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Chez la femme, un examen général précède lexamen des organes génitaux ; son but est de déceler certaines lésions infectieuses, syphilitiques ou tubercuieuses, remontant à l'enfance. Il faut également penser à une lésion des glandes endocrines, à une intoxication.
L’exame gynécologique est indispensable au diagnostic. L’inspection des organes génitaux permet de déceler une déchirure incomplète de Fhymen ou la présence d’une malformation.
Le toucher vaginal est rendu difficile s’il existe de V’infantilisme, une sténose du vagin ou s’il y a du vaginisme. ï À.
Il permet de saisir le col utérin, de déceler un de ces arrêts du développement qui ont un rôle si grand dans la pathogénie de la stérilité ; ou bien, de voir si le col hyperplasié ne présente pas des lésions de métrite chronique ou d’endocervicite. Le toucher et le palper combinés permettent de repérer la situation exacte du fond utérin, de voir si l’utérus est de type normal ou infantile, s’il existe une déviation latérale, antérieure ou postérieure (flexion ou version), la fixation ou la réductibilité de cette déviation. L’examen se continue par l’exploration des culs de sac, atrésiés, empâtés ou non, celle des annexes souvent augmentées de volume et douloureuses, perçues à travers les culs de sac, où la mobilisation de l’utérus est parfois rendue très pénible. On perçoit également les vatiations de volume ct de consistance des ovaires, et la présence possible d’une tumeur solide ou liquide.
La mise en place d’un spéculum renseigne sur l’état du col utérin et de l’orifice cervical : col placé normalement, pointant vers la symphyse, ou basculé en arrière, orifice punctiforme ou bien encore gros cols tuméfiés de métrite cervicale, avec pertes abondantes, leucorrhéiques, jaunâtres, et dont, à l’aide d’un papier
de tournesol, on vérifie le degré d’acidité ; cols bosselés, irréguliers, durs ou avec ectropion de la muqueuse. L'examen peut être complété par l’hystérométrie.
2° LA RECHERCHE DE LA PERMEABILITE TUBAIRE
L’INSUFFLATION TUBAIRE :
Elle consiste à injecter, sous une certaine pression, un gaz, de l’oxygène en général, dans la cavité utérine, et à constater s’il franchit l’orifice péritonéal des trompes. Ce mode d'examen a été mis en pratique pour la première fois par Rubin, de New-York, en 1919.
Ayant fait construire un appareil à insufflation d’oxygène pour réaliser la pneumopéritoine, il appliqua cette méthode à la pratique gynécologique.
En 1923, Currier simplifie l’appareil.
Puis Zellheim en rend encore plus simple linstrumentation.
Parmi les divers appareils français actuellement en couts, les plus employés sont ceux &êe Bl6ëh-Wormser, de Douay et de Laurentie.
Celui de Douay dont nous nous sommes servi dans notre expérimentation se compose de la façon suivan- IC ;
Un réservoir en verre à fermeture métallique étanche, dont le couvercle est percé de 3 orifices : le premier communique avec un ballon d'oxygène ; un robinet, et une poire en caoutchouc y sont interposés, et l'oxygène envoyé dans le réservoir est filtré sur coton, à son arrivée dans l'appareil.
Le deuxième orifice fait communiquer le réservoir à un manomètre gradué de 1 à 25 centimètres de mercure. | |
Le troisième est relié par un tube de caoutchouc à une sonde métallique, intra utérine, munie d’un épau-
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lement destiné à oblitérer le col. Un robinet sert à régler l’arrivée de l’air dans la sonde.
Nous nous sommes toujours servi d'oxygène, qui est facilement résorbable.
La malade mise en position de Trendelenburg, et le speculum placé, on désinfecte le col avec un tampon imbibé d’iode. La sonde est introduite à travers l’orifice cervical, de manière que l’épaulement conique vienne buter contre l’orifice externe du col. Le vagin est rempli d’eau bouillie.
L'appareil ayant été purgé d’air, en remplit d’oxygène le réservoir, sous 15 centimètres de pression. Puis on ouvre le robinet de sortie de l’appareil et le gaz s’échappe par la sonde vers le péritoine. Douay insiste sur l’importance de la régularité du débit gazeux ; il faut éviter les à-coups dans la pression et surveiller attentivement le manomètre. Il ne faut manœuvrer. la poire qu'après avoir fermé le robinet de communication avec la sonde utérine.
Lorsque la perméabilité est normale, le gaz franchit l'orifice tubaire entre 60 et 100 millimètres. La pression baisse alors dans l’appareil et se lit sur le manomètre. Si l’on ausculte la région ovarienne, à l’aide d’un stéthoscope bi-auriculaire, on perçoit un sifflement sourd, ou une sorte de glou-glou dû à l’échappement du gaz par le pavillon. On peut ainsi reconnaître en cas d’oblitération unilatérale, la trompe lésée. A cet instant, la malade accuse une pesanteur dans le bas ventre et une douleur à l’épaule droite, due à l’irritation des filets du phrénique. Elle peut durer de quelques heures à 48 heures.
On augmente progressivement la pression, lorsque les trompes sont en partie oblitérées, mais on ne doit jamais dépasser 200 millimètres, car la pression de rupture de la trompe est à 300 millimètres (Douay).
Si les trompes sont oblitérées, la pression ne tombe pas. Lorsque l’orifice cervical est mal oblitéré, l’aiguil-
Messaouda Z...
Stérilité primitive. Insufflation négative.
