CHAPITRE II

Interprétation des résultats fournis par l'examen histologique des poumons

Lorsqu'on examine au microscope les poumons d’un enfant qui a succombé à la suite de mouvements respiratoires prématurés,ce qu’on voit surtout cesont les cellules cornées et, en moins grande quantité, les poils du liquide amniotique. Quant au méconium, il se rencontre en proportion beaucoup moins abondante. Quelquetois, malgré la multiplicité des coupes examinées, on ne trouve que du liquide amniotique. Cela tient sans doute à ce que le fœtus n’avait pas perdu son méconium, ou bien que, quand il l’a rejeté, les alvéoles pulmonaires étaient déjà encombrées par le liquide amniotique. En général liquide amniotique et méconium se rencontrent tous les deux, en proportion variable, dans l’apparsil respiratoire du même cadavre, mais ils occupent chacun des territoires différents. C’est qu’en raison de sa viscosilé le méconium ne se mélange pasau liquide amniotique dans lequel il aétéexcrété. Aussi lorsque ces deux corps étrangers ont été simultanément aspirés,des fragments de méconium s'engagent dans certaines bronches et envahissent des territoires pul-

monaires bien localisés, tandis que le liquide amniotique remplit d’autres points des poumons. Peut-être l'aspiration de très grandes quantités de méconium se rencontrerait-elle surtout dans les présentations antérieures, la face tournée en arrière plongeant dans le méconium qui, plus dense, s’accumulerait dans les parties déclives. L’inertie de l’utérus serait une circonstance favorisante, car normalement les coutractions de cet organe ont pour effet de brasser le méconium et de le délayer dans le liquide amniotique.

Quoiqu il en soit, les conclusions de l’examen histologique des poumons seront très différentes suivant l’abondance des corps étrangers constatés dans les voies aériennes.

Dans une première série de cas, on trouve en grande quantité du liquide amniotique et du méconium dans toute l’étendue des poumons. En l’absence de toute autre cause, il est évident que les mouvements respiratoires prouvent une asphyxie intrautérine très avancée qui suffit à expliquer la mort du 1œtus.

Si les bronches ne sont pas déplissées, si les alvéoles pulmonaires ne sont pas dilatées, et si leur épithélium a conservé sa forme cubique, en un mot s’il est établi que l'air n’a pas pénétré dans les poumons, on peut en conclure que le fœtus est mort avant sa sortie des voies naturelles de la mère.

Observation 4 (due à l’obligeance de M. le professeur Balthazard). Clinique Baudeloque, le 5 février 1905. Rupture de l'utérus chez une femme au voisinage du terme.

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Le fœtus passe dans la cavité péritonéale d’où une laparotomie permet de l’extraire.

Autopsie le 6 février. — Poumon droit : poids 39 gr. 2; volume : 29 centimètres cubes ; densité : 1.042.

Poumon gauche : poids 20 gr. 4 ; volume : 20 centimètres

cubes ; densité : 1.021.

” Examen histologique des poumons. — Pas de déplissement des bronches et des alvéoles ; les parois bronchiques en particulier sont toutes plissées. On constate une congestion intense dans l’ensemble des poumons ; les gros vaisseaux comme les capillaires sont gorgés desang. En certains points même, le sang s’est épanché dans le parenchyme pulmonaire et a formé de petits infactus ayant un diamètre d’un à deux millimètres.

Les coupes, quiavaient été colorées en 1905 à l’hématéineéosine, ont ététraitées cette année (1920) par la méthode de Gram. On observe dans un grand nombre d’alvéoles la présence de cellules de l’enduit séhacé rassemblées par endroits en gros paquets. IL n’existe pas d’une façon appréciable de sang aspiré ; on ne trouve pas non plus d’autres corps étrangers. Pas de méconium.

Il s’agit ici d’un fœtus mort avant son extraction de l’organisme maternel. On est même en droit de penser qu'il s’est noyé dans le liquide amniotique et non dans la cavité péritonéale. La submersion a dû avoir lieu au moment où s’est produit le décollement placentaire qui normalement précède la rupture utérine et produit une interruption de la circulation ombilicale.

