastrique;

8° l’observation de contractions en masse de l’estomac, et mieux, de contractions péristaltiques;

3° la perception d’une tumeur dans la région pylorique ;

4° la démonstration, par le tubage de l’estomac pratiqué à jeun, d’une stase alimentaire notable ;

5® le non-passage dans les selles de poudres colorées ingérées avec les aliments (Dufour), ou encore la non-apparition desselles vertes typiques après ingestion de calomel (Heubner).

A ces cinq signes, on pourra peut-être, un jour, en ajouter un sixième tiré de l’examen radioscopique, mais nos connaissances sont encore trop peu avancées sur ce point pour faire état des quelques données que nous possédons.

Il s’en faut que ces différents'signes soient toujours utilisables en pratique. La dilatation gastrique est inconstante dans la sténose pylorique des nourrissons : son absence ne peut donc servir à infirmer le diagnostic.

Le péristaltisme et les contractions en masse de l’estomac représentent des signes très importants, mais en général on ne peut les percevoir que dans une période avancée de la sténose pylorique; ils ne permettent donc pas de poser un diagnostic précoce.

Quant à la tumeur pylorique, signe de la plus grande valeur, nous rappelons qu’elle ne peut être appréciée que tardivement, lorsque l’amaigrissement permet l’exploration complète de l’épigastre. En outre, nous avons vu que la tumeur n’était pas perceptible cliniquement dans nombre de cas, authentifiés par l’opération ou par l’autopsie. C’est donc un signe inconstant dont il faut savoir se passer.

L’épreuve des poudres colorées ou du calomel se heurte à un obstacle,

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l’intolérance gastrique qui est beaucoup plus intense dans la sténose pylorique des nourrissons que dans celle des adultes. Si elle est négative on ne saurait tirer grand argument de ce fait, les substances d’essai ayant pu être rejetées au dehors avec les vomissements.

La recherche de la stase alimentaire parle tubage de l’estomac, pratiqué au minimum deux heures et demie à trois heures après le dernier repas, nous paraît constituer un signe de grande valeur, parce qu’on peut le constater dès le début de l’affection. Ce n’est qu’en cas d’intolérance excessive que l’exploration de l’estomac risque de rester négative. Peut-être pourrait-on alors tirer parti de la constation d’une hypersécrétion de suc gastrique, si les travaux d’Engel étaient confirmés. Quoi qu’il en soit, la stase alimentaire nous semble un des meilleurs signes d’imperméabilité pylorique chez le nourrisson et en raison de la facilité de l’exploration stomacale chez le jeune enfant, il est à souhaiter que sa recherche devienne d’un emploi plus fréquent

Après cette discussion sur la valeur relative des signes de l’imperméabilité pylorique, nous allons essayer d’aborder le diagnostic différentiel de la sténose hypertrophique.

Un premier groupe de faits comprend les malformations congénitales du tractus digestif.

IJatrésie congénitale du pylore comporte, comme il est naturel, une symptomatologie identique à celle des sténoses pyloriques du nourrisson. Elle pourrait donc être confondue avec les sténoses à début précoce, mais son évolution, très rapide et très gra-ve d’emblée, ne ressemble pas à la marche plus lente de la pylorosténose.

Les atrésies sous-pyloriques siègent sur des points variables du tube intestinal. Lorsque la malformation est située au-delà de l’embouchure du canal cholédoque, le tableau clinique offre un symptôme qui fait pour ainsi dire constamment défaut dans les sténoses pyloriques et qui acquiert, de ce fait, une importance très grande pour le diagnostic : c’est le vomissement de bile. Pour peu que la lésion ait un siège suffisaminent distant du duodénum, on pourra observer un autre signe, la dilatation de l’anse intestinale sus-jacente. Mais, en revanche, si l’atrésie est haut située, entre l’ampoule de Vater et le cholédoque, tout signe différentiel fera défaut et le complexus symptomatique rappelera celui de l’atrésie pylorique.

