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triques ; mais, comme la plaie extérieure se dessine sur la sphère oculaire elle-même, et en un niveau fortéloigné du centre, l’interne restant dans la sphère profonde de la cornée, la « tranche » sera plus large qu’au niveau mème du limbe, et ira croissant jusqu'à l'extrème limite anatomique, le plan de base profond.

Alors que dans les premiers cas envisagés la surface se trouvait en entier en plein tissu cornéen, dès que la section dépasse la limite de la cornée transparente, elle intéressera de plus en plus le tissu opaque, pour être entièrement sclérale quand elle

se trouvera située dans le plan de base profond. La plaie

superficielle sera alors située à 1 mm. 5 du limbe si on opère

latéralement, ou à 2 millimètres — 2 mm. 5 si on opère en haut ; la plaie profonde sera juste encore cornéenne, à la limite même du tissu trabéculaire et de la membrane de Descemet.

Lorsqu'il s'agit d'interventions dont le but est l'angle de la

chambre antérieure lui-même, telles qu’on les pratique dans

les cas de glaucome, où l'on cherche à agir sur une soudure de Knies, et où l'iridectomie doit être la plus périphérique possible, la plaie devrait se trouver encore plus loin.

Rochon-Duvigneaud (1), sur un certain nombre d’yeux opérés dans ce but, et par des chirurgiens différents, n’a jamais trouvé une plaie profonde correspondant bien à l’angle de la chambre antérieure ; toujours elle était plus cornéenne. Voici comment il explique le fait : le bord opaque de la sclérotique semble empiéter sur la cornée, plus qu'à l’état normal, et fait commettre une erreur sur la situation du plan de base profond.

Stellwag de Carion (2) avait remarqué également la distance, parfois considérable, qui sépare de l'angle de la chambre antérieure, la lèvre profonde de plaies très périphériques en appa-

rence ; il pense que la pointe de la lance restant longtemps

(1) RoCHON-DUVIGNEAUD, Recherches sur l'angle de la chambre antérieure et

le canal de Schlemm (p.13). Thèse de Paris 1892, G. Steinheil, éd. (2) STELLWAG DE CARION, loc. cit. (p. 231).

2 \ 3 , : ; . . , cachée à l'œil de l'opérateur, celui-ci, afin d'éviter de blesser le ligament suspenseur de l'iris ou le corps ciliaire, avait tendance à la relever plus qu'il ne serait nécessaire.

F1G. 6. — Lance au bord transparent; gross. : 13 d. (Rochon-Duvigneaud et Bouzitat.)

Ajoutons que dans le glaucome la chambre antérieure est toujours extrêmement basse et qu’il faut nécessairement donner au plan de la plaie une certaine inclinaison négative ; le point d'application de la lance doit alors être encore plus périphé-

rique afin que ce plan intéresse l'angle de la chambre antérieure sans blesser l'iris (4).

Les figures 6 et 7 représentent des incisions simples faites

FiG. 7. — Lance à 1 millimètre du bord transparent; gTOSS.: 12 d (Rochon-Duvigneaud et Bouzitat.)

(1) Au Congrès de la Société d'ophtalmologie de Heidelberg, août 1905 le docteur Heine, de Breslau, a présenté un manuel opératoire nouveau, basé sur les détails dont nous parlons, et destiné à agir d'une façon rationnelle

sur la soudure de Knies. Il sera publié dans le compte rendu de cette réunion.

à la lance. Dans la première l'instrument fut appliqué au bord supérieur de la cornée : le plan est bien parallèle à l'iris,

alors que dans la seconde, où la plaie est à 1 millimètre du

F1G. 8. — Le canal de Schlemm est intéressé: gross. 13 d. Incision au couteau de Græfe à 2 millim. du limbe. (Rochon-Duvigneaud et Bouzitat.)

limbe, le chirurgien a instinctivement relevé la pointe de sa lance, qui lui était cachée, et le « canal » a une inclination négative. La plaie « utile » n’est pas beaucoup plus périphéri-

que dans le second cas que dans le premier.

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Parmi les coupes mises à notre disposition par MM. Rochon-

Duvigneaud et Bouzitat, il s’en trouvait une (fig. 8), où le canal de Schlemm avait été intéressé. Il s’agit d’une incision très périphérique faite au couteau de de Græfe, et où l'instrument avait été incliné (positivement) au moment de l’achèvement du lambeau. La direction du canal, à la partie moyenne où a été faite la coupe, se rapproche davantage de la direction d'un rayon. Une plaie de même longueur, et intéressant la même région, aurait été impossible à faire à la lance, la pointe aurait dès l’abord touché l'iris. Encore voit-on à quelle distance considérable de l'insertion conjonctivale se trouve la plaie superficielle, et com-

bien elle en serait éloignée si la plaie était parallèle à l'iris.

Étant donné une longueur de plaie superficielle constante, envisageons les plans que peut occuper le canal : une inclinaison positive fera diminuer la hauteur du lambeau jusqu’à donner une.plaie linéaire. Elle pourra dépasser ce point, mais on s'imagine ce que serait, au point de vue opératoire, une plaie de ce genre ; elle ne pourrait plus s'ouvrir qu’au prix d’une forte pression, et à partir de ce moment la lèvre profonde dela tranche inférieure rencontrerait la lèvre superficielle et la plaie ne se refermerait pas spontanément. (Voir les petits lambeaux de Schulek, Plehn, Müller.)

La surface change considérablement de forme puisque les incisions dessinées sur les deux sphères appartiennent à des circonférences de rayons de plus en plus grands ; la largeur des tranches diminue, et tend vers la différence entre les rayons de courbure de la cornée. La lance aura à pénétrer moins loin ; la plue interne grandit de plus en plus, relativement à l’externe supposée constante.

Une inclinaison négative, qui fait augmenter la hauteur

du lambeau, nous donnera des tranches de plus en plus lar-

ges (Comparer fig. 6 ct fix. 7) comprises entre deux circon-

férences concentriques de plus en plus petites. La plaie interne sera de plus en plus courte : la pénétration totale de l’axe de la lance sera plus grande, puisque à une corde égale correspond une flèche plus grande quand le rayon diminue (1), mais la pénétration profonde sera plus petite, ce qui peut donner, nous l'avons vw, une différence de plaie considérable.

Si nous partons non plus d'une longueur donnée, mais des points d'application, le même fait se produira ; pour chaque point il y a une inclinaison positive maxima — coïncidant avec la plaie linéaire, la pointe étant dirigée versle centre, la tranche la moins large possible — et une inclinaison négative maxima correspondant au plan tangent à la sphère profonde (ces deux plans forment un angle constant quel que soit le point d’application, il est de 61°).

[ci encore une inclinaison positive transporte les deux plaies dans des circonférences à rayons de plus en plus grands ; une même pénétration de lame donnera des plaies plus grandes et un canal moins profond; la plaie interne sera plus longue, la surface relativement plus petite.

Si le plan subit une inclinaison négative, c'est-à-dire, pour un même point d'application, si la pointe est dirigée plus en avant, la lame restera de plus en plus longtemps dans l'épaisseur de la cornée ; la plaie extérieure diminuera, l’interne fera de même, mais plus vite, et la surface relative grandira.

Dans les cas que nous venons de voir, les manœuvres destinées à obtenir une plaie interne plus grande (2) sont plus nécessaires que lorsqu'il s’agit de plaies linéaires, car la différence de longueur est bien plus grande; elles sont aussi plus facilement applicables ; outre que la lance peut pénétrer très loin dans la

chambre antérieure, elle peut effectuer des mouvements de latt-

(1) Il y a une limite : quand le rayon devient égal à la moitié de la corde donnée:

(2) (Voir p. 25.),

ralité sans que l'écoulement de l'humeur aqueuse lui soulève de trop sérieux obstacles. C'est ainsi que les iridectomies périphériques pourront être larges et à angles nets.

De plus, dans la région où ces plaies se placent habituellement,

FiG. 9. — Gross. : 13 d.

la résistance des tissus et la direction de la force ne peuvent entrainer qu'une déformation très minime, et l'en n'aura pas à s'occuper des modifications qui peuvent en découler.

Couteau triangulaire. Couteau étroit. — Le couteau de Beer et le couteau de de Græfe peuvent être conduits dans les mêmes

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plans que nous avons envisagés tout à l'heure: soit parallèles à l'iris, soit inclinés à angle plus ou moins aigu ou obtus sur l’axe de l'œil. |

La plus grande corde possible sera le diamètre du plan de base profond, le lambeau sera donné par la plaie entièrement située dans ce plan. Comme, à ce niveau, la circonférence intérieure de la cornée et la circonférence dessinée par ce plan sur la surface oculaire sont de rayons très différents, la différence de longueur entre les plaies sera assez considérable.

Le lieu où cette différence sera la moindre est le limbe, elle est à ce niveau de 2 fois 1 mm. 55 soit 3 mm. 10.

Siles deux points de ponction et de contre-ponction se déplacent symétriquement sur l'équateur de la cornée, la différence de longueur entre les plaies augmentera ; les sections, appartenant à des circonférences de plus en plus petites, diminueront de longueur, l'aire relative de la surface augmentera; enfin, comme pour les plaies à la lance, sile couteau pénètre à 4 mm.08 du pôle, pour sortir en un point symétrique, il n'aura pas ouvert la chambre antérieure.

La figure 9, obtenue en coupant un œil opéré de cataracte par. extraction simple, montre la largeur considérable du canal pour une plaie qui n’est qu'un peu plus cornéenne que celle de la figure 8.

