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lume plus petit sont en connexion plus intime avec le tissu cellulaire pelvien, et leur inflammation reconnaîtrait souvent pour cause celle-là même qui préside au développement des abcès pelviens. Toutefois, après l'examen d’un grand nombre d'observations, nous n'avons pas trouvé, parmi les kystes suppurés, une prédominance des kystes dermoïdes, loin de là; on ne peut donc assurer que la nature dermoïde du kyste soit une cause véritablement prédisposante dela suppuration.

Pour certains auteurs néanmoins, Mangold en partiticulier, la nature du contenu jouerait un rôle dans la genèse de la suppuration ; plus ce contenu serait épais, colloïde, caractère propre surtont aux kystes multiloculaires, 1l serait favorable à la suppuration ; plus il serail séreux, ce serait le cas de kystes uniloculaires, moins 1l offrirait de chances d'infection. Mais le diaonoslic entre les kystes uni et multiloculaires présente de réelles difficultés, et cette remarque ne peut offrir à la clinique que de faibles présomptions.

Ce que l’on peut affirmer, c’est que le liquide des kystes de l'ovaire est aseptique. La preuve en est facile ; dans le laboratoire elle a été faite par Chauffard et Widal ; Lannelongue l’a soutenu en constatant souvent l'innocuité de la rupture spontanée du kyste dans la cavité-péritonéale. Le liquide est done aseptique; en revanche, c’est un excellent bouillon de culture où les microbes pathogènes et saprophytes trouvent une vie facile.

Mais si ce liquide, naturellement aseptique, peut s’infecter, quelles sont donc les voies d'entrée des microoiganismes ? Autrement dit : quelles sont les cau-

He ses, quelle est l'origine de la suppuration des kystes de l’ovaire.

Les microbes, pour pénétrer dans le kyste, peuvent suivre {rois votes: ils viennent de l'extérieur et sont apportés à la suite d’un traumatisme accidentel ou chirurgical, ils viennent de l'intérieur, des organes voisins du kyste ; enfin ils régnent dans tout l'organisme, l'infection est générale.

Origine externe. — La première voie, avons-nous dit, est la voie externe. En effet, il est indiscutable que la ponction exploratrice où évacuatrice peut amener la suppuralion dans les kystes de l'ovaire comme dans toute autre production pathologique kystique. Les observations ne sont point rares, surtout avant l’époque de l'antisepsie (Herteloup, obs. VI, Bouilly. obs.XXX VIII). Et ce qui prouve bien le rôle pathogène de la ponction, c'est que les anciens praticiens cherchaient à amener la résolution du kyste de l'ovaire par la suppuration et pour cela, ponctionnaient ces kystes et entretenaient l'écoulement purulent en maintenant des corps étrangers dans l’orifice. Actuellement, les chirurgiens malgré les précautions antiseptiques, s’abstiennent de ponctionner un kyste de l’ovaire.Mais dira-t-on, dans ce dernier cas, si la paroi, le trocart et les mains du chirurgien sont aseptiques, aucun germe ne peut pénétrer! Ceci est évident, mais le traumaüsme causé par la ponction est capable de réveiller la septicité d’un kyste jadis infecté.

En effet, si nous avons cité en première ligne la ponction comme cause de la suppuration, notre intention ne

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se bornait point là, l'évidence du fait friserait la banalité. Mais le point sur lequel nous avons voulu insister est celui-ci; c'est qu’une ponction, el ce qui est vrai de la ponction l’estaussi pour tout autre agent externe ou interne d'infection, peut introduire dans un kyste des éléments pathogènes qui, s'ils se développent pendant quelque temps, bientôt épuisent leur milieu nutrilif, vivent meurent ou à l’état de saprophytes. Est-ce que la clinique ne nous montre pas chaque jour des malades chez qui les éléments pyogènes disparaissent après avoir fait du pus? Dans les os, on trouve des vieux foyers purulents, jadis allumés par une fièvre typhoïde : dans le foie, les abcès consécutifs à la dysenterie sont souvent trouvés stériles ; le gonocoque même obéirail à cette règle, puisqu'on cite un cas ce bartholinite suppurée mais stérile chez une femme atteinte de vaginite et de métrite gonococcienne. D'ailleurs, Pasteur avail déjà soutenu, lorsqu'il faisait ses études sur la maladie de la bière que les bactéries meurent dans le vieux pus.

