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antéro-postérieur, ce qui se produit surtout quand la pince à fixer le saisit à la partie inférieure, dans le méridien, vertical, la contre-ponction peut être dans le même plan parallèle à l'iris que la ponction, mais elle se trouve déplacée de son parallélisme avec le diamètre horizontal de la cornée, et la section devient trop courte.

La surface de section change naturellement, et l'axe du canal également, de sorte que le chirurgien est exposé à de graves mécomptes, soit au cours même de l'opération, soit après.

Avec le couteau triangulaire, dont la pointe est forcément moins aiguë, et dont la marche, une fois commencée, ne peut plus être modifiée, ces inconvénients sont certainement très grands, mais même avec les couteaux de de Græfe un peu larges, tels que celui de Panas entre autres, la chose arrive souvent, et l’idée de M. Nicati (1), qui cherche à améliorer la pointe des couteaux étroits, est des plus logiques.

Tous les traités didactiques (2) mettent en garde contre l’égarement de la pointe dans les lames de la cornée, et nombre de chirurgiens recommandent de donner, pour la ponction, une direction plus normale à l'instrument, quitte à le relever jusqu'au parallélisme une fois la chambre antérieure entamée ; il est intéressant de constater que ce sont surtout ceux qui se sont servis du couteau triangulaire.

M. le professeur de Lapersonne ne manque jamais dans son -cours d'opérations d’attirer l'attention sur ces points, et de raisonner la position qu’il donne à sa pince à fixation dans le but

d'éviter le plus possible ces petits effets, qui ne sont pas à

(1) NicarTi, La pointe des couteaux à cataracte. Fâcheuse routine à déraciner. Archives d'opht., XIII. p. 136, 1893.

(2) Voy. en particulier le bel ouvrage de M. TERRIEN : Chirurgie de l'œil etde ses annexes (t. XI du Trailé de médecine opératoire et de thérapeutique chi-

rurgicale, publié sous la direction de M. Paul BErGER et Henri HARTMANN) Paris, G. Steinheil, 1902.

négliger : la place la meilleure serait le point directement opposé à la ponction, elle est impraticable; de même si la pince saisit un peu plus bas, la pointe du couteau vient blesser la bride conjonctivale formée par elle, et l’on doit s’arrèter, selon notre maitre, à un point intermédiaire entre l'extrémité du diamètre transversal de la cornée et le point le plus inférieur de celle-ci.

Dans un autre ordre d'idées, la topographie de la chambre antérieure nous apprend — et la coupe figurée page 52 nous prouve — que le plan passant par le limbe, au niveau du diamètre transversal, est tangent au cristallin et blesse, par conséquent, l'iris qui est antérieur sur une certaine étendue. L’instrument doit donc dans les cas d’une plaie, même modérément périphérique, contourner cet obstacle possible, et varier de position entre la ponction et la contre-ponction ; que l'humeur aqueuse s’écoule en partie, et la sortie en un point exactement symétrique devient impossible. A plus forte raison en est-il ainsi quand, pour une raison ou pour une autre, la profondeur de la chambre antérieure se trouve diminuée. Il est difficile d’obtenir exactement la contre-ponction prévue; l'iris, chose qui est moins fréquente avec le couteau triangulaire, se présente au tranchant de l'instrument, et l’on doit souvent se résoudre à terminer la plaie avec une certaine inclinaison positive.

Nous empruntons à Stellwag de Carion les figures 13, 14 et 15 (1) qui représentent des sections faites au couteau de Beer; dans le premier cas le couteau fut conduit régulièrement dans un plan parallèle à l'iris : les deux plaies sont concen-

triques et le résultat peut être considéré comme conforme à la

(1) Dans toutes ces figures, la partie gauche représente la surface de la cornée avec sa forme elliptique ; nous ayons cru pouvoir nous convaincre que Stellwag a quelque peu exagéré cette particularité; la partie droite donne la surface profonde, la limite circulaire coïncidant avec l’insertion du tissu trabéculaire.

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théorie. Dans la seconde, le couteau fut introduit très oblique- \/ 0

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, CR . x : = ment (d’arrière en avant) et ressorti de même (d'avant en arrière),

la section est terminée parallèlement à l'iris : la différence.de

longueur entre les plaies est considérablement accrue. La troisième figure, enfin, montre un cas où, après ponction et contreponction très obliques, le plan de section reçut une inclinaison progressivement négative. Résultat : plaie interne (corde) très courte, lèvre appartenant, à mesure de son achèvement, à des circonférences de rayon de plus en plus petit. L'usage du couteau étroit, beaucoup plus varié dans ses applications, donna à l’auteur que nous citons le cas que reproduit la figure 16. Ici,

après ponction parallèle à l'iris, la contre-ponction fut faite

(involontairement) un peu oblique, et la plaie profonde reçut la situation excentrique que l’on voit ; de plus, lasection superficielle suit exactement le limbe, elle a donc une certaine inclinaison posilive, qui donne une section profonde non concentrique avec la circonférence cornéenne : un lambeau surbaissé.

