CHAPITRE II

Recherche du liquide amniotique et du méconium dans les voies aériennes

Avant de décrire l'aspect macroscopique des voies aériennes chez un fœtus qui a succomhé à la submersion intra-utérine et les lésions constatables au microscope, et avant d'étudier les diverses méthodes qui permettent de mettre ces lésions en évidence, il nous faut d’abord rappeler brièvement la composition duliquide amniotique et du méconium. En eftet, le fœtus n’aspire pas toujours uniquement le liquide amniotique dans lequel il baigne. Sous l'influence de l’asphyxie lente, ses sphincters se relâchent : le sphincter laryngé, d’où la pénétration dans l’appareil respiratoire des corps étrangers que nous étudions, le sphincter anal, d’où l'issue du méconium dans le liquide amniotique avec lequel il pourra être aspiré.

Liquide amniotique.— Le liquide amniotique se présente sous l’aspect d’un liquide clair tenant en suspension des grumeaux blanchâtres qui, lorsqu’ils sont très abondants, lui donnent une apparence parfois lactescente. Nous laisserons de côté sa composilion chimique pour ne parler que de ses éléments

décelables au mciroscope et qui, seuls, nous intéres-

sent ici.

Le liquide amniotique est à la fois d’origine maternelle et fœtale. L'élément maternel est représenté par le sérum des vaisseaux de la caduque qui transsude à travers l’amnios. Ce mécanisme est d’ailleurs con-

testé. L'élément fœtal est représenté par les sécré-

tions sudorale et surtout urinaire du produit de conception.

Le liquide amniotique étant en grande partie formé par l'urine du fœtus, il n’est pas surprenant

-que Robin y ait décrit des cellules épithéliales prove-

nant du rein et de la vessie, ainsi que quelques leucocytes. Mais ses véritables éléments caractéristiques sont d’origine cutanée. Le fœtus est recouvert d’une substance blanchâtre, de consistance onctueuse, l’enduit sébacé ou vernix caseosa, formé par des cellules épidermiques desquamées et agglutinées par une substance grasse d’origine sébacée. Des fragments de ce vernix caseosa se détachent et tombent dans le liquide amniotique où ils restent en suspension et constituent des amas plus ou moins volumineux. D'autre part, vers le sixième mois, le corps du fœtus est entièrement recouvert de poils. Puis ceuxci tombent dans le liquide amniotique où ils s’accumulent, pour faire place à un deuxième système pileux qui est celui de l’enfant à sa naissance. Donc présence de cellules épidermiques noyées dans une substance grasse et constatation de poils, télles sont les caractéristiques du liquide amniotique.

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Au microscope, les produits de desquamation épidermique se montrent sous la forme de cellules épithéliales pavimenteuses, minces, polygonales, à noyau souvent peu net. Elles sont imbriquées les unes sur les autres et certainesd’entre elles ren- - ferment de très fines granulations grisätres. Entre ces cellules on voit de petites granulations graisseuses, qui se colorent énergiquement en noir par l'acide osmique.

Les poils se caractérisent par leur extrême finesse. Les dimensions du canal médullaire sont si réduites que souvent il passe inaperçu si on ne le recherche pas soigneusement ; pratiquement on ne le voit que sur des coupes perpendiculaires à l’axe du poil. Les pigments font presque complètement défaut. La pointe est très fine ; nulle part on ne rencontre de pointes en balai ou en pinceau. Le diamètre de ces poils est très variable suivant l’époque de la vie intra-utérine où ils se sont détachés du fœtus et suivant la région dont ils sont issus. D’après M. le professeur Balthazard et Mile Lambert (1), ces poils mesurent 24 & de diamètre à cinq mois et 35u à terme ; mais il existerait d'assez grandes différences individuelles. Dans l’ensemble, le diamètre moyen de ces poils atteint environ 30 vu.

Méconium.— « Par méconium, il faut comprendre toutes les substances qui s’accumulent au cours de la gestation dans le tube intestinal du fœtus » (Dervieux et Leclercq) (3).

