CHAPITRE IX

Stérilité par inaptitude à Toviilation et à l'inôu-

bation.

L'inaptitude àrovulation peut être absolue ou relative.

Elle est absolue quand les ovaires font défaut ou ont Subi des modifications organiques ou des altérations morbides qui privent les organes germinatifs de leur activité fonctionnelle. Cette inaptitude a pour symptôme Vaménorrhée.

V aménorrhée est extrêmement fréquente et quoiqu'on ait reproduit quelques rares exemples de femmes aménorrhéiques ayant conçu, nous devons la considérer comme une cause absolue de stérilité.

Ce symptôme est toujours grave lorsqu'on l'observe au-delà de 16 ans et Ton devra d'abord on rechercher 1 cause.

L'aménorrhée est-elle due à Tabsence des ovaires ?

Est-elle due à un développement rudimentaire de l'ensemble de Tappareil utéro-ovarien ?

Est-elle due à une affection des ovaires et des trou^^" pes (tumeurs, tuberculose, etc.)?

La stérilité et les troubles de Tovulation sont-ils conséquence de phlegmasies ayant entraîné des adh^^" rences (péritonites, phlegmons péri-utérins) ?

Est-elle due à un retard dans Tapparition de la fonctio^^^ menstruelle ou à une disparition prématurée de cetC^^^ fonction ?

Est-elle due à un excès, ou à une perversion de nutrition générale (obésité) ?

Est-elle due à une affection constitutionnelle dont retentissement se porte sur la fonction ovarienne : ani rexie, tuberculose, etc. ?

Tels sont les principaux points sur lesquels doit po^ Jter Texamen du gynécologue appelé à traiter un cas cz3e stérilité avec aménorrhée. Nous allons les passer ^n revue en insistant sur ceux dans lesquels le traitement local ou opératoire peut présenter quelques chances de succès.

A. V absence des ovaires est rare et coïncide généralement avec un manque de développement de Tensemble de Fappareil génital.

Sa constatation, impossible chez les femmes obèses, peut ordinairement être faite chez l,es sujets maigres par le toucher et la palpation. Nous donnons plus loin le manuel opératoire qu'il convient d'employer pour ces opérations délicates.

MANUETL OPÉRATOIHE

^•Œ»tue/ Opératoire pour la mcherche du corps de l'ulérus.

On inlroduil dans la vessie, qu'on a soin de laisser pleine pour le moment de l'examen, un hyaltromèlre flexible. On fait pénétrer ensuite dans le rectum un ou deux doigts; on peut alors percevoir l'extrémité de la Bonde dans la vessie, ainsi que la nature des tissus interposés entre les deux organes.

Si l'utérus est absent ou très atrophié, le doigt introiviit dans le rectum à la hauteur voulue rencontre la sonde vésicale et constate l'absence delà masse résis- ^ece représentant le corps utérin. Pour que cette consolation soit exacte, il faut que ie doigt ait pénétré très haut dans le rectum, alin de s'assurer que le contact O-vecla sonde n'a pas lieu au-dessous de l'utérus.

Pour compléter une exploration de ce genre, on anesthésiera la malade et l'on procédera à la recherche des ovaires etdes trompes.

L'absence des ovaires, qui entraîne nécessairement la stérilité constitue une anomalie qui est au-dessus des des ressources de l'art chirurgical,

B. Le développement rudîmentaire des avaii-es et de Vappareil génital est également très difficile ti diagnostiquer pendant !a vie quand on n'arrive pas à percevoir aettement ces organes. On peut cependant en soup^^oni^r l'existence d'après l'arrêt de développement de

LA STÉR1L1TK CilEZ LA FEMMK

l'uléms (utérus infantile) et par le manque de vigilf physique du sujet.

L'arrêt de développement des ovaires ne donne) toujours lisu à une aménorrhée absolue. On consti parfois quelques écoulements sanguinolents irrégulit accompagnés de molimen menstruel (wiensfruorioporoj

Dans ces cas, la thérapeutique ne doit pas être dé! mée. On peut exciter la fonction ovarienne en s'adrei sanl à l'utérus. Gaillard Thomas a pu provoquer! l'onction ovarienne dans un cas d'atrophie des organf génitaux en introduisant fréquemment un lige de laa naire dans le col et en y maintenant un pessaire intr utérin. RécPmment nous avons réussi,, dans on casi mcnslrualio perça, k régulariser la fonction ovarieai qui était presque nulle en dilatant l'utérus h l'aide ( procédé de Vulliet el en y maintenant le pessaire inlr utérin quatre mois, sans inconvénient, pour la malad qui a vu la menstruation se régulariser et devenir ass( copieuse,

C. les phlegmanies p^H-ulèrine3 et les péritonU doivent figurer parmi les causes de stérilité. Ccsaffél lions déterminent presque toujours des adhérences dctrompes et des ovaires qui deviennent un obstacle fl l'ovulation. Un grand nombre de femmes stériles qofl j'ai observées avaient souffert de périlonite,

tes a/fections ki/stiqnrs de l'ovaire sont égalemenj des causes de stérilité, mais à un moindre degré. Onfl

MANUEL OPÉnATOIRE 203

FîB&iarqué, au contraire, l'exlréme fécondilé des femoaes atLsiûtes de kystes ovariques avant et même après ■'ovapiolomie.