Après injection de lipiodol, on voit une très lé£ère perméabilité tubaire droite
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le du manomètre tombe graduellement, et l’on entend un sifflement caractéristique de la sortie de l'air, en même temps qu’on voit des bulles apparaître dans le liquide qui remplit le vagin.
L'expérience doit, pour être. concluante, se répéter plusieurs fois. On ne doit pas cependant insuffler plus de 150 centimètres cubes.
L’insufflation peut être positive, faiblement positive ou négative.
L’aiguille du manomètre, l’auscultation et les sensations éprouvées par la malade en sont les témoins les plus sûrs.
En cas d’insufflalion négative, il faut faire plusieurs tentatives : en effet, il a pu s’agir d’un spasme tuboutérin. Dans ce cas, avant l’examen, un médicament antispasmodique (belladone), est administré à la patiente. ‘
Cette médication, par ailleurs, conseillée à plusieurs malades nerveuses, quelques instants avant les rapports sexuels, ont inhibé le spasme utéro-tubaire et rendu possible plusieurs grossesses. (Doléris, Von Macht).
Les accidents de l’insufflation sont dus :
1°) À une antisepsie défectueuse de l’appareil, et surtout à un degré d'infection, même léger, des organes génitaux.
En présence d’une métrite du col, il faut s'abstenir Ce sont des accidents d'ordre inflammatoire. On peut encore observer
2°) La rupture tubaire, donnant lieu à une hémorragie.
Nous avons vu à ce sujet, quelle est la pression à ne pas dépasser.
3°) L’embolie gazeuse. (Schallen, Engelmann, Laurentie), néanmoins les cas en sont rares.
4°) Des phénomènes syncopaux et d’oppression ; ils
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sont dus à l'injection de quantités d'oxygène supéricures À la normale.
Le moment le plus favorable pour pratiquer une insufflation correspond à la période post menstruelle (Rubin).
À l’approche des règles, il y a hyperplasie des muqueuses vaginale, utérine et tubaire ; la trompe, en partie obstruée, la béance des vaisseaux, -offrent un grand danger d’embolie gazeuse.
C’est donc de préférence 8 jours après les règles, qu'il convient d’insuffler, après la desquamation cellulaire, qui a en grande partie levé l’obstacle de l’orifice utéro-tubaire.
L’insufflation doit être considérée comme un procédé d'investigation clinique plus que thérapeutique.
Elle permet néanmoins d'empêcher la coalescence des franges du pavillon ; par son action mécanique, le courant gazeux peut déboucher un conduit salpingien, ou redresser une trompe coudée. Currier et Zellheim l’ont même :ombinée à la fécondation artificielle que nous étudierons plus loin.
Elle a l'inconvénient d’être aveugle : c’est pourquoi dans le doute, s’adresse-t-on, de préférence à un second procédé.
L'HYSTEROSALPINGOGRAPHIE.
C’est l’examen radiologique de l'utérus et des trompes après injection de lipiodol.
Dès 1912, en France, Dartigues pratique cette méthode ; Grégoire, Mocquot, Mériel, Bernard, en ont remarquablement étudié la technique et les résultats.
Le meilleur appareil pour injection de lipiodol est celui de Cotte, construit par Lépine. II comporte un crochet à double griffe, permettant d’accrocher le col et d'introduire de la sorte une sonde dans l'utérus. Un
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manomètre anéroïde est ajouté à l’appareil, pour permettre de mesurer la pression sous laquelle se fait l'injection de lipiodol. Il faut généralement une pression égale à 15 centimètres de mercure, pour que le liquide franchisse l’orifice du col. La pression limite est entre 20 et 25 centimètres de mercure ; entre 40 et 50, Béclère signale des ruptures de la trompe.
Dans toutes nos expériences nous agissons de la facon suivante. :
Après injection de morphine, la patiente est couchée en position gynécologique, sur la table de l’appareil radiographique ; après désinfection de la vulve et du vagin, deux valves sont mises en place et tenues par un aide ; le col est passé à l’iode ; l’hystérométrie préalable est faite, puis on introduit dans l’utérus une sonde métallique ordinaire, adaptée à une seringue de 20 centicubes, remplie à moitié de lipiodol. Le col est alors obturé à l’aide d’une pince de Museux ; les valves sont retirées et l'examen sous écran est pratiqué.
On pousse lentement le liquide en raison de la résistance qu’il offre, sous le contrôle des rayons.
La cavité utérine apparaît sous forme d’une tache triangulaire noire, puis les trompes ; des taches isolées indiquent le passage du liquide à travers le pavillon, et sa diffusion dans le péritoine.
Si l'utérus est normal, il suffit d’injecter 5 à 6 centicubes de lipiodol, pour que le passage s'opère dans les trompes.
Lorsque les trompes sont oblitérées, celles-ci ne s’injectent pas, et le lipiodol reflue dans l'utérus.
La radiographie succède à la radioscopie, et permet de fixer l’image déjà vue. Elle renseigne également sur la conformation des trompes. La sonde est alors retirée ; dans le cas d’une imperméabilité tubaire constatée à l'examen, une seconde épreuve photographique est prise quelques heures plus tard ; il a été possible de la sorte de constater une diffusion du liquide
Lise /A.....
Stérilité secondaire.
Soirée pour salpin£gite bilatérale - Vaccination - Diathermie. 2 ipsufflations négatives.
Lipiodol fait le 18 Décembre 1934 - Perméabilité tubaire.
La vaccination se poursuit régulièrement — Bon pronostic.