Si au contraire les alvéoles pulmonaires contiennentde l'air, le diagnostic devient plus délicat et plusieurs éventualités doivent être envisagées :

1° Certains territoires pulmonaires renferment de

l'air en faible quantité. Il en existe aussi dans l’estomac et plus ou moins loin dans l'intestin, Dans ce cas il s’agit d’un enfant qui, après avoir asphyxié dans l'utérus au cours d’un accouchement pénible, a surtout dégluti de l’air à sa naissance, l’encombrement des voies respiratoires mettant obstacle à sa pénétration en quantité suffisante dans les poumons.

Observation 5 (Haberda). — On trouve à la consigne du chemin de fer, dans un paquet, un enfant de 5r centimètres, pesant 3.600 grammes. Cordon : 42 centimètres, arraché à son extrémité.

Fracture des pariétaux. Air dans les poumons et l’estomac. Liquide amniotique en forte proportion dans les voies respiratoires et les poumons.

Haberda attribua la mort à l’asphyxie intra-utérine, avec chute du fœtus sur le sol ayant causé les fractures.

2° Les poumons sont largement aérés et cependant on y constate la présence en grande quantité des éléments du liquide amniotique et du méconium. C’est ce qu’on observe quand, au cours de laccouchement, il s’est produit un obstacle transitoire, une compression passagère du cordon par exemple, à la circulation funiculo-placentaire. Le fœtus souffre alors et fait des efforts respiratoires prématurés. Puis, l’obstacle ayant cessé, la circulation momentanément interrompue à travers le cordon et le placenta se rétablit et la mort immédiate du fœtus se trouve évitée. L’enfant naît donc vivant et tente de respirer. Mais l'encombrement de ses al-

véoles pulmonaires par le liquide amniotique ne permet pas à la respiration de s'établir d’une manière

définitive.

Observation 6 (due à l’obligeance de M. le professeur Balthazard). — Enfant nouveau-né, du sexe féminin, trouvé enveloppé dans un papier dans le canal Saint-Martin.

Taille : 5o centimètres. Poids 3.150 grammes.

Le cordon a été arraché à 5 centimètres de l’ombilicet non lié. |

Diamètre transversal{de la tête : 9 centimètres. Diamètre antéro-postérieur : 11 centimètres. Diamètre du point de Béclard : 3 millimètres. Il s’agit donc d’un enfant né à terme.

L'épiderme présente des signes de macération très modérée. Pas de suffusions sanguines sous l'épicrâne ; pas de fractures craniennes ; pas de lésions des centres nerveux. Aucune trace de violences sur la surface du corps.

À l’ouverture du thorax on trouve un thymus de volume normal. Les poumons sont largement aérés, marbrés à leur surface externe, Il existe de l'emphysème assez abondant par places, sans ruptures sous-pleurales. Pas de taches de Tardieu.

Cœur normal, maïs le sang s'échappe en bouillonnant par suite de la présence de gaz,qui peuvent être des gaz de putréfaction.

Les viscères abdominaux sont normaux. L’estomac renferme une certaine quantité de mucus non aéré. L'examen microscopique n'y montre pas de corps étrangers provenant de l’eau du canal, mais les microbes y sont extrémement abondants.

Méconium de coloration jaune dans la première partie du gros intestin, verte dans la dernière partie. L'examen microscopique y montre les éléments habituels : masses de mucus, tablettes de cholestérime, pigments jaune brun devenant verts par l’action de l'acide phénique et formant des masses ovôides de volume variable, nombreuses granulations graisseuses, pas de microbes. À

NOT ee

Examen histologique des poumons. - L'examen microscopique des poumons, après inclusion dans la paraffine et coloration des coupes, montre les alvéoles largement distendues par places, ainsi que les bronches. Par contre la plupart des alvéoles ont leur lumière remplie par des détritus nombreux, qui obstruent également la lumière de beaucoup de bronchioles.

Les corps étrangers ne renferment pas de poussières, pas de particules provenant de l’eau du canal.

Les coupes colorées par le bleu de toluidine phéniquée d’une part-et par la méthode de Gram d’autre part montrent que les corps étrangers sont constitués par l’épithélium corné aplati du fœtus, par de nombreux poils et quelques cristaux de cholestérine.

La présence dans les voies aériennes largement aérées de grandes quantités de débris provenant du liquide amniotique a permis au professeur Balthazard de conclure qu’il s'agissait d’un fœtus qui «au cours d’un accouchement laboricux a subi un commencement d’asphyxie et a présenté des mouvements respiratoires prématurés, si bien que le liquide amniotique a été aspiré dans les poumons. Le fœtus est venu au monde vivant, mais l'encombrement pulmonaire était tel que la respiration n’a pu s'établir que d’une façon très imparfaite et que la mort est survenue très rapidement ». L'absence tant dans l'estomac que dans les poumons de particules provenant de l'eau du canal prouve que l'enfant était déjà mort quand la mère l'y a jeté. On peut donc écarter toute idée de submersion criminelle.

Il est une cause d'erreur sur laquelle Haberda a partitulièrement attiré l'attention: les corps étran-

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gers que le microscope révèle dans les voies aériennes peuvent n’avoir pas été aspirés au cours de l’accouchement, mais après la naissance de l'enfant. C'est ce qui se produit quand le nouveau-né a été noyé dans un récipient contenant les eaux perdues pendant le travail par la mère, soit que celle-ci l’y ait jeté dans un but criminel, soit qu’il y soit spontanément lombé, en cas d'accouchement rapide, pendant que la femme était sur un seau. On évitera cette cause d'erreur en examinant de nombreuses coupes prélevées dans des territoires très variés des deux poumons. Il est bien rare, quand on procède ainsi, que sur quelques-unes de ces coupes on ne constate pas la présence de parcelles minuscules de charbon, de fragments de matières fécales d’origine maternelle, de débris de toute nature, qui permettront d’écarter l'hypothèse d’asphyxie in utero et de rapporter la mort de l'enfant à sa véritable cause. Le plus souvent les mêmes corps étrangers se retrouvent dans l'estomac et dans l'intestin grêle. Mais quelquefois le seau, bien nettoyé, contenait exclusivement les eaux de l'accouchement et l’on pourra se trouver en présence de difficultés insurmontables,

Dans une deuxième série de cas, on ne rencontre que quelques cellules cornées, quelques rares poils tantôt disséminés un peu partout, tantôt groupés en certains points seulement des poumons. Aussi est-il nécessaire de toujours prélever de nombreuses coupes dans des territoires pulmonaires variés et de les faire larges et pas trop minces (à r/100).

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D'importantes discussion sont eu lieu pour savoir quelle était la valeur diagnostique de ces petites quantités de débris de liquide amniotique dans les voies aériennes des cadavres de nouveau-nés.

Hochheim (9) a examiné les poumons de 21 mortsnés et de 22 nouveaux-nés et a fait les constatations suivantes : 23 fois, à un faible grossissement, il a vu des granulations graisseuses provenant du liquide amniotique. Parmi les 20 autres cas, 9 fois il a trouvé des granulations plus petites, visibles à un fort grossissement. Chez les 11 derniers enfants, avec des recherches plus patientes encore, il a toujours trouvé des granulations graisseuses. Sur ces 11 enfants, 5 avaient vécu d’un à plusieurs jours et l’on conçoit qu'ils aient pu résorber en grande partie ou expulser par la toux les corps étrangers contenus dans leurs voies aériennes ; 2 étaient macérés ; 2 étaient des prématurés ; 2 s'étaient présenté par la face (?). Nous avons dit plus haut pourquoi, en raison de la méthode qu’il employait, les résultats de Hochheim nous paraissaient sujets à caution.

Ungar (9) a examiné les poumons de 11 nouveauxnés ou morts-nés, quelquefois après coloration, plus souvent par la méthode de Richter. Dans 10 cas, la présence de liquide ampniotique était évidente : 2 fois à l'examen macroscopique on pouvait déjà affirmer sa pénétration dans les voies aériennes ; il s'agissait de deux morts-nés extraits l’un par version podalique, l’autre après basiotripsie. Chez tous deux les poumons contenaient de l'air et Ungar supposa qu'au