Ces diverses complications sont susceptibles d'un Lraitemeat actif. II est, en effet, possible de rompre les i.<lJïérences par un massage approprié el de rendre aux ivaires leursfonctions.

Je formule, du reste, un peu plus loin le traitement de 'atménorrhée.

D. L'aviénorrhce esi-etlc. due à une a/fecUon des *^> aires : lumvur, cancer, Inlierailose? La stérilité est .ocurable lorsque les deux organes sont atteints à la '*>is. Nous n'insistons pas sur le traitement de cette -emse de atérililé qui varie selon la nature de la tumeur iont l'importance prime du reste le symptôme qui en est la conséquence.

I E. L'aménorrhée csC-elle due à wi simple re lard dans I Vapparilion normale du flux calaménial ? Est-ce une • dUparition prématurée de la fonction ? La réponse à ces 1 différentes questions ne peut être faite qu'après une , étude attentive de la constitution et de l'èlat de santé général du sujet.

On sait que la menstruation apparaît de 12 à 16 ans. , Nous considérons l'Age de 18 ans comme le dernier délai I normal chez une femme dont le développement pliysik peu près complet. Après cette époque, on doit

rechercher les causes morbides ou congénitales qui oa * de nature à enrayer la fonction cataméniale. Elles rattachent pour la plupart à un développement impat*^ ' fait de l'appareil génital, des états morbides, tel que 1 tuberculose, l'anémie, la misère physiologique, etc.

Lorsque l'aménorrhée se manifeste entre 35 et 40 an .-^ ^ chez la femme qui n'a jamais conçu, on doit soupçonner ou craindre qu'il ne s'agisse d'une cessation défini tive de la fonction cataméniale. Les cas de ce genn sont extrêmement fréquents. C'est à partir de 30 an que les femmes infécondes commencent à sentir viv(

ment le désir de la maternité et à courir de spécialist e

en spécialiste. La fonction menstruelle chez les femmes s qui ont toujours été infécondes est le plus souverzîfci très effacée après 35 aixs. Les règles, quoique survenam/ périodiquement, ne durent que quelques heures g t donnent lieu à un écoulement sanguin insignifiant. Dans ces cas, le traitement de la stérilité donne des résultats problématiques. Le plus souvent l'utérus est peu développé, très antéfléchi et l'ensemble de l'appareil génital est pour ainsi dire flétri avant l'âge.

En général, la cessation de la fonction, menstruelle a lieu de très bonne heure chez la femme inféconde et souvent avant 40 ans.

Traitement de V aménorrhée.

Je ne m'occupe ici que de l'aménorrhée par pauvreté

lAITEMEHT r.ÉNÉRAL 205

qnelquerois désignée sous le nom d'améflorriiêe essentielle. Celle affection coïncide presque toujours avec des troubles trophiqiies ; maigreur, obéijté, clilorose, anémie, etc. Dans l'immense majorité des cas, la matrice a subi un arrêt de développement [nlénis infantile), ou une régression (cessation précoce iea règles).

l'améaorrliéepeutèl.rcahsolue ou relative (rMnstïv/afto pana).

Le Lrattemcnt peut être général et local. Le traitement EËnéral a surtout pour but de fortifier l'organisme et d'augmenter les bématies ; le traitement local vise Fnlérus lui-même dont on veut réveiller la contractililé

^menter l'hypérémie.

A. 7'raitemetit général.

.•On eonseillera les exercices pbysiques, la gymnastiçie, l'hydrothérapie, les bains de mer, les bains chlonués {Salins du Jura, Salins-Mou tiers) et tous les moyens généraux de nature à relever l'organisme. J'ai employé avec succès le mercure associé à l'ar i 11 strychnine et au fer ;

Bichlunire de mercui'c J

Arseoiale de soude i aa 10 cpnligr.

Sulfate de strychaine )

Cïrbanate de potasse i .~ a .

Sulfate de fer.!7. i ''^ - S"""mea

ir 60 pilules.

