INTRODUCTION
Il peut paraître à première vue difficile de réunir Sous un même titre le traitement médical des suppurations pulmonaires et celui des suppurations de la plèvre. Le traitement d'une pleurésié purulente évoque avant tout l'idée d'une intervention chirurgicale : dans quelles conditions et à quel moment doit-on pratiquer la pleurotome? Celui d'un abcès du poumon, collection située plus ou moins profondément dans le parenchyme pulmonaire, d'une part parce que cette collection est souvent peu accessible au bistouri, d'autre part parce qu'elle possède un moyen ‘naturel de drainage : la bronche, évoque plutôt l'idée d'un traitement médical.
En réalité, bien que dans la pleurésie purulente le traitement chirurgical reste le traitement de choix, et qu'en général on ne puisse éviter de pratiquer une pleurotomie, on doit constater les progrès du traitement médical depuis l'apparition des sulfamides. Dès 1933, TIXIER & ECK rapportèrent de nombreuses observations de pleurésies purulentes à streptocoques ponctionnées et guéries sans opération par l'absorption de deux à trois grammes par jour de sulfamido-chrysoïdine ou d'amino-phényl sulfamide. Plus récemment la pénicilline administrée par voie générale et surtout localement permit d'obtenir des résultats très encourageants.
On est donc loin de se trouver désarmé devant une pleurésie purulente toujours justiciable d'un traitement chirurgical, parfois d'un traitement médical, pouvant à lui seul dans quelques cas amener la guérison.
| On ne saurait en dire autant de l'abcès du poumon, affection dont le traitement chirurgical reste plus délicat, la pneumotomie elle-même, l'intervention la plus rationnelle, ne s'adressant qu'à une cätégorie bien déterminée d'abcès et d'ailleurs rarement rencontrés : les abcès subaigus ou chroniques, uniques, bien locälisés, superfi-
ciels, à paroi souple. Quant au traitement médical on ne peut souvent que constater son impuissance. Les dérivés sulfamidés employés jusqu'ici n'ont pas rempli les espérances que l'on avait fondé sur eux, bien que les germes en cause dans l'abcès du poumon soient les mêmes que ceux rencontrés dans les pleurésies purulentes et le plus souvent sensibles aux sulfamides. Le traitement médical de l'abcès du poumon ne sert donc bien souvent qu'à masquer une attitude purement expectative. I1 est d'ailleurs difficile d'attribuer une guérison à la thérapeutique employée, plus de la moitié des cas d'abcès du poumon récents évoluant spontanément vers la guérison. D'autre part, il est presqu'impossible d'agir sur un abcès chronique, même unique et bien collecté, a fortiori sur une pyo-Sclérose, par des moyens médicaux. Or, sur ce dernier point, nous le verrons par la suite, la sulfa-méthyl-diazine semble réaliser un progrès très net sur les autres thérapeutiques en général et sur les autres dérivés sulfamidés en particulier.Notons en passant que la pénicilline se montre peu active dans l'abcès du poumon lorsqu'elle est employée par voie générale, la méthode par injection intra-bromehique restant l'apanage d'un spécialiste entrainé.
En résumé, on peut donc dire que si'il existe un tràaitement chirurgical et un traitement médical efficace de la pleurésie purulente, il n'existe pour l'abcès du poumon qu'un traitement chirurgical limité à un petit nombre d'indications, et un traitement médical que l'on peut considérer comme bien souvent inopérant.
Pourtant dans de nombreux cas cliniques il serait intéressant de pouvoir agir médicalement à la fois sur une lésion pulmonaire et sur une lésion pleurale. Les pathologiesS pulmonaires et pleurales sont étroitement intriquées et cela est vrai pour les suppurations, non seulement parce que certaines pleurésies purulentes sont difficiles à distinguer de l'abcès du poumon (c'est le cas de la pleuré- Sie inter-lobaire), non seulement en raison d'une ‘eommunau. té d'évolution : la vomique, mais surtout parce que suppuration pulmonaire et suppuration pleurale bien souvent se trouvent associées. Dans ce cas, la guérison de l'un des deux éléments dépend de la guérison de l'autre : en d'au-
tres termes on conçoit, en cas d'abcès du poumon associé à
une pleurésie purulente, combien il est important d'agir sur l'élément pulmonaire pour venir à bout de l'élément pleural.
Après un rappel clinique, évolutif et thérapeutique des abcès du poumon et des pleurésies purulentes, nous Situerons la sulfa-méthyl-diazine par rapport aux autres dérivés sulfamides déjà existants, nous examinerons brièvement les résultats obtenus expérimentalement, puis nous essayerons de montrer par quelques observations pourquoi il nous semble que la sulfa-méthyl-diazine constitue un progrès réel, tant dans le traitement des abcès du poumon récents, que dans celui des abcès passés à la chronicité et même des vieilles suppurations pulmonaires où l'on peut espérer de nettes améliorations. Nous montrerons les résultats remarquables obtenus dans les suppurations mixtes, à la fois pulmonaire et pleurale, où la pénicilline "in loco" venait à bout de l'élément pleural tandis qu'en même temps la sulfa-méthyl1-diazine guérissait l'élément parenchymateux.