En opposition avec ces faits qui représentent vraiment par leur rareté de simples curiosités pathologiques, se place toute une série d’affections autrement intéressantes au point de vue pratique. Il existe en effet, dans la pathologie du nourrisson, un groupe de troubles gastriques qui rappellent par certains côtés le tableau clinique de la sténose

pylorique. Ils ont pour caractère commun le vomissement rebelle ou incoercible. Certaines dyspepsies du nourrisson sont remarquables par la prédominance et la persistance de l’intolérance gastrique. L’inanition, l’action toxique de quelques laits de femme provoquent, d’après Variot. le syndrome des vomissements incoercibles. Enfin Vaérophagie ÇLes,dige et Leven), le cardiospasme grave (Méry, Guillemot et Arrivé) donnent lieu à des accidents du même type.

L’analyse des symptômes permettra d’éviter une erreur de diagnostic. Les dyspepsies à prédominance gastrique ne s’accompagnent ni de la constipation, ni de la stase alimentaire de la véritable sténose pylorique. On dépistera les vomissements dus à l’inanition en établissant le régime du malade. L’aérophagie se reconnaît, dans les cas douteux, par l’étude du fonctionnement de l’estomac, sous le contrôle de l’écran radioscopique. La même épreuve est applicable au cardiospasme; d’ailleurs, dans cette dernière affection, le vomissement a les caractères propres aux sténoses de l’œsophage.

Lorsqu'on sera arrivé à rattacher les phénomènes observés à un trouble de l’évacuation stomacale, quand, en somme, on aura fait le diagnostic de « syndrome pylorique », il restera à en établir la cause. A-t-on affaire à une hypertrophie de la musculature pylorique ou à un spasme du sphincter?

Disons de suite que le syndrome étudié par Weill et Péhu ne peut donner lieu à de bien longues hésitations : la symptomatologie en est en effet réduite au vomissement habituel avec faible stase gastrique, mais sans constipation rebelle, ni amaigrissement notable. Tout l’intérêt porte sur la différenciation entre les pylorospasmes graves et la sténose hypertrophique, car les deux affections présentent une grande ressemblance clinique. Les différences principales résident dans la rareté ou l’absence, chez les enfants atteints depylorospasme, de grande dilatation gastrique et surtout de tumeur pylorique appréciable à[la palpation. Or, nous savons qu’il s’agit là de signes inconstants dans la sténose de Hirschsprung.

A notre avis, ce qui peut rendre le plus de service pour établir le diagnostic causal, ce n’est pas l’absence de tel ou tel signe, mais plutôt le caractère même de l’imperméabilité pylorique, propre à la sténose organique. On peut dire que, dans la sténose de Hirschsprung, l’imperméabilité atteint parfois une précocité, presque toujours un degré et une persistance qui n’existent pas dans la sténose spastique.

C’est ainsi que le début des accidents, à une date très voisine de la naissance, est un argument très important en faveur de la nature organique d’une sténose pylorique; qu’une stase alimentaire notable, et constatée à plusieurs reprises, plaidera dans le même sens. La constipation

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opiniâtre et persistante, l’oligurie et, encore mieux, l’anurie, phénomènes étroitement liés à l’imperméabilité pylorique, feront pencher la balance du côté de la lésion organique, tandis que l’intermittence de ces symptômes sera considérée comme un signe d’occlusion spasmodique. Une évolution rapide avec chute continue du poids, émaciation progressive, conduiront à supposer l’existence d’une sténose très serrée, telle que la réalise une hypertrophie musculaire.

En dernière analyse, c’est l’épreuve du traitement médical rationnel qui permettra de trancher la difficulté et d’arriver à poser un diagnostic de nature et aussi un diagnostic d’intervention.

Si, sous l’influence de ce traitement, l’amélioration se dessine très rapidement, c’est qu’on a affaire à une occlusion spasmodique, entièrement du ressort de la médecine.

Lorsque la guérison est lente à apparaître et suit une marche entrecoupée de hauts et de bas, il est à présumer qu’on se trouve en face d’une sténose organique vraie, mais peu serrée. Cette sténose peut être curable sous l’influence du seul traitement médical, et l’on sera conduit à différer l’intervention tant que les phénomènes ne subiront pas de sensible aggravation. Mais il faudra se tenir prêt à recourir au chirurgien si, après une période stationnaire, les symptômes d’imperméabilité pylorique font de nouveau leur apparition.

Quand le traitement médical rigoureusement appliqué ne donne aucun résultat immédiat, il est certain qu’on est en présence d’une sténose très serrée, organique; dès lors il est inutile de prolonger l’épreuve et l’on doit faire au plus tôt appel au chirurgien, avant que les forces du malade soient épuisées.