Mais ces abcès, ces kystes peuvent se réveiller. Ne dit-on pas que les abcès froids soudain se réchauffent ? Les bactéries qui ne vivaient qu'à l’état saprophyte récupèrent leur virulence. Cette régénération se fait à la faveur de causes adjuvantes qui provoquent une poussée inflammatoire dans le kyste. Quelles sont donc ces causes adjuvantes ?

FraumaTISME. — Le traumatisme vient en premier lieu. Une femme tombe dans un escalier (Bouilly, obs. XXXIIT), huil jours après la malade meurt, une escharre s'était formée sur la paroi du kyste, était tombée et le liquide purulent s'était répandu dans la

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cavité abdominale, Dans ce cas le traumatisme est d'origine externe. Certains auteurs en admettraient un autre d’origine interne ; ils considèreraient la tumeur formée par une grossesse ou un fibrome comme capable d'amener par un traumatisme lent et constant la suppuration d'un kyste adjacent, en raison même des poussées inflammatoires que ce contact continuel provoquerail.

TorsiON DU PÉDIGULE. — Un traumatisme interne aussi, mais dont le mode d’action diffère, c’est la torsion du pédicule. Tous les auteurs qui se sont occupés de cet accident signalent l’évolution inflammatoire du kyste; ils étudient plusieurs degrés dans la torsion ; Baron. dans sa thèse de Paris (1898) admet qu’au troisième degré, la circulation est complètement interrompue el qu'il s’y fait du sphacèle ; la paroi du kyste, privée d'éléments nourriciers, s’anémie et devient friable, elle prend une teinte feuille morte ou ardoisée, mais le sphacèle du kyste n’entraîne pas forcément la suppuration et même Schrüder, en 1886, dans le Central blatt für Gynecologie, avant lui déjà Hartmann en 1894 dansles Annales de Gynécologie soutiennentque dans la péritonite consécutive à la torsion du pédicule, on ne lrouve pas de microbes ; la fièvre serait le résultats de produits irritants résorbés par la séreuse péritonéale. Et même :l serait possible que ce ne soit qu'avec une torsion incomplète du pédicule, qui entraîne seulement un ralentissement de la circulation veineuse, et par le fait même une exsudation séreuse où sanguine que les accidents inflammateurs éclatent ; ils se produirait alors des adhérences qui, ainsi que nous le verrons

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set plus tard contribuent ainsi à l’apport des microbes, s'ils n'existent pas déjà auparavant à l’état de saphrophytes. Baron cite une observation de Bouilly (observation XXV): à l'ouverture du ventre, on trouve un kyste à pédicule tordu à parois sphacélées et à contenu purulent d’odeur fécaloïde, sans qu'il y ait perforation intestinale.

En Allemagne, Menge et Schauta citent chacun un kyste à pédicule tordu suppuré (Obs. IX à XIX). Un autre cas fort intéressant, relaté par Demarquay en 1870, parait avoir eu pour origine un kyste à pédicule tordu (Obs. V.) Après avoir ouvert la paroi abdominale par des applications de chlorure de zine qui établissent de solides adhérences dans une grande étendue, on trouve dans la plaie au bout de quelques jours une masse fongueuse ramollie ; on arrive sur le pédicule de celle masse gangrénée, pédiculeque l’on détache facilement par un mouvement de torsion et, dit Demarquay, «il fut facile de constater que cette masse constituait un kyste développé dans le grand kyste de l'ovaire. — c’est la mortfication du kyste secondaire qui avait amené l'inflammation du grand kyste de l’ovaire et qui produisait des gaz par sa décomposition, ce qui donnait au liquide ovarique une si grande fétidité ». Ce petit kyste, véritable germe de la suppuration, n’avaitil pas lui-même son pédicule tordu, puisqu'il fut si commode de détacher ce dernier en accentuant la lorsion ?