Dans d'autres cas, lorsque l'estomac est trop fatigué pour supporter Phydrargyre, je le remplace par le marxganèse qui est un bon stimulant de la fonction utérine :

Arseniate de fer 10 centigr.

Extrait de noix vomiquc 1 gramme.

Sulfate de manganèse 2 grammes.

Pour 60 pilules.

Une pilule avant chacun des deux principaux repars

Lorsque la femme aménorrhéique est constipée, c^=e qui est fréquent, j'associe à ces formules de l'aloès, qi-:i:3ii a en même temps des propriétés emménagogues.

Je prescris :

Carbonate de fer ^ ^

Gomme ammoniaque [aa 5 grammes.

Aloès socotrin )

Sirop d*absinthe Q s.

pour faire 50 pilules.

Une avant chacun des deux principaux repas.

Lorsque l'aménorrhée coïncide avec l'obésité, il îxxit insister sur les purgatifs associésavec les emménagogues. Voici deux bonnes formules qui conviennent surtout chez les femmes qui ont encore le molimen menstruel, mais chez lesquelles la menstruation est insuffisante :

Aloès socotrin 1 gramme.

Rue

Sabine ^aa 50 centigr.

Safran

pour 10 cachets.

Un avant chaque repas ou :

TRArTÎÎMErfT LOCAL 207

__..u dietitlèe 130 grammes.

Sirop de safran 30 —

HqÎIh eaaenlielle de rue ) qj, y pnntlps

Huile esEontiello de aihine ! ■^ "^ goutles.

ae cuillerée à soupe trois fois par jour pendant la odo correspondant au molimen menstruel.

38 préparations d'armoise, si populaires, méritent re essayées. Je donne la préférence à l'infusion [^mmes de feuilles pour un demi-litre) ou un lave- ,t(20 grammes pour 500 grammes), ai peu de confiance dans les médications nouvelles. ;ndant, j'ai employé avec succès, dans un cas, le e d'eau, recommandé par Pollak [mempanlhis trifoî). Il faut prendre, pendant un temps assez long, [ue matin à jeun, une infusion chaude préparée de fon suivante : on fait infuser environ 30 grammes •èfle d'eau desséché dans 150 grammes d'eau houil- 3. On laisse macérer toute la nuit et on fait réchauf- 'infusion au moment de la prendre.

B. Traitement local.

lui attache une importance considérable et je onne que les auteurs n'aient pas insisté davantage les avantages qu'il présente dans l'aménorrhée ntielle.

s jeunes femmes atteintes d'aménorrhée ou de fruatio parca ont presque toutes un ulérus infantile.

208 I,A STÉniLITfi CHEZ LV FEMME

Le col est petit, conique, el la cavité utérine mesure c 4& 5 ceutimètreBde longueur. Le traitement local col sifite à exercersur l'organe une action stimulante loc^ qui peut même se transmettre aux ovaires. On y arriil par les moyens suivants :

Cathétérisme utérin;

Introduction de lentes ;

Courants électriques intra-utêrlos ;

Lavements stimulants ;

Inject'uins et irrigations vaginales.

11 y a plus do quinze ans que j'ai employé le calhih risme utérin comme traitement systématique di noirhée, el j'ai oblenu de nombreuit succès, dans les cas oii la menstruation a déjà existé. J'iii duis un cathéter souple, du modèle que Mathieu a c< truit sur mes indications, tous les deux jours pendan la période de molimen menstruel. Je laisse la sond dans l'utérus pendant quelques minutes, puis je prat que sur le col une injection avec de l'eau très chaude.

L'introduction de tentes est encore plus active. J'en ploie de préférence des tiges de laminaire que j'appli que à l'époque du molimen et laisse en place pendaJi un temps plus ou moins long, suivant la tolérance à> malades L'accoutumance s'acquiert, en générai, assi facilement. Dans certains cas, suivant le conseil d Simpson, je laisse en place pendant plusieurs jounDl petit pessaire intra-utérin. C'est certainement g

r TRAITEMENT LOCAL 209

: ce procédé que j ai pu ramener la fonction menstruolle dans un assez grand nombre de cas. Il est facile de comprendre que Faction stimulante de ces procédés s'exerce, ; non seulement sur Futérus, dont le volume augmente graduellement, mais aussi sur Fappareii ovarien.

Lorsque je retire la sonde, j'injecte dans Futérus 1 ou 2 centimètre cubes de la mixture suivante :

Chlorhydrate de cocaïne 10 ccnti^T.

Eau distillée 10 grammes.

On sait que la cocaïne joint à ses propriétés analgésiantes des propriétés antiseptiques. Ces injections intra-utérines sont toujours suivies de contractions utérines qui augmentent Fhypcrémic et peuvent réveiller la fonction ovarienne.

