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Rappel clinique et thérapeutique Action de la Sulfa-méthyl-diazine Association à la pénicillothérapie
Nous serons plus bref sur cette question puisque la pleurotomie est et reste le traitement de choix. Si beaucoup de nos malades atteints de pleurésies purulentes ont été traités par la sulfa-méthyl-diazine c'était dans le dessin d'agir sur l'élément parenchymateux associé tandis que l'on pratiquait simultanément de la pénicilline “in loco". Des résultats remarquables ont été obtenus par cette méthode et il a suffi dans de nombreux cas d'une pleurotomie "a minima" complémentaire pour amener la guérison complète de la pleurésie purulente., La sulfa-méthyldiazine apparaît donc ici comme une précieuse méthode adjuvante, mais il est bien évident que l'administration "per os" de sulfa-méthyl-diazine ne saurait suffire à elle seule pour tarir une pleurésie purulente. Tout au plus peut-on espérer se passer de l'intervention par les ponctions répétées et l'emploi de la pénicilline.
Rappelons brièvement les conditions étiologiques de la pleurésie purulente : si on élimine les cas d'hémothorax traumatiques suppurés c'est pratiquement toujours une lésion pulmonaire qui inocule la plèvre. Il s'agit soit d'une pneumonie (empyeme à pneumocoques) soit d'une broncho pneumonie grippale (empyeme à streptocoques), soit d'une gangrène pulmonaire et la pleurésie peut être putride (anaérobies et spirochetes). D'autre part un fait demeure établi : la nécessité d'attendre l'extinction complète du processus pulmonaire avant d'intervenir : on voit donc l'intérêt majeur qu'il y a à agir efficacement sur le processus pulmonaire. Il est par ailleurs possible que la sulfa-méthyl-diazine agisse également sur l'élément
pleural. Nous voyons toujours étroitement intriqués les phénomènes pulmonaires et pleuraux.
Comme nous l'avons fait pour l'abcès, voyons quelle sera l'évolution spontanée d'une pleurésie purulente. Dans l'immense majorité des cas, de même que l'abcès du poumon, la pleurésie purulente se fera jour vers les bronches, elle s'évacuera par vomique. Mais ce qui la différencie de l'abcès, c'est que ce mode de drainage est toujours insuffisant. Si chez l'enfant la pleurésie à pneumocoques peut aboutir, aidée des ponctions, à la guérison par vomique, chez l'adulte cette éventualité est exceptionnelle.
Il n'est pas douteux cependant que le traitement médical de la pleurésie purulente n'ait fait des progrès appréciables depuis l'apparition des sulfamides., Ceux - ci constituent, avec les ponctions évacuatrices suivies d'injections intra-pleurales modificatrices, et le traitement de l'état général, à peu près tous les moyens médicaux dont on dispose pour agir sur la pleurésie purulente, ou du moins dont on disposait avant la pénicilline. Des cas de pleurésies purulentes guéries par ponctions et ingestion de 693, sans intervention, ont été publiés dès 1935. Ils sont cependant restés l'exception. Actuellement, on peut dire que, grâce à l'association de la sulfa-méthyl-diazine et de la pénicilline (par voie locale ou quelquefois aussi par voie générale) on arrive dans des délais rapides à éteindre le foyer pulmonaire et à détruire les germes dans le pus pleural qui devient un pus stérile. Ceci ne veut pas dire que l'on tarisse ainsi l'épanchement qui bien souvent persiste malgré les ponctions répétées. Mais on prépare le malade à une pleurotomie, qui la plupart du temps n'est qu'une pleurotomie "a minima" alors qu'en l'absence du traitement médical une opération plus importante eut été nécessaire, comme nous le laissait prévoir dans de nombreux cas et avant tout traitement l'abondance de l'épanchement et la gravité de l'état général (Observation XI).
I1 est évident que l'examen radiologique revêt ici moins d'importance que dans l'abcès du poumon où il constitue un véritable test de guérison. En matière de pleurésie purulente la guérison peut être acquise alors que
l'examen radiographique montrera encore d'importantes séquelles.
L'ASU
Après avoir laissé Soupçonner quel pouvait ètre le rôle de la sulfa-méthyl-diazine au cours de l'évolution d'un abcès du poumon ou d'une pleurésie purulente, nous allons maintenant étudier ce corps isolément, en dehors de toutes considérations cliniques ou thérapeutiques, et Pour cela nous allons d'abord le situer par rapport aux autres dérivés sulfamidés qui l'ont précédé, puis nous ex- PosSerons sa formule chimique, son deègré de toxicité, sa tolérance, la manière dont il circule dans l'organisme, Son activité "in vitro" et "in vivo".
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La chimiothérapie a commencé aux colorants acridiniques que les travaux d'EHRLICH avaient mis en valeur : trypaflavine puis plus tard gonacrine, méthane-sulfonate de di-amino acridine, Rivanol, Quinacrine. Plus tard, en 1906, apparurent les colorants azoïques (Moranyl - Pyridium - Néotropine - Mercurochrome) - En 1912 les médicaments de la série quinoléique (optoquine - yatrène - plascoquine - atébrine).
Ce n'est qu'en février 1935 que DOMAGE publiait "Les résultats surprenants qu'il avait obtenus contre les infections à streptocoques à l'aide d'un produit coloré" : le prontosil rouge ou sulfamido-chrysoïdine. À la fin de la méme année une autre découverte remarquable était réalisée dans les laboratoires de FOURNEAU à l'Institut Pasteur : l'élément actif du médicament n'était pas le colorant mais une autre partie du composé, un corps soufré : le p-aminophénylsulfamide, incolore, ou 1162 F. La fabrication de cette sulfamide étant très simple et anciennement connue s'ouvrit dès lors une période de large utilisation de la substance.
Des modifications ont été ensuite apportées à la formule de la sulfamide, soit pour étendre son action à d' autres éléments microbiens, soit pour diminuer la toxicité du médicament. On est parti de la molécule du 1162 F que l'on peut schématiser ainsi : un moyen benzenique portant à l'une de ses extrémités un groupement sulfamidé, et à l'autre extrémité un groupement aminé
S O® MM? - benzène - NH?
Les dérivations sont introduites soit sur le groupement sulfamide, soit sur le groupement amine.
Sur l'amine aromatique, on obtient les dérivés suivants :
Diazotés : ce sont les azoiques colorés.
Benzyles : c'est le 15 RP.
Formaldéhyde bisulfé:36 RP
Avec le groupe sulfamidé :
Dérivé pyridinique : 693 Dérivé acétylé
Dérivé thiazolé : 2090 RP Dérivé sulfa-méthyl-thio-diazol : 2145 RP
Rappelons ici que les sulfamides les plus communément employés; mais sans grand résultat, dans l'abcès du poumon sont :
Le 46 RP Le 1162 F Le 693
Le 2090 RP
Rappelons également :
- Quelques règles qui sont valables pour toutes les sulfa-
mides :
Diffusion rapide dans l'organisme (sang, urine, liquide céphalo-rachidien) et pouvoir anti-bactérien en rapport avec le degré de concentration du produit dans le sang , d'où la nécessité de fractionner les doses et de les administrer jour et nuit.
- Les règles générales du traitement sulfamidé : Eviter toute fatigue. Boisson abondante. Doses fractionnées absorbées au cours des 24 heures à intervalles égaux. Traitement dégressif ne devant pas se prolonger longtemps.
Contre indications absolues ou relatives à l'emploi de la méthode : manifestations allergiques : asthme, urticaire - ou tares viscérales et surtout hématiques : anémie, hézogénie.
Surveillance médicale étroite, et surtout surveillance de la formule sanguine.
Contre indication absolue des traitement associés d'ordre chimique (or, arsenic, pyramidon, antipyrine corps renfermant du soufre : Sulfate de soude - arsenobenzenes),.
- Les accidents communs à toute cure sulfamidée : En dehors de l'agranulocytose et de certaines formes de leucémies responsables des rares accidents mortels, nous ne ferons que citer les accidents immédiats par intolérance, les accidents hématiques (cyanose, anémie), les accidents cutanés, nerveux et viscéraux qui font que tout malade soumis à un traitement sulfamidé doit être surveillé étroitement.
Connaissant maintenant les principales sulfamides qui ont précédé la sulfa-méthyl-diazine voyons comment
nous pouvons Situer ce nouveau méiicament.
La sulfa-pyrimidine- ou sulfa-diazine fut synthétisée en 1940 par ROBLIN. Elle dérive du principe habituel de substitution d'un H du radical sulfamide par un radical diazine
N = CH SO? - NH - C à | D ES l AIN HC CH HÇ CH Ne ne
La sulfa-méthyl-diazine, produit très voisin du précédent, s'obtient par l'adjonction d'un radical méthyle sur le noyau pyrimidine. C'est le dérivé monométhylé de la sulfa-diazine, la sulfà-méthyl-diazine. C'est elle qui nous intéresse.
N = CH S0Prvi Tag 0 6 es | D RS di ER | C. ‘CH CH HC CH