Les diverses fonctions de l’organisme ne s’établis-

Mis:

sent pas brusquement au moment de la naissance, En particulier les fonctions digestives débutent dès la vie intra-utérine, À partir du neuvième mois le fœtus commence à faire des mouvements de déglutition ; il avale ainsi une certaine quantité de liquide amniotique dans lequel il est plongé. Or ce liquide amniotique ne traverse pas purement et simplement l’estomac et l'intestin ; les substances albuminoïdes qu’il renferme sont en partie digérées. C’est donc que dès cette époque — et mème plus tôt — il existe des sécrétionshépatiquesetiniestinales capables de transformer les matières albuminoïdes en produits assimilables Le méconium est done composé deséléments constitutifs du liquide amniotique, des produits de sécrétion du foie et de l'intestin et des cellules desquamées des divers épithéliums du tube digestif.

I! constitue une masse brun verdâtre, homogène et visqueuse, qui rappelle l’aspect de l’opium brut et c’est à cette ressemblance qu’il doit son nom (urxévov, opium). Sa quantité chez le nouveau-né à terme oscille entre 100 et 200 grammes. Comme pour le liquide amniotique, nous laisserons de côté sa composition chimique pour n’étudierici que ses éléments visibles au microscope.

ÉLÉMENTS D’ORIGINE AMNIOTIQUE. — Le méconium renferme des ceilules épidermiques desquamées et des poils provenant du liquide amniotique dégluti par le fœtus. On les retrouve ici tels que nous les avons décrits plus haut, mais en très faible propor-

tion.

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ELÉMENTS D'ORIGINE GASTRO-INTESTINALE. — ls comprennent d’abord le mucus sécrété par les glandes de l'estomac et de l'intestin. Celui-ci apparaît au microscope sous l’aspect de stries fines et parallèles et sert de véhicule aux éléments constitutifs du méconium.

Dans ce mucus se trouvent disséminées en grand nombre des granulations très fines — leur diamètre n'excède pas 10 à 15 « — grisätres, constituées par des matières grasses.

Les cellules épithéliales desquamées, en tombant dans la lumière intestinale, viennent s’ajouter au mucus et aux granulations graisseuses. Ce sont des cellules prismatiques ou cylindriques, tantôt isolées, tantôt groupées en fragments épithéliaux plus ou moins longs et fortement colorés en vert jaunâtre par la bile. Certaines de ces cellules, noyées dans la matière colorante de la bile, s’agglomèrent en amas avoïdes, nettement délimités, de couleur jaune verdâtre. Il s’agit donc d'éléments d’origine à la fois intestinale et hépatique; ce sont les corpuscules du méconium ou corps méconiques. |

Leurs dimensions varient de 10 à 40 uw. Ils constituent l'élément le plus caractéristique du méconium. Leur valeur diagnostique n’est cependant pas absolue, car on les a retrouvés dans les fèces des nourrissons.

Quand les mouvements de déglutition du fœtus apparaissent, les cellules desquamées des épithéliums pharyngé et œsophagien sont entrainées dans

lintestin et viennent se mélanger au méconium. Ce sont des cellules pavimenteuses et, contrairement à celles qui proviennent de l’épithéliumintestinal, elles sont faiblement colorées par la bile.

ELÉMENTS D'ORIGINE HÉPATIQUE. — Comme l’estomac et l'intestin, le foie secrète du mucus absolument identique à celui que nous avons décrit et avec lequel il se mélange. Ce mucus entraîne avec lui les cellules desquamées de la vésicule et des voies biliaires. Ces cellules sont cylindriques et assez semblables à celles de l'intestin.

Enfin on trouve dans le méconium, en assez grande quantité, des cristaux de cholestérine. Ils apparaissent sous forme de tablettes rnomboïdales, aplaties, transparentes, à contours parfaitement nets, et dont souvent un angle fait défaut. Ces tablettes sont quelquefois isolées, plus souveni elles s’imbriquent les unes sur les autres en constituant de petits amas.