DÉGÉNÉRESCENCE DES PAROIS. — Quelquefois, sans qu’il y ait eu torsion du pédicule, on trouve une dégénérescence des parois. Polaillon rapporte deux observations

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à ce sujet (Obs. XXVIIT et XXIX) ; dans Les deux cas, le kyste n'avait signalé la présence de la suppuration par aucun des symptômes habituels et ce fut une véritable trouvaille d'opération ; les parois se rompirent et il fut fort difficile d’extérioriser les kystes. Pourquoi l'enveloppe de ces kystes était-elle ramollie et dégénérée? Dans le deuxième cas, il est vrai, la malade avait eu la fièvre typhoïde antérieurement et cette dégénérescence des parois pouvait elle n'être que secondaire, mais dans le premier cas, on ne découvrit rien.

HÉMORRAGIE INTRA-KYSTIQUE — Il est probable que cel état pathologique des ‘parois tient à un accident assez fréquent dans les kystes de toute nature. Il s’est produit une hémorragie intra-kystique; peut être y at-1l eu aussi des troubles circulatoires dans cette paroi même du kvste dont le mécanisme intime nous échappe. Ces hémorragies intra-kystiques ne sont point rares ; nous en voyons encore une ces temps derniers dans le service du professeur Jaboulay: une religieuse fut très surprise un matin d’avoir une grosseur au cou ; cette grosseur était douloureuse et gènante ; on diagnostiqua une hémorragie à l’intérieur d’un petit kyste développé aux dépens de la glande thyroïde. Les kystes de l'ovaire n'échappent point à ces accidents et quand l’hémorragie est produite, quand les parois sont altérées, ou bien les hôtes du kyste trouvent de nouveau un milieu favorable ou bien les microbes étrangers y trouvent un accès facile.

MExSTRUATION. — Mais dans quelles conditions, ces hémorragies intra-kystiques peuvent-elles se pro-

nt, ge duire ? Ici, le problème devient plus complexe, moins facile à résoudre. La menstruation qui .congestionne tout l'appareil utérin est sûrement en cause; même n’a-t-on pas incriminé le coït pendant les règles comme une cause de suppuration? La menstrualion, en effet, doit jouer son rôle, elle n’est probablement qu'une cause adjuvante,mais parfois nécessaire. Ilest certains cas, telle l'observation de De Voe (Améric Journ. of Obstetrics, New-York 1884, Obs. XX VI), dans laquelle on voit une jeune fille qui, quelques jours après ses règles, vit son ventre grossir et soudain fut prise de fièvre intense avec un état général grave. Chez d’autres malades, l'affection débute au moment des règles et, souvent, 1l est difficille d'attribuer la suppuration à quelques pertes blanches ou à une constipation plus ou moins normale. Mais la grande cause de l’hémorragie intra-kystique réside dans un facteur que nous avons étudié, 1l y a un instant, c’est-à-dire dans la torsion du pédicule ; le contenu du kyste devenu hématique est, si nous en croyons Mangold, favorable aussi à la suppuration. Ainsi ces différents facteurs, traumatisme externe ou interne, torsion du pédicule, hémorragie intra-kystique, dégénérescence des parois, s’entr'aident et concourent, au même but sans que la part de chacun fût toujours bien facile à établir, mais tous favorisent le retour à la virulence de microbes antérieurement apportés par la voie externe ou par les deux autres voies que nous allons maintenant étudier.

Tufection de voisinage. — Tout d’abord, l'infeclion est une infection de voisinage ; cette nouvelle voie

pes se divise en deux: la voie génitale et la voie intestinopéritonéale.