CH: Me Puis TEREETM
A.B.C:E:S =D Un, FIOMRMEON
Rappel clinique et thérapeutique Action de la Sulfa-méthyl-diazine
Sous le nom d'abcès pulmonaire on distingue, d'après SERGENT "un foyer de suppuration collecté dans une cavité néo-formée creusée dans le poumon par une inflammation aiguë". Cette définition élimine les cavernes tuberculeuses, le cäncer et le kyste hydatidue suppurés les foyers fmiliaires de broncho pneumonies suppurées et les dilatations bronchiques non compliquées de suppuraätion de voisinage.
Ainsi défini, on doit distinguer au point de vue étiologique deux grandes classes d'abcès : les abcès primitifs, qui surviennent sans cause apparente, ou qui surviennent après quelques phénomènes généraux banaux qui ne permettent pas d'invoquer une étiologie précise, et les abcès secondaires dans lesquels on retrouve une étiologie précise. C'est le cas des abcès survenants après une opération (abdominale, rhino-pharyngée, ou buccale) - après une affection pulmonaire (pneumonie, infection aigue consécutive à l'introduction d'un corps étranger dans l'arbre bronchique) - après une dysentrie amibienne (dans le cas d'un abcès du foie s'ouvrant dans le poumon). Enfin se po-
se la question des abcès bronchectasiants et des dilations bronchiques abcédées,
| Au point de vue bactériologique la distinction entre "abcès simples à pyogènes" et "abcès putrides'" repose sur un critère olfactif, les premiers étant dûs au pneumocoque, au steptooque plus rarement à l'entérocoque ou au sStaphylocoque ; les seconds étant dûs aux anaérobies dont la virulence semble être le plus souvent atténuée et aux spirochetes qui paraissent jouer le rôle principal. Prati-
quement, les abcès malodorants sont la règle ; d'ailleurs
ha...
il semble qu'ils soient aussi sensibles à cette nouvelle thérapeutique que les autres. On est frappé de l'action immédiate de la sulfa-méthyl-diazine sur ce caractère de
l'expectoration qui dès les premières doses perd sa fétidité.
Au point de vue clinique un abcès du poumon débute le plus souvent comme une pneumopathie banale, et à cette période le diagnostic n'est pratiquement jamais porté.C'est l'apparition de la vomique, en général abondante et fétide, mais parfois peu abondante et non fétide, qui fait soupçonner l'abcès et pratiquer une radiographie. Or, celle-ci n'est pas toujours significative, et l'image hydro-aérique classique est loin d'être constante ; bien souvent on ne distingue sur le cliché qu'une zône d'opacité plus ou moins étendue. Quant à l'examen physique il se montre particulièrement décevant : aux signes cavitaires classiques se substituent le plus souvent soit des signes de bronchite banale, soit des frottements pleuraux, des signes pseudo-pleurétiques un foyer de congestion etc. La vomique reste donc le meilleur critère, c'est sa constatation ou sa présence certaine dans l'anannèse qui permet de porter le diagnostic d' abcès du poumon lorsqu'on est en présence d'une lésion parachymateuse. Cependant, il y a lieu d'éliminer le cancer pulmonaire, bronchique ou médiastinal accompagné de gangrène parachymateuse, les pseudo-vomiques des tuberculoses ulcéreuses ou des dilatations des bronches primitives. Enfin on a souvént à hésiter entre la pleurésie inter-lobaire et l'abcès du poumon ; il semble que, contrairement à ce que l'on observait autrefois l'abcès du poumon soit plus fréquent que la pleurésie.
Mais c'est avant tout l'évolution de l'abcès du poumon abandonné à lui-même qui nous intéresse, car elle permet de formuler quelques critiques générales applicables à toute thérapeutique de l'abcès du poumon.
11 est un fait sur lequel on ne saurait trop insister, c'est que, dans bon nombre de cas, l'abcès du poumon est une affection spontanément curable : les statistiques (ROUBIER 1936 = DEZANCON, AZOULAY et DEMMAL . 1936 montrent que dans plus de la moitié des cas l'abcès du poumon évolue vers la guérison, spontanément ou sous l'influence (* À une thérapeutique médicale (il est souvent difficile de se
faire une idée à ce sujet). D'autre part, il est impossible
au début d'un abcès du poumon, de prévoir
quelle sera sa
forme évolutive. Tel abcès au début bruyant, accompagné d'une vomique abondante et de signes généraux intenses gué-
rira rapidement,
tel autre au début insidieux,
sans forte
fièvre, avec quelques crachats nauséabonds, passera à la
chronicité et se montrera insensible à la thérapeutique. Il est donc difficile d'affirmer qu'un médicament a agi parce
que l'évolution se fera vers la guérison ;
te brusque de la température après
mières doses, la disparition de la
de l'expectoration avec relèvement
la diminution chats, permettent de penser que la
dans les cas graves,
trée active.