Vélectricité doit être essayée. Je préfère les courants induits qui agissent sur le muscle utérin. J'introduis le pôle + dans Futérus et j'applique le pôle — sur la région lombaire.

Le traitement local doit-il être appliqué chez les vierges ?

Je n'hésite pas à répondre par l'affirmative lorsque les intéressées y consentent. L'absence de la menstruation détermine parfois des troubles généraux assez graves pour qu'on puisse passer sur le très p(3lit inconvénient de léser une membrane hvmcn. D'un autre côté, beaucoup de familles hésitent k marier leurs lillt's tant que la fonction menstruelle n'est pas établie.

Il va sans dire que le praticien consulté pour un cas

d'aménorrhée doit s'assurer que la grossesse n^est pas possible avant de pratiquer aucune manœuvre intrautérine. Mais le gynécologue exercé ne s'y trompera pas et appuiera surtout son diagnostic sur le très petit volume de Tutérus des femmes aménorrhéiques.

Enfin, je terminerai Texposé du traitement local en signalant les lavements et les injections stimulantes qui font partie de la médication rationnelle.

J'emploie, toujours à l'époque du molimen, de préférence des lavements chauds, additionnés de sel d'aloès ou de savon. Ce sont de simples adjuvants qui ont leur importance, surtout lorsqu'il existe de la constipation*

F. La stérilité est-elle due à un excès ou à une perverliion de la nutrition générale ? Influence de P obésité» Parmi les troubles de la nutrition qui occasionnent le plus souvent la stérilité, il faut citer V obésité.

Chez toutes les races, les observateurs ont considéré la femme obèse comme impropre à la conception. C'est là un fait presque général et au-dessus de toute contestation.

Sur 215 cas d'obésité observés par Kisch chez la femme, il y avait 49 cas d'aménorrhée et 115 cas de mcnslruatio parca.

Les femmes obèses sont très souvent aménorrhéiques ou ont un écoulement menstruel insignifiant.

Ce sont là des cas de stérilité intéressant» parce qu'ils

INFLUEUCE UU MALTUbSlAOlSME 211

le plus souvent !e résultat d'un état morbide acquis, \à pali/sarcie, el qui est curable.

En effet, les femmes aménorrhéiques par polysarcie oal presque toutes eu, pendant leur adolescence, des les abondantes. Leurs organes génitaux sont généralement bien conformés. Beaucoup d'entre elles ont même le sens génésique trcs développé. En un mot, si dles avaient été mariées de bonne heure, elles auraient imbablement conçu.

L'obésité s'observe rarement chez la jeune fille. Elle iie se manifeste qu'après la vingtième année et même bien plus tard chez les sujets qui ont cette tendance, qui est presque toujours héréditaire.

Un grand nombre de femmes obèses qui nous ont çmisulté au point de vue' de la stérililé avaient été mariées tard (de 2G à 30 ans), alors qu'elles avaient déjà Kqais un certain degré d'embonpoint. Elles avaient été ^ien perlées étant jeunes filles, et c'est lorsque la suridlSTge graisseuse était survenue qu'elles avaient vu teups règles diminuer. Nous aurons l'occasion de revenir

ip cette question dans le chapitre suivant.

Nous donnons plus loin le traitement qu'il convient d'appliquer à l'obésité cbei la femme.

Influence du malthusùtnisme.

Dans quelques ménages et notamment en France, oil tlthusianisme est pratiqué dans beaucoup de fa-

milles aisées, les jeunes mariés prennent des mesures pour éviter la conception pendant les premières années de leur mariage dans le but de pouvoir acquérir une certaine fortune que l'arrivée des enfants pourrait entraver.

Ce calcul est absolument désastreux et entraîne souvent la stérilité. La femme qui, par calcul, a refusé la conception, se laisse peu à peu envahir par l'embonpoint et se trouve stérile à l'époque où elle voudrait concevoir. J'ai vu de nombreux exemples de ce genre.

Nous avons dit que la stérilité par obésité était curable. On peut, en effet, obtenir des résultats satisfaisants chez les femmes énergiques qui veulent bien se soumettre au traitement toujours long et fatigant de la polysarcie.

La thérapeutique de la polysarcie chez la femme stérile doit surtout consister dans le massage de la paroi abdominale associé au massage utérin.

G. La stérilité est-elle due à une affection constitua tionnelle ? — On ne peut répondre à cette question que par des généralités.

En effet, s'il est probable que les diathèses scrofu*leuse, tuberculeuse, cancéreuse, etc., constituent un sérieux obstacle à la conception, nous voyons des femmes concevoir alors qu'elles étaient dans une période avancée de la phthisie ou de la cachexie carcinomateuse. Même le cancer localisé à l'utérus n'empêche pas la