Vois GÉNITALE. — Dans ce cas, les agents de la suppuration seraient véhiculés principalement par les vaisseaux sanguins ; ainsi que le dit Henricius « à la suite d’une endométrite putride, une veine thrombosée du placenta sera infectée, infection qui, par cette voie, se propage dans le plexus spermatique, de celui-ci, par les veines, dans la paroi du kyste, si finalement la matière infectée pénètre dans la tumeur ». Henricius apporte à l'appui de cette hypothèse une observation citée plus loin (Obs. XXI); c'est un kyste de l'ovaire suppuré après une fièvre puerpérale ; lochies, exsudat péritonéal, contenu des kystes furent examinés; il trouva des cocci aux caractères et affinités presque identiques qui lui permirent d'affirmer l'origine puerpuérale de la suppuration.

Dans d’autres observations, citées par Mangold, de kystes suppurés après un accouchement, on voit dans l’analyse bactériologique du pus, des streptocoques ; dans les observations XXXIV, XXXV,XXXIX,XLIV, tantôt c’est un écoulement lochial fétide, tantôt un passé utérin, tantôt des pertes, symptômes probables d’une annexite ou d’une métrite qui ont amené la suppuration du kyste.

Vot£ PÉRITONÉALE — T'rompes. — L'infection par les organes voisins se produit, avons-nous dit, selon un deuxième mode par la voie péritonéale et, ici, les vaisseaux lymphatiques surtout entrent en jeu. Quelques auteurs, Delbet entre autres, admettent la propagation de l'infection d’une trompe infectée à un kyste de l’o-

DE vaire : il cite à cet effet le cas de Goodell où le kyste de l'ovaire avait dû sa suppuration à un pyosalpinx VOIsin. L'hypothèse est très plausible, car souvent la trompe est adhérente à la tumeur kystique et il est bien naturel que toute inflammation de la trompe puisse retentir sur le kyste adjacent, soit par les Iymphatiques qui pénètrent dans le pédicule, soit par les adhérences dues aux poussées de péritonite. Pozzi ajoute: « Les adhérences avec les trompes enflammées ont parfois vraisemblablement permis l’accès des microbes. » Cabaniols, dans une thèse de Paris de 1896 sur les kystes tubo-ovariens, cite également plusieurs cas. Nous n'avons pas trouvé de cas analogues et, bien plus, dans les observations du service de gynécologie de Lyon, nous avons trouvé un cas intéressant qui montre bien comme il est difficile d'établir des lois en clinique. Dans une laparotomie, qui fut faite le 8 décembre 1900, M. Condamin, après l’incision de la paroi, arrive sur une masse dont l’enveloppe donne l'aspect d'un kyste : il ponctionne cette tumeur au trocart ; au niveau de l'ouverture s'échappe un liquide clair, jaunâtre, tandis que par la canule s'échappe un pus blanchâtre, épais. Cet abcès paraît avoir pour siège la trompe alors que dans le kyste était contenu un liquide jaune brun, sous forte pression ; on constate alors que kyste de l'ovaire et pyosalpinx sont accolés l'un à l’autre. Mais cette coïncidence pathologique n'infirme nullement l'hypothèse d’une infection d’un kyste par la trompe voisine. D'ailleurs, la présence seule de la séreuse abdominale enflammée à la suite de couches détermine souvent la suppuration du kyste (Schwartz, Obs.XXIT);

NT même la péritonite peut guérir et le kyste attendre plusieurs mois avant de manifester bruyamment son existence. L'infection péritonéale d’origine utérine est bien établie. Il nous reste un point plus intéressant et qui a plus vivement intrigué les auteurs, c'est l'infection d'origine intestinale.

Ixresrix. — Bien des auteurs ont admis ce genre d'infection; Olshausen, le premier, parle du rôle de l'intestin ; Delbet l'admet également et même ajoute, qu'en douze heures, des adhérences peuvent s'établir. Pozzi reconnaît la fréquence assez grande des adhé.rences, la richesse de celles-ci en lympathiques, les cas fréquents de suppuration des annexes à la suite d’entérite ou de fièvre typhoïde, ainsi que les erreurs fréquentes commises en prenant pour des poussées de pérityphlite, les oophoro-salpingites. Bouilly admet l'infection par continuité des lissus, mais rarement. Féraud rapporte un cas de Page où la suppuration est due à un abcès du tissu cellulaire rétro-cæcal. Raïmondi, dans ses études des kystes du ligament large, admet l'infection par le cæcum. Greene-Cumston soutient également la cause des adhérences. Les traités récents de Duplay ou de Labadie Lagrave et Legueu partagent également la même opinion.

Ce seraient donc les adhérences intestinales qui seraient le chemin par où passeraient les microbes venant de l'intestin. Dans nos observations, nous pouvons dire que, dans un très grand nombre de cas, l'opération révèle la présence d’adhérences intestinales ; dans l'observation de Meyer (Obs. IT, c'est un kyste adhérent à l’'S iliaque); je ne parle pas de celle de

ea Nélaton où un trajet fistuleux fait communiquer kyste et rectum ; Menge cite trois cas d’adhérences intestinales et la pathogénie est confirmée par la présence du Bacterium coli commune dans le pus; Lohlein également cite un cas d’adhérences de la tumeur au côlon (Obs. VIT); dans les observations du service de gynécologie, nous en trouvons également (Obs. XLII et XLV). De plus, bien des cas de suppuration après fièvre typhoïde, suppuration dans laquelle on a trouvé notamment le bacille d'Eberth, peuvent être dus, surtout ceux à marche chronique, à une contagion intestinopéritonéale et non à une infection généralisée, c'est justement là que la présence d’adhérences intestinales fait pencher plutôt la balance en faveur d’une infection locale qu’en faveur d’une infection générale (Lhonneur, Obs. TI).

APPENDICE. — Dansle rôle de l'intestin comme agent causal de l'infection, une place toute particulière est réservée à l’appendice. Pour la première fois, deux auteurs américains, Kealing et Voe, admettent la propagation de l'infection par l’appendice malade. Le professeur Pozzi, en 1890, fait une communication à la Société de chirurgie sur l’origine intestinale de certaines oophoro-salpingites par l’intermédiares d’adhérences les réunissant à l'appendice iléo-cæcal enflammé. Plus tard, en 1892, Fritsch de Bonn soutient que l’appendicite estune cause de paramétrite. Treub, dans la Revue de gynécologie de 1897, émet, à ce sujet, une idée fort originale ; pour lui, « la cause de l’immunité relative de . Ja femme, en fait d'appendicite, se trouverait dans la connexion intime entre le méso-appendice et le liga-

HOT ment large droit ; ce ligament jouerait le rôle de déversoir des produits microbiens venant de l’appendice. »

Enfin, Michel de Nancy publia, à ce sujet, en 1900, trois observations prises dans le service de Gross, qu'il fit paraître en les accompagnant d’un examen très méthodique de la question (Obs. XLVI, XLVII, XLVIII).

Les rapports et effets entre l'appendicite et les annexites sont un fait clinique de chaque jour; les erreurs sont fréquentes : combien de typhlites, de pérityphlites ou appendicites n'étaient, une fois le ventre ouvert, que des annexites. Et même, M. Tixier a pu dire, dans le Zyon Médical de 1900 : « L'appendicite est la grande simulatrice des maladies de l’abdomen. » À ce sujet, Delagenière lut, au 13° Congrès international des Sciences médicales de Paris en 1900, un mémoire sur le rôle de l'appendice dans les affecions de l'utérus et des annexes. Jadis, en clinique, on ne voyait entre appendicites et annexites qu'une coïncidence; actuellement, on y cherche des rapports.

À ces preuves cliniques s’en ajoute une autre anatomique : c'est l'existence du ligament appendiculoovarien. « En relevant l’appendice, dit Clado {Mémoires de la Société de Biologie de 1892), on voit un ligament sous forme d’un repli péritonéal qui part du méso pour aller se continuer avec le bord supérieur du ligament large ; il est falciforme à concavité supérieure; sa partie moyenne la moins haute répond aux vaisseaux iliaques et mesure 1 à 2 centimètres de hauteur. Ce ligament est presque constant et 1l représente un organe établissant des communications entre l'ovaire et l’'appendice. D'ailleurs, on en trouverait quelquefois des vestiges

+ jp chez l'homme sous forme d’un petit repli qui croise les vaisseaux iliaques et se perd dans le bassin. » Ce ligament est admis par la plupart des chirurgiens, par Durand, Berkley, Treub, Tuffier, Jeanne; d’autres cependant comme Bérard, Barnsby ne le regardent pas comme constant. Ainsi, l'infection par contiguïté ne peut être admise dans tous les cas, il faut un contact immédiat.

Alors plusieurs hypothèses sont possibles : ou bien c'est l'appendice qui vient se meltre en rapport avec les annexes, hypothèse très plausible, puisqu'il suffit d’une exagération de la position sous-cæcale de l’appendice (sur 106 observations d’autopsie, 68 cas de position sous-cæcales, 34 fois pénétration dans le bassin). Quand il y a incursion de l’appendice dans le bassin, il peut y avoir contact immédiat entre l’'appendice et les annexes ; à chaque poussée inflammatoire, à chaque époque menstruelle, les parois du kyste pourront être modifiées, des adhérences pourront s'établir et l’infection se produire. Routier présenta à la Société de chirurgie, en 1898, un cas d’hématocèle suppurée par le contact d’un appendice enflammé. Dans la deuxième hypothèse, ce sont les annexes qui se rapprochent de l'appendice et échangent avec lui par des adhérences leurs produits microbiens. Cependant, les adhérences entre l’appendice et les annexes ne sont pas très fréquentes. Lawson-Tait les traitait de « curieuses et excepuonnelles ». Olshausen en aurait vu 7 cas sur 200 ovariotomies ; Shcrüder, 2 cas sur 300 ; Terrier, 3 sur 200: Terrillon, 1 sur 200; Jentzer, dans les Archives de {ocologie, signale une adhérence du kyste avec

Te le côlon et l'appendice, Vautrin, 1 cas avec adhérence à un kyste dermoïde droit et même chose, plus singulière, dans la thèse de Chongnon, de Lyon, les cas où on trouve des adhérences ne sont pas des kystes suppurés et, bien plus, il peut y avoir coexistence d'appendicite et de kyste de l'ovaire sans suppuration; par conséquent, lorsqu'il y a des adhérences entre un kyste de l'ovaire et l’appendice, la suppuration n’est pas obligatoire, 1l faut une appendicite très virulente et, d’ailleurs là, comme dans les autres modes d'infection, une seule cause souvent ne suffit pas, une véritable association est nécessaire. Michel cite à l'appui de sa discussion trois observations ; dans la première, on n'aurait aucun renseignement sur l’état de l’appendice, mais la présence d'un point douloureux dans le côté droit ainsi que l'existence de troubles gastriques seraient l'indice d’une légère poussée appendiculaire ; de plus, une grossesse par ses modifications circulatoires et mécaniques aurait aidé à la propagation de l'infection. Le pus examiné aurait montré du colibacille et la laparotomie des adhérences du kyste avec l’appendice. Dans les deux autres observations, l’examen bactériologique ne donne aucun renseignement; mais l'étude anatomo-pathologique de l’appendice et des parois du kyste nous montre des lésions telles qu'il faut admettre une relation entre la suppuration du contenu kystique et l’adhérence appendiculaire de la paroi du kyste. Dans les observations que nous avons empruntées au P. Bouilly, il nous semble que deux cas (Obs. XXXI et XXX VIT) paraissent avoir pour origine une poussée appendiculaire; ce sont deux kystes der-

tre moïdes droits suppurés ; les douleurs ont eu un début brusque et, même dans un cas, elles furent prises pour des coliques néphrétiques , il y eu du tympanisme, des vomissements ; chez la première malade, la crise se reproduisit plusieurs fois; à la laparotomie; on ne parle pas chez celle-ci d’adhérences intestinales, mais chez la seconde, elles sont soigneusement notées. Ces kystes qui, en raison de leur nature, sont baignés dans le tissu cellulaire pelvien, sont bien susceptibles de s'être enflammés à la suite d’un abcès péricæcal, lui-même d'origine appendiculaire. En résumé, l’infection des kystes de l'ovaire reconnaît donc comme origine interne ou bien une infection d’origine génitale, due au concours des vaisseaux sanguins, ou une infection d’origine péritonéo-intestinale, due au concours des vaisseaux lymphatiques.

Auto-Infection.— Il ne nous reste plus à examiner que la pathogénie de la suppuration par auto-infection. Ce sera le troisième mode d'infection des kystes de l'ovaire. Dans ce cas, le fait n’est pas douteux ; un kyste de l'ovaire comme tout organe ou production pathologique peutsuppurer quand l'organisme entier est infecté: « Dans l’état pyénique, dit Heinricius,les matières infectieuses en circulation peuvent pénétrer dans le kyste par l'intermédiaire de parties détachées de thromboses infectées ». En effet, c'est une constatation clinide chaque jour, qu'au cours d’une fièvre typhoïde ou d'une septicémie puerpuérale par exemple, des abcès se forment sur des points quelconques de l'organisme : les abcès musculaires post-lyphiques nesont point rares,

Pour les kystes de l'ovaire, la fiévre {yphoide est capable d'exercer son action par auto-infection ; il faut bienl’admettrequandiln’existe pasd'adhérences. Werth signale une observation de kyste dermoïde (Obs. XIV) contenant du bacille d'Eberth dans le pus.Sudeck(Obs. XV) fait une communication analogue eton trouve aussi le bacille d'Eberth. Polaillon (Obs. XXIX) cite également un cas de kyste suppuré postérieur à une fièvre typhoïde et n'ayant provoqué aucun symptôme.

Après la fièvre typhoïde, la grippe (Bouilly, Obs. XXXVI) est signalée comme cause d'infection d’un kyste de l'ovaire ; dans cette observation, on a affaire plus à une infection générale par voie sanguine qu'à une infection de voisinage par adhérence intestinale, car l’intoxication de l'organisme est telle qu'il y a même des symptômes de paralysie des extenseurs.

La seplicémie puerpuérale, dans ses formes graves agit plus par infection générale sanguine que par infection locale périutérine.

Nous avons également trouvé une observation de Schwartz (Obs. XXIV) où la malade, née de père tuberculeux, elle-même tuberculeuse, est porteur d’un kyste qui, s'il a commencé à se développer depuis huit ans, évolue et se signale depuis deux ans surtout et, les symptômes, la marche, la nature du pus lui-même qui n'est qu'un magma caséeux Jaunâtre, tout prouve nettement que l’origine est due à la fuberculose.

La pneumonie également paraît pouvoir être incriminée (Schauta, Obs. XIX), mais les détails sont trop succincts ici pour qu'on puisse affirmer la pathogénie de la suppuration:; le pédicule était tordu; dans le pus se

LRO trouvaient des diplocques et la malade mourut d'infection pneumonique.

On a incriminé également la hlennorragie, mais nous n'avons pas trouvé d'observation.

Tavel et Herzfeld (Obs.X VIT et XVIII) parlent d'infection staphylococcienne sans préciser.

On n’a pas non plus de cas dus à la malaria.

Ainsi, soit par auto-infection, soit par infection de voisinage, soit par infection externe, les kystes de l'ovaire sont menacés de la suppuration et, comme l'importance est grande pour le clinicien de prévoir et de reconnaître cette complication, 1l trouvera les indices révélateurs dans l'étude des symptômes propres à la suppuration des kystes.