Lésions constatables à l’autopsie. — Quelquefois l'examen macroscopique des viscères à l’autopsie permet de soupçonner la submersion intrautérine du fœtus. La coupe des poumons montre alors une teinte gris verdâtre, surtout apparente par pression, soit généralisée sur toute la tranche, soit localisée dans le territoire d’une bronche.

Après ouverture de l'estomac, on peut trouver

dans cet organe une quantité plus ou moins importante de méconium. Mais ces faits sont rares et néces-

sitent une aspiration considérable du méconium. Quant au liquide amniotique, lorsqu'il se trouve en

faible quantité dans les alvéoles pulmonaires, il est impossible de constater sa présence si l’on ne fait pas d’examen histologique. Lorsqu'il s’y trouve en abondante proportion, les lésions macroscopiques qu’il détermine ne différent en rien de celles de la submersion banale, et ici encore ilest indispensable de recourir aux examens de laboratoire.

En résumé, dans tous les cas où l’on soupçonne la pénétration de liquide amniotique ou de méconium dans les voies aériennes d’un cadavre de nouveauné, on doit faire un examen microscopique des poumons. Seule cette méthode permettra de poser un diagnostic certain. Elle renseignera en outre non seulement sur la présence et la nature des corps étrangers qui ont pénétré dans les voies aériennes, mais aussi sur les modifications apportées aux poumons par les mouvements respiratoires prématurés. En effet, au moment où la respiration s'établit, le sang pénètre dans la petite circulation et les efforts que fait le fœtus pour lutter contre l’asphyxie déterminent une congestion intense des poumons avec production d’ecchymoses. Celles-ci siègent surtout sous les feuillets viscéraux de la plèvre et du péricarde, mais on peut lesrencontrer en tout autre point: muqueuses gastrique et intestinale, foie, reins, thymus, etc .… À l’examen microscopique, les vaisseaux pulmonaires apparaissent dilatés et gorgés de sang: Celui-ci peut même se répandre en dehors des vaisseaux, remplir les alvéoles et constituer des infarctus plus ou moins volumineux.

Examen histologique des poumons. -—— De nombreuses méthodes ontété proposées pour rechercher au microscope et caractériser dans l’appareil respiratoire du fœtus les divers éléments constitutifs du méconium ou du liquide amniotique. Toutes ces méthodes ont pour principe de mettre en évidence dans les alvéoles pulmonaires ou dans les bronches un des éléments, considéré comme caractéristique, des corps étrangers qui nous occupent.

La première en date est celle proposée par Strassmann en 1887. Cet auteur s’attachait à la recherche des cellules épidermiques cornées, qu’il colorait avec un mélange de violet de gentiane et d’une solution concentrée de fuchsine phéniquée ; puis il différenciait la matière colorante en excès dans l'alcool. Reuter en 1913 n’obtint pas de bons résultats par ce procédé, ce que Strassmann attribua à la fixation par le formol des pièces prélevées à l’autopsie.

Un autre procédé, indiqué par Richter, consiste non plus à faire des coupes des poumons suspects, mais à en exprimer Le contenu qu’on examine ensuite directement, sans coloration préalable, entre lame et lamelle. Mais, comme le font remarquer M. le Professeur Balthazard et M. Piédelièvre (2) cette méthode « présente l'inconvénient de ne pas renseigner sur la quantité relative des corps étrangers dont on constate la présence, sur leur exacte répartition dans les poumons, sur l’importance de l’obstacle qu’ils apportaient à l'établissement de la respi-

ration ».

Hochheim, en 1903, a conseillé de rechercher, au lieu des cellules cornées, les granulations graisseuses du liquide amniotique ou du méconium. Voici comment il opérait : il fixait les fragments prélevés dans les poumons en les laissant séjourner pendant 24 à 36 heures dans un mélange contenant 90 parties de liquide de Muller et 10 parties de formol du com" merce à 40 pour 1.000. Puis il faisait des coupes avec le microtome à congélation et les colorait par le Soudan lil. Les granulations graisseuses apparaissaient alors en rouge vif. Cette méthode n’est pas exempte de critiques: les granulations graisseuses ne sont pas caractéristiques du liquide amniotique ni du méconium et, lorsqu'on les constate en faible quantité, on peut se demander si elles n’ont pas exsudé de l’épithélium des alvéoles atteint de dégénérescence graisseuse au moment où, sous l'influence des premiers efforts inspiratoires, celui-ci se rétracte pour devenir très plat. La constatation des granulations graisseuses n’est donc pas une preuve sufisante pour affirmer la présence dans les voies aériennes de liquide amniotique ou de méconium.

Reuter enfin recourt, comme Strassmann, à la coloration élective des cellules cornées. Il fixe dans le formol les fragments de poumons à examiner et, après inclusion des coupes dans la paraffine, il les colore par la méthode de Gram modifiée par Weigert pour la coloration de la fibrine : coloration par une solution de violet de gentiane, lavage avec une solution de chlorure de sodium à 8 0/00 ; puis on traite

SU AC VLOR

pendant dix minutes au moins par la solution d’iode dans l'iodure de potassium ou solution de Gram, on sèche au papier buvard et l’on décolore avec de l'huile d’aniline jusqu’à ce que la coupe devienne transparente ; il ne reste plus alors qu’à se débarrasser de l’huile d’aniline par le xylol et à monter dans le baume de Canada. Les cellules cutanées apparaissent colorées en violet foncé,

À ce procédé MM. Balthazard et Piédelièvre préfèrent la méthode de Gram simple : coloration par une solution alcoolique de violet de gentiane ; virage par la solution iodo-iodurée de Gram, décotoration par l'alcool. Cette méthode permet non seulement d'individualiser les cellules cornées, mais aussi les cristaux de cholestérine. Une coupe ainsi traitée montre : les cellules épidermiques,qui prennent une teinte violet foncé, presque noire ; les poils,colorés en jaune vert; les cristaux de cholestérine, qui se montrent

“en bleu très pâle, avec leurs angles rongés par les réactifs ; les corpuscules du méconium, teintés en vert jaunâtre. Les cellules épidermiques, lorsqu’elles sont vues à plat dans les alvéoles pulmonaires, sont larges ; vues en coupe, elles apparaissent contournées, presque linéaires, avec, sur un de leurs bords, quand la coupe n’est pas exactement perpendiculaire à la surface de la cellule, une zone plus ou moins étendue, beaucoup plus pâle, à contours mal délimités, qui répond à la masse de la cellule; seule la tranche se voit avec netteté. Chez l'enfant qui a respiré et dont les alvéoles se sont dilatées, les cellules

épidermiques sont accolées à la paroi alvéolaire.

Même dans les poumons putréfiés cette méthode est encore employable, car les cellules cornées ne s’altèrent que très difficilement.Il reste donc possible, longtemps après la mort du fœtus, de les caractériser, ce qui permet de faire le diagnostic tardif de la submersion intra-utérine. Cette méthode est en outre d’une sensibilité extrême, à ce point que,quelques cellules épidermiques desquamées des doigts de l’opérateur peuvent être entraînées sur la préparation et colorées par le Gram. Mais ces cellules cornées d’origine étrangère sont très peu nombreuses, elles ne sont pas incluses dans la lumière des alvéoles pulmonaires, elles se superposent à leurs parois. C’est d’ailleurs une cause d'erreur facile à éviter en se servant de pinces.

MM. Balthazard et Piédelièvre ne se contentent pas d'employer la méthode de Gram; sur d’autres coupes ils font agir une solution de bleu de toluidine phéniquée préparée d’après la formule de Sabrazès :

Bleu de toluidine.....,..... I gramme Alcool à 95 degrés......... 10 cmc.

Eau phéniquée à 4 0/0..... 100 cmc.

Ce procédé permet de caractériser les poils du liquide amniotique ainsi que le mucus et les granulations du méconium. En outre, le tissu pulmonaire étant coloré, il est facile de localiser les éléments qu’on a sous les yeux. Les poils apparaissent en bleu verdâtre; leur forme est tantôt arrondie, tantôt plus ou moins ovalaire suivant que la coupe a été faite