Telles sont les réserves à l'abcès aigu. Mais il n'en est pas ne le deuxième stade de l'abcès du la chronicité, véritable infirmité
cependant la chul'administration des prefétidité de l'haleine et rapide de l'état général rapide du nombre des crathérapeutique s'est mon-
faire en ce qui concerne de même en ce qui concerpoumon : l'abcès passé à
qui se montre en général
peu sensible aux thérapeutiques habituelles.
En effet, lorsque l'abcès a dépassé son deuxième
mois d'évolution il va passer à la
il peut, soit conserver son aspect
chronicité. À ce moment, primitif d'abcès enkysté
et limité, soit se compliquer de sclérose pulmonaire ou de bronchectasies secondäires. C'est alors la "pyo-sclérose" de COQUELET, infirmité pénible s'accompagnant d'une expectoration continuelle et fétide, parfois d'hémoptysies, très peu Sensible aux thérapeutiques médicales, difficilement curable par la chirurgie, parfois améliorable par la bronchoscopie. Dans cette forme on pourra juger à peu près certainement de l'action d'un médicament, et ici la sulfaméthyl-diazine marque un grand progrès sur les autres médications en offrant à ces malades si non une guérison complète et définitive, du moins, de très longues périodes d'accalmies (certains de nos malades sont partis cliniquement et fonctionnellement guéris) où l'apyrexie est totale et l'expectoration presque complètement tarie. Ainsi on peut éviter les dangers et les incertitudes d'une opération chirurgicale qui dans ces cas là se grève d'une lourde mor-
talité (Observation 6 à 7). Notons
qu'on ne doit pas comp-
ter alors sur de grandes régressions des signes radiologi-
ques +
Enfin l'abcès du poumon peut aboutir à la mort, soit par septicémie, soit par extension locale,
I1 nous reste à dire quelques mots de l'évolution radiologique. Dans le premier cas envisagé l'abcès évolue ‘vers 1& guérison : si cette guérison est réelle, l'image hydro-aérique, où l'opacité correspondant à l'abcès, disparaît complètement et on doit assister au nettoyage radiologique presqu'intégral. Il ne subsiste plus qu'une petite image cicatricielle linéaire ou une zone de sclérose rétractile limitée. Dans le deuxième cas, l'abcès passe à la chronicité, c'est-à-dire au bout de deux mois l'image radiologique persiste inchangée ou presque.
Cette évolution radiologique est intéressante,car grâce à la sulfa-méthyl-diazine certains abcès du poumon ont été améliorés d'une façon telle qu'on aurait pu croire à une évolution de l'abcès vers la guérison. Or, chez certains de ces malades, l'apyrexie, le relèvement de l'état général, la disparition de l'expectoration contrastaient curieusement avec la persistance de signes radiologiques importants. Quelques-uns ont quitté le service se sentant pratiquement guéris. Lorsqu'on revoit quelques mois plus tard ces malades en radioscopie on constate souvent que les signes fonctionnels et généraux continuent à être absents ou très discrets et compatibles avec une vie normale, alors que les signes radiologiques persistent et que le nettoyage ne se fait que très lentement. C'est le cas d'une de nos malades dont nous citons l'observation plus loin (Observation 5) que nous avons revue très récemment en radioscopie. Cette malade a suivi pendant deux mois un traitement d'entretien combiné (sulfa-méthyl-diazine et stovarsol) elle mène une vie absolument normale si ce n'est une très légère expectoration non fétide, son état général est parfait, l'apyrexie est totale. Cependant elle présente encore une très grosse opacité de sa région sous-claviculaire droite ; le nettoyage radiologique se poursuit, mais très lentement.
Enfin lorsque la maladie évolue vers la pyosclérose l'image se remanie sans cesse et se surcharge d'onmbres nouvelles. La guérison de telles formes, est impossible, et même au cours de sensibles améliorations on n'obtient pas de grandes régressions des signes radiologiques.
PA
Nous venons de voir quels sont les moments où l'on peut mettre en oeuvre le traitement médical au cours de l'évolution clinique et radiologique de l'abcès du poumon. Rappelons brièvement quels sont les moyens dont on disposait avant la sulfa-méthyl-diazine pour mettre en
oeuvre ce traitement.
TROUSSEAU pensait qu'on ne pouvait avoir d'action sur un abcès constitué du parenchyme pulmonaire et se contentait du traitement des pneumopathies aiguës graves.Jusqu'à LAENNEC l'abcès du poumon reste d'ailleurs une affection rare ; la pleurésie inter-lobaire apparaît beaucoup plus fréquente. "Sur plusieurs centaines d'ouvertures de péri-pneumonies faites dans un espace de plus de vingt ans, disait LAENNEC, il ne m'est pas arrivé plus de cinq ou six fois de rencontrer des collections de pus dans un pou-.…. mon enflammé",.
Dans la période moderne l'abcès du poumon a vu augmenter sa fréquence d'une façon incontestable, et, on comprend tout l'intérêt qu'il y aurait à posséder un médicament vraiment actif et une thérapeutique bien établie. Nous n'insisterons pas sur la question de savoir s'il y a lieu, pour expliquer cette augmentation de fréquence, d'invoquer l'apparition de cäuses nouvelles ; nous nous bornerons à constater un fait qui paraît indiscutable et réel et non lié à l'apport de la radiologie ou d'observations anatomo-cliniques plus attentives. Nul doute cependant que les recherches bactériologiques, les nouvelles méthodes radiologiques, permettent à l'heure actuelle de suivre de façon beaucoup plus minutieuse et précise l'évolution d'un abcès. De plus la thérapeutique moderne s'est enrichie de méthodes nouvelles que nous rappelerons brièvement.
Si l'on excepte la thérapeutique symptomatique banale de la dyspnée, de l'asthénie, plusieurs médicaments ont été employés dans l'abcès du poumon.
L'émétine d'abord, qui, si elle entraîne la guérison d'un abcès du poumon ne peut suffire à faire affirmer sa nature amibienne car l'émétine semble avoir agi sur quelques abcès banaux ne relevant pas de l'amibiase. Son action est des plus inconstante en dehors de ses indications spécifiques.
né. à:
Les Arseno-benzenes qui agissent peut-être contre les spirochetes dans les abcès gangréneux.
Le Sérum anti-gangréneux.
Les vaccins : soit l'auto-vaccin préparé avec les
crachats du malade, soit les stock-vaccins utilisés dans les pneumopathies aiguës,
I1 existe également une médication antiseptique SusSceptible de donner de bons résultats, notamment le benzoate de soude à 20% injecté par voies intra-veineuses. L'alcool (à 20% ou à 33%) également par voie veineuse avait semblé donner au début d'excellents résultats, mais cette méthode n'apparaît plus à l'heure actuelle que comme une. méthode simplement adjuvante et de valeur discutable.
Comme antiseptiques généraux et respiratoires signalons la teinture d'ail, la trypaflavine, l'hyposulfite de soude en injection intra-veineuse, l'huile eucalyptolée parfois dangereuse en raison des abcès qu'elle peut créer chez des malades déjà infectés,
Enfin disons que la chimiothérapie (46 RP - 1162 F- 693) était souvent appliquée dans le traitement de l'abcès du poumon, mais sans grand résultat semble-t-il, ce qui augmente encore l'intérêt des résultats obtenus par la sulfa-méthyl-diazine, nouveau dérivé sulfamidé.
Ne nous occupant ici que du traitement médical nous
ne ferons que citer :
La bronchoscopie, méthode discutée, qui pour SER- GENT n'aurait qu'un effet palliatif, pour d'autres serait une méthode adjuvante de la thérapeutique médicale ou préparant à une intervention chirurgicale. Cette méthode est surtout intéressante actuellement en raison de la possibilité d'injection de pénicilline "in loco".
Le pneumothorax artificiel aux indications très limitées, et toujours dangereux en raison de l'infection possible de la plèvre.
La phrénicectomie réservé aux abcès de la base.
La thoracoplastie qui ne s'applique qu'aux abcès bien drainés et chroniques du lobe supérieur D.
La pneunotomie qui ne s'applique qu'aux abcès chroniques, bien localisés, superficiels, à paroi souple.
La pneunectomie grevée d'une lourde mortalité et d'importantes séquelles post-opératoires.
On peut dire en conclusion que dans le cas d'un abcès aigu et récent on doit systématiquement rejeter le traitement chirurgical, appliquer le traitement médical , parfois discuter l'utilité d'une bronchoscopie. Dans les abcès chroniques récents, on peut encore espérer l'action du traitement médical, beaucoup plus actif qu' auparavant semble-t-il depuis la sulfa-méthyl-diazine, surtout tant que les six premières semaines ne sont pas écoulées. Au delà, on peut discuter l'utilité de la bronchoscopie et du traitement chirurgical. Quant aux abcès anciens et à la pyosclérose leur pronostic est sombre, et bien souvent on doit se contenter d'une méthode palliative. La sulfaméthyl-diazine semble agir nettement sur la courbe des crachats et de la température et donner d'importante rémission (Observation 5, 6 à 7).