Si les points de ponction et de contre-ponction se déplacent sur le limbe, nous aurons affaire à des cordes de plus en plus petites sous-tendant des arcs appartenant à des circonférences constantes : la différence entreles deux longueurs augmentera, le rapport entre la surface de section et la longueur utilisable augmentera également. Au moment où la plaie superficielle sera telle que l’arc qu’elle dessine aura pour flèche l'épaisseur de la cornée dans le plan de section, la plaie profonde sera évidemment nulle ; ceci a lieu pour une plaie superficielle de 7 mm. 7

de longueur (supposée faite en haut, voir p. 97). LANDOLTe «4

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Pour des points de ponction et de contre-ponction constants, l'inclinaison positive intéressera des circonférences de plus en plus grandes; la hauteur du lambeau diminuera (jusqu’à devenir nulle quand la plaie est devenue linéaire) et pour une même dif-

férence de corde, la flèche diminue proportionnellement plus vite

F1G. 10, — 1, 2, 3, sections superficielles; 1”, 2’, 3°, sections profondes.

pour la plaie interne que pour l’externe, la surface devient de moins en moins grande. L’inclinaison négative donne au contaire un canal de plus en plus profond et une surface de plus en plus étendue (fig. 10).

Tissus intéress$s. — La tranche intéressera le tissu cornéen seul tant que la plaie superficielle ne dépassera pas le limbe

à la partie supérieure de la cornée. Ce sera le cas pour un lam-

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beau parallèle à liris à points extrêmes situés, à droite et à gauche, à 0 mm. 5 au-dessus de la limite de la cornée transparente, ou bien si ces points sont au niveau du limbe, quand le plan à une légère inclinaison positive (d'angle variable avec la longueur de la plaie). Mais une section parallèle à l'iris commencée à la limite de la partie transparente aura son sommet en

plein tissu opaque : sur la tranche on distinguera donc deux

FiG. 11. — Section faite perpendiculairement à l'axe antéro-postlérieur de l'œil. — La coupe est tangente à la sphère profonde ; on voit au centre quelques cellules du revêtement de la chambre antérieure, entourées d'une zone claire assez large formée par la tranche de la membrane de Descemet. La chambre antérieure n'est pas ouverte.

parties ; l’une transparente, très large au début, l'autre blanche, qui devient de plus en plus importante à mesure qu'on s’approche de la partie médiane de la plaie. Toujours, cependant, 1l restera tout autour de la lèvre profonde une zone de tissu cornéen pur (. fig. 12).

A mesure que la ponction se fera plus périphériquement, la partie scléroticale de latranche gagnera en largeur, jusqu’à l’oc-

cuper tout entière. La dernière plaie profonde possible sera ce-

LAS Le pendant encore cornéenne et intéressera la membrane de Des-

cemet.

Une série de coupes sur des yeux humains normaux nous à

permis de retrouver ces détails, que montrait déjà l’étude des reproduisent les

sections opératoires. Les figures 11 et 12

exemples les plus frappants.

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4111 à E lle k À SAME & 11 TIR ÿ,1/ à M:

FiG. 12. — Section passant par la limite entre le tissu transparent et le Lissu opaque sur les parties latérales. En haut et en bas elle intéresse le tissu

sous-conjonctival et la conjonctive. L'iris est coupé également.

Un point nouveau s'offreici à notre étude : si Le couteau achève sa course dans le tissu opaque, il se dégagera en dehors de l'insertion de la conjonctive, et se trouvera sous cette membrane. Suivant que la plaie est plus périphérique (ou que l'inclinaison aura été plus négative), ilcheminera un certain temps sous la conjonctive : les conditions de résistance des tissus sont alors

extrêmement différentes, et il est impossible de calculer, à moins d'un tranchänt absolument idéal, ce que deviendrait le lambeau si le couteau continuait sa progression commencée, Ces conditions anormales sont réalisées pour les coupes en celloïdine que reproduisent nos figures.

Les chirurgiens ont l'habitude de tourner vers eux leur lame et de sortir perpendiculairement au plan qu'ils avaient suivi jusque-là. Ils peuvent donner au lambeau conjonctival ainsi formé les dimensions qu'ils désirent (ou même n'en point faire du tout s'ils relèvent le tranchant assez tôt). On peut ainsi accroitre dans des proportions considérables la surface de section.

Nous verrons plus loin ce que vaut le lambeau conjonctival au point de vue de la cicatrisation. Pour l'extraction il devrait, théoriquement, n’avoir aucune importance : la surface est bien accrue, mais à cause de sa souplesse, et surtout parce que, le plus souvent, on le rabat sur la cornée, il ne saurait être considéré comme faisant partie intégrante du canal, pour qui seules les parties résistantes entrent en ligne de compte.

Les autres points de vue, tels que l’hémorrhagie qu'il entraine forcément, le fait que, rabattu sur la cornée, il cache le champ opératoire pour la kystitomie ou la saisie de l'iris, les chances que l’on a de le blesser au moment de l'iridectomie, sortent trop de notre sujet pour que nous les discutions; il faudrait, d’ailleurs, pour les juger, une chose qui nous fait défaut : l'expé-

rience.

L'application pratique des notions théoriques qui précèdent permet de se rendre compte d’une foule d'influences secondaires qui viennent modifier les surfaces de section.

D'abord il n’est plus permis d’assimiler le couteau étroit au couteau triangulaire. Ce dernier seul reste pendant toute la durée de son action dans un même plan ; entre les mains d’un opérateur très habile il peut donner une plaie prévue d'avance et

ni

régulière ; le couteau de de Græfe est, évidemment, susceptible d'être conduit avec la même sûreté de main, et les élèves de M. Panas (1) se rappellent avec quelle adresse ce grand chirurgien, par un véritable tour de maître, terminait d'un seul mouvement son lambeau des 2/5 de la cornée (son couteau était un peu plus large que celui de de Græfe). Mais d’autres que lui, surtout s'ils veulent jouir de tous les avantages qu'implique l'usage d’un couteau étroit, doivent achever leur section grâce à une série plus ou moins grande de mouvements de va-et-vient. Ilest facile de se convaincre, en examinant des sections, faites, même avec le plus grand soin — et la plus grande tranquillité d'esprit — sur des yeux de cadavres, et colorées à la fluorescéine, que chaque arrêt, chaque mouvement, même dans le même plan, se marque par une petite irrégularité de la section; Gaupillat (2), dans sa thèse, insiste sur les différences d'action des deux instruments dont nous parlons. « Nous avons, dit-il, comparé les surfaces de section en les examinant à la loupe, et nous avons été frappé de la différence des lèvres de la plaie... avec le couteau de Wenzel, plaie nette; par conséquent, propre àla réunion. Avec le couteau de de Græfe, angles nombreux, hachures, plaie mâchée et ses conséquences. »

Pourtant, c’est ce dernier qui est aujourd'hui universellement adopté; c’est évidemment parce qu’il permet de rectifier la section en cours de route. Alors qu'avec le premier il faut, dès le début, et pendant toute la durée de la section, « avoir l'œil » sur deux points, au moins, simultanément : la pointe, le tranchant ; avec le couteau étroit on faitsuccessivement la ponction, la eontreponction, en portant toute son attention sur la pointe seule, que lon peut suivre pendant son passage dans la chambre antérieure, puis il ne reste plus qu’à surveiller le plan dans lequel on va mou-

(1) F. DE LAPERSONNE, Archives d'ophialmologie, XII, p. 73, 1903.

(2) GaupiLLaT, Contribulion à l'élude de la cataracte, ete. Thèse de Paris, P. 23-24, 1870. $

voir sa lame ; ce plan lui-même peut être modifié à volonté et ‘on peut obtenir, soit une section « simple » corrigée, soit une section « complexe » voulue, selon qu’on a plus ou moins de franchise envers soi-même.

Les recherches de M. Hocquard (1) sont très concluantes à ce point de vue : il reproduit un certain nombre d'yeux opérés où le trajet du couteau dans l'épaisseur de la cornée est courbe ou brisé ; dans celles que nous figurons, et qui sont dues à des chirurgiens expérimentés, il en est de même. Les plaies à la lance, et, fort probablement, celles au couteau triangulaire, ne montrent rien de semblable.

Ces changements de plan ont un effet relativement très différent sur les sections interne et externe; Stellwag de Carion (2) en reproduit quelques-unes dont nous retrouverons un exemple au chapitre des plaies complexes {p. 79).

Un autre point à envisager est le suivant : jusqu'ici nous avons compté avec des instruments de tranchant et de pointe parfaits, avec une résistance des tissus idéalement petite. Dans la réalité, les choses ne sont pas telles ; tout le monde à vu un globe oculaire fuir devant le couteau, quand la pointe n’en est pas irréprochable; ce mouvement a pour effet de faire tourner le globe soit autour d’un axe vertical, soit autour de son axe antéro-postérieur. :

Dans Le premier cas le plan dans lequel on mènera la lame ne sera plus parallèle à l'iris, le couteau attaquera la cornée légèrement d’arrière en avant et risquera de rester longtemps dans les lames de la cornée; celles-ci empêcheront le chirurgien de le guider aisément et le résultat sera une contre-ponction trop cornéenne et une section excentrique.

Dans le second cas, où le globe tourne autour d'un axe

(1) HocquarD. Ann. d'ocul. 1901:

(2) STELLWAG DE CARION, loc. cit., pp. 246 et suiv.