Histoire des sections à lambeaux. — Il est évident que le premier nom qu'il convient de citer, à propos de l'extraction à lambeau, est celui de JacQuEs Daviez ; l'étude de son procédé nous montre, cependant, que sa plaie ne rentre pas exactement dans la catégorie de celles que nous avons appelées les plaies simples. Le seul nombre des instruments employés rendrait impossible de rester rigoureusement dans un même plan.

11 serait lécitime. d’autre part, d'élever quelques doutes sur la 8 Ù part,

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régularité d’une section aussi compliquée; ils doivent tomber, cependant, devant les affirmations de ceux qui, comme de Wecker, ont exécuté le procédé, et celles de Daviel [ui-même. Voici, en effet, ce qu'il dit dans une réplique à Béranger : « M. Béranger n'ajamais sçu se servir, sans doute, des ciseaux, puisqu'il ne conçoit pas que la coupe de la cornée par eux puisse jamais se faire exactement circulaire, mais bien plutôt rompue par plusieurs angles obtus. Cette théorie ne se rencontre pas vraye dans une pratique exacte (1)... »

Mais ce qu'il y a lieu de mettre en lumière, c’est qu'à l’aide de ciseaux, les deux plaies,.comme nous le dit de Wecker, parallèles l’une à l’autre, étaient, « écartées, à peu de chose près, de la largeur de l'épaisseur de la cornée »; la éranche, dans son ensemble, n'était done jamais parallèle à l'iris, si ce n’est, peut-être, au niveau de la première ponction, mais appartenait à une surface courbe. À ce titre, ce procédé, comme le second du même Daviel, trouverait place au nombre des plaies complexes.

La section superficielle suivait la jonction des parties transparente et opaque, la surface entière, par conséquent, occupait le tissu cornéen pur.

Nous verrons plus loin ce que pouvait valoir cette tranche au point de vue de l'issue du cristallin et des suites de l'opération ; la plaie profonde était sensiblement plus grande que celle que donne une section parallèle à l'iris au même niveau extérieurement. Citons encore l'étendue du lambeau (2) qui a sa part dans

(1) DE WEcKker, Réminiscences historiques sur la cataracte. Archives d'ophi., XIII, pp. 212-233, 1803.

(2) Une discussion s'est élevée, il y a quelques années, au sujet de savoir si le lambean de Daviel dépassait, ou non, le diamètre de la cornée. Le texte de l'auteur « terminer la section un peu au-dessus de la prunelle », etles figures qui l'accompagnent, nous semblent cependant assez clairs. De plus, un de ses contemporains, Sharp (A critical Enquiry in lo the present state of surgery, Londres 1754), critique le lambeau de deux tiers de la cornée, à cause des pertes de vitré qu'il peut occasionner. Daviel lui-même, d'ailleurs, le réduisit plus tard à la demi-circonférence.

les graves déboires qu'éprouva Daviel, et dans l'abandon qu'il fit de sa méthode en faveur d’un nouveau procédé, auquel nous faisons allusion plus haut et que nous décrirons à propos des sections complexes.

Aussitôt qu'avec La Faye l'arsenal se réduisit à un seul instrument, la tranche dut changer d'aspect. Voici comment procédait cet auteur (1) : « Je porte la pointe sur la cornée, du côté du petit angle, à la distance d’une demi-ligne environ de la sclérotique, et vis-à-vis de la pupille ; je traverse la chambre antérieure et je perce ensuite la cornée une deuxième fois du côté opposé, à une égale distance de la sclérotique; j'incline un peu en avant le tranchant du bistouri, que je glisse doucement en long; j'achève ainsi de faire, à la partie inférieure de la cornée, une incision en forme de croissant, en biseau, et suffisamment grande pour laisser sortir le cristallin. » Donc ponction et contre-ponction à 1 mm. 125 du limbe, au niveau du diamètre horizontal, et légère inclinaison positive.

Après lui Poyer, SHARP (2) et WarNer, PH. Younc (3) à Edimbourg, TExox (4), décrivirent des couteaux de formes diverses à l’aide desquels ils faisaient le lambeau en trois temps. Ce sont des incisions simples, parallèles à l'iris, le plus souvent au niveau même du limbe.

En 1753, une nouvelle orientation apparait : BÉRANGER présente son couteau large, à tranchant convexe, qui lui permet, par la simple progression de sa lame, de terminer le lambeau.

La profonde différence qui existait entre la surface de section

1) LA Faye, Mémoires de l'Académie royale de chirurgie de Paris, t. I,

2) Suarp, Dissertation à la Société royale de Londres, 1753. — Philosophical

transactions, XLVIII, 1753, Londres.

3) Pa. YounG, Some observations on the new method of curing the cataract

Edimbourg, 1756. | 4) J.-R. TENON, De Cataracta. Thèse présidée par J.-B. Androville. Paris,

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obtenue avec ces nouvelles méthodes et la sienne propre n'avait pas échappé à Daviel. Les expériences qu'il fit sur le cadavre lui montrèrent tous les inconvénients des procédés de Tenon et de Béranger : l'œil fuyant devant un instrument, même bien aiguisé, et rendant impossible une contre-ponction symétrique, les blessures de lPiris, ete. Il fait remarquer (1) que le couteau de Béranger..… « coupe cette membrane {la cornée) en bec de flûte, c'est-à-dire plus de la lame interne que de la lame externe, inconvénient capable de rendre la cicatrice plus large et plus proche de la prunelle, par conséquent plus difforme. »-

ParLuccr, à l’aide d’un couteau analogue, mais terminé par une aiguille-œuide, avait déjà fait la même plaie plusieurs années. auparavant.

Les auteurs qui suivirent s’en tinrent, pour la plupart, aux procédés par ponction et contre-ponction, comme GE- RARD TEN HAAF (2) (1761), Zacnarras VoGez (1762), PELLIER père(3) (1764). Ils parlent peu de ce qui nous intéresse particulièrement ici, et ne modifient que le couteau.

CoLomBier (4) se soucie plus de la « difformité de la cicatrice » et de l'influence de la section sur l'issue du corps vitré; il incisait la cornée à l’aide d’une lance, mais pour évacuer les cataractes molles.

Les frères GRANDIEAN (5) reviennent aux instruments multiples; ils agrandissent l'incision première à l’aide d’un petit

couteau au lieu des ciseaux de Daviel.

(1) DE WEGKER, loc. cil., p. 216.

(2) G. TEN Haar, Korle Verhandeliny, door Voorbzlden geslerit, nopens de nieuwe Wyze van de Calaracla te gen2esen, door van het cristalline Vocht uit het Oog le neëmen. Rotterdam, 1761.

(3) PELLIER DE QuENGsY, Précis ou cours d'opérations sur la chirurgie des yeux, I, 363. Paris, Montpellier, 1789.

(4) CocomBrer, Nova de suffusion2, seu calaracta oculi anatomia et mechanismo. Thèse de Paris, 1765. É SET ER ;

(b} PELLIER DE QuenGsy, loc. cit., I, p. 357. ARTE

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Courourx (1), de même, emploie une lance et un second couteau. GisBertus DE Wtrr, de Rotterdam (1869), PAmarD, d'Avignon (2), modifient le couteau de Béranger, mais en gardant le même lambeau.

RicuTER (3), de nouveau, préconise la section en trois temps ; il se sert d'un couteau plat, pour que la ponction et la contreponction fussent à égale distance de la selérotique.

LosTeix, de Strasbourg (1770), fait un lambeau, très cornéen, dont les points extrèmes sont à 2 mm. 25 du limbe.

Por (4), de Troyes, sesertde deux instruments. Favier (1761), VinseL (1771) se rallient au couteau unique, dont ils proposent chacun un modèle nouveau.

Coxri (5) /1772) emploie de nouveau les ciseaux pour terminer la section.

Aucun d'eux ne s'occupe particulièrement de la section en elle-même.

Duran», de Chartres, précise davantage : il fait, toujours avec un couteau de son invention, la ponction et la contre-ponction à 4/2 ligne (1mm.12) de la conjonctive, et achève la section ‘ (inférieure) en évitant de la terminer en languette.

Rien dans SieGerisT (1777), CasAAMATA (6) (1779), MursINNA (7) qui font tous le lambeau en usage de leur temps.

Desaurr (8), dans son /n/roduction à l’élude de loules les

(1) P,-V. Couroucy, Thesis de Calaracla nova ralione extrahenda (sous la présidence de Le Vacher). Paris, 1766.

(2) PELLIER DE QUENGSY, loc. cil.

(3) A.-G. Ricarer, Observalionum chirurgicarum fasciculus primus, conlinens de cataractæ extraclione observaliones. Gôllingen, 1770.

(4} PELLIER DE QUuEN&sy, loc. cit. é

(5) J. vax Der Sreece, De suffusionibus oculorum methodo Wenzolii el Conlit +æxtrahendis. Groningue, 1772. 7

(6) Cité par FecLer, De Methodis suffect. ocul. curandi a Casaamala el Simone cultis. Leipzig, 1782.

(7) MursiNNa, Vom Grauen Starr und dessen Ausziehuns. Mediz, chirurgische Beobachlungen. Berlin, 1782.

(8) Cuoparr et Desaucr, {ntroduction à l’élude de toutes les maladies chirur-

gicales. Paris, 1782.

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maladies chirurgicales, décrit l'incision qu'il fait avec son nouveau couteau, Elle doit se trouver exactement à la limite du tissu transparent et du tissu opaque, afin que la cicatrice ne gène pas la vue.

Demours (1) (1784) opère comme Daviel. WATHEN (2) (1765), GLeize (3) 1786) taillent un lambeau par deux ponctions et le terminent par un mouvement de va-et-vient.

DE WEexzeL fils, dans son traité de la cataracte, décrit le couteau de son père qui permet de terminer la section par sa seule introduction et sans mouvements particuliers. Son point d'entrée est cornéen à 1/4 de ligne (0 mm. 56) de la sclérotique, son point de sortie est symétrique; mais entre les deux il a soin d’inciser la capsule (ce mouvement est figuré sur une des planches qui accompagnent l'ouvrage). Parmi les avantages de son procédé, il vante que « les cicatrices seront toujours peu apparentes et ne gèneront en aucune manière le passage des rayons de lumière, si l’incision de la cornée est faite d'un seul trait et avec un seul instrument, sielle est pratiquée très près de la sclérotique, et si elle est suffisamment grande pour laisser sortir le cristallin sans effort, et sans nuire, par conséquent, à la réunion des lèvres de la plaie (4) ».

BENJAMIN BELL (5) semble être le premier qui ait opéré par en haut; il agit ainsi afin d'éviter les pertes du vitré, et pour que

la cicatrice ne nuise pas à la vue. La section se trouvait à 3/4

(1) Demours, Méthode de faire de la main droite la section de la cornée de l'œil droit dans l’opération de la cataracte. PELLIER DE QUENGsSY, loc. cil., p. 428.

(2) JONATH. WATHEN, À disserlalion on the theory and cure of the cataract. Londres, 1785.

(3) GLr1ZE, Nouvelles observations sur les maladies de l'œil et leur traitements. Paris, 1786.

(4 DE WENzEL, Trailé de la Cataracte avec des observations qui prouvent la nécessilé d'inciser la cornée transparente et la capsule du cristallin d'une

manière diverse, selon les différentes espèces de cataracles, p. 17. Paris, 1786 @) Cité par LACHMANN.

LG 9 de ligne (1 mm. 68; de l'iris, en plein tissu transparent par conséquent.

Le procédé de O'Harcoran (1) mérite quelque description ; sa section n'est plus dans un plan parallèle à l'iris, mais plus périphérique à son sommet qu'à ses deux angles. Voici comment : il introduisait son instrument, latéralement du côté externe à 34 de millimètre (1/3 de ligne) en dehors du limbe, la pointe un peu dirigée en avant, puis il achevait, en bas et en haut, une section courbe qui se terminait aux deux extrémités du diamètre vertical de la jonction cornéo-sclérale superficielle. Si nous nous rappelons que celle-ci est elliptique, à grand axe transversal, nous pourrons nous rendre compte de la forme allongée que devait avoir ce lambeau. La section, qui ne devait pas être des plus nettes, est la plus périphérique qui eût été faite jusqu'alors.

Les frères PELLIER (2) emploient un procédé qui leur est commun,; ils tiennent leur «ophtalmotome » assez perpendiculairement à la cornée pour faire la ponction et ne le placent parallèlement à l'iris qu'une fois ce temps achevé; ils incisent dans ce premier mouvement la cristalloïde antérieure, Leur section était à 4 millimètre du limbe, en pleine cornée.

Barr (3) serait le premier qui ait employé un couteau de forme triangulaire. Repris par Beer (4), dont il ne tarda pas à prendre le nom, cet instrument permettait de faire le lambeau à la façon de Béranger, mais reçut un accueil beaucoup meilleur que le couteau de ce dernier, et resta très longtemps en usage. Le lambeau de Beer suivait le limbe à un tiers de millimètre; il

avait un peu plus de la moitié de la cornée.

(1) O'HazLoran, Transactions of the Royal hist. Academy. Dublin, 1788.

(2) PELLIER DE QuEnGsy, loc. cil., p. 249.

(3) Cité par Erctcn. Chirurgische, auf Reisen, und vorzüglich in den Hospitälern zu London gemachte Beobachtungen. Leipzig, 1795.

(4) B£ERr, Lehre von den Augenkrankheiten. I[, Vienne, 1792.

LANGENBECK (1) pénètre à une demi-ligne (1mm.12) du bord cornéen: à ce niveau le plan parallèle à l'iris intéresse une assez grande épaisseur de cornée, aussi risquait-on de pénétrer entre les lames de celle-ci; c'est pourquoi Langenbeck recommande de faire la ponction en dirigeant la pointe du couteau vers l'iris, et de ne le relever que pour traverser la chambre antérieure ; comme son instrument était triangulaire, il devait s’ensuivre un point irrégulier au début de l'incision.

Rien de particulier à signaler à partir de ce moment ; les couteaux se succèdent, tantôt plus larges, tantôt plus étroits, plus bombés, plus rigides ; mais ni C. GR&FE (1818), de SANTA-ANNA, Biscaorr, CoNRapi, WARE, ne modifient sensiblement le lambeau.

Nous devons nous arrêter, au contraire, à SANTERELLI (2) qui proposa une lance, plane (et non creuse comme le croit Czermak) à bords tranchants parallèles, de 11mm.30 de large et terminée en pointe triangulaire. L’instrument enfoncé en haut, en plein limbe, et parallèlement à l'iris, donnait, si on le poussait assez loin, deux plaies, interne et externe, de même longueur et un « Wundeanal » à bords parallèles et très net. Le procédé avait fort probablement de grands inconvénients au point de vue de l'exécution, car il n'eut pas de retentissement malgré ses avantages apparents.

ScHIFERLY (1795), ARNEMANN (1803), Pxipps, TADDiNI, CHAR- LES BELL (1815), HimLy (1806), Anams (1807), Demours (1818), Rusr(1820), PARFAIT-LANDREAU (1827) exécutent tous le lambean parallèle à l'iris, chacun, bien entendu, à l’aide d’un couteau particulier dérivé de celui de Beer ou de Wenzel.

FurNARI (1839), BLazius (1840) ne changent encore rien à l’incision et se contentent de présenter des instruments très compliqués pour la pratiquer,

(1) LANGENBECK, Bibliothek für die Chirurgie, t. 1, p. 531. Berlin, 1793. (2) G.-G. SANTERELLI, Ricerche per facilitare il caleterismo e la estrazione della caleratta. Vienne, 1795.

Avec GuÉépin, de Nantes, réapparaît le souci de la plaie en elle-même. La lecture de son mémoire montre qu’il formait un lambeau de hauteur très petite, en donnant à son couteau une inclinaison positive très prononcée. Voici son texte (1):... « Nous entrons parallèlement à l'iris dans la cornée, à la hauteur du centre de la pupille, en commençant notre incision le plus près possible de la jonction de la cornée et de la sclérotique. Puis nous passons de l’autre côté, et nous faisons sortir notre pointe le plus près possible de la jonction de la sclérotique et de la cornée, de sorte que les deux points extrêmes de notre incision sont aux deux extrémités d’un diamètre de la cornée. Cela fait, nous inclinons légèrement le couteau vers nous et nous coupons en sciant... Si l’on a saisi notre manœuvre avec soin, on a dû remarquer que notre lambeau de la cornée ne descend pas beaucoup au-dessous de la pupille... La cicatrice est plus facile et plus nette, parce que notre section ne présente pas de biseau. » Ce n’est pas un vrai procédé linéaire puisque, pour les points extrêmes qu'indique Guépin, il faudrait une incision directement transversale.

PÉTREQUIN (2), à la même époque, pratique le lambeau parallèle à l’iris, mais frès cornéen. Il opère sur le côté. « Saisissant l'instrument (couteau de Beer court et large) comme une plume à écrire, nous dit le chirurgien de Lyon, j’en enfonce la pointe dans la cornée, à une demi-ligne ({mm.12) de la sclérotique, de manière à traverser nettement cette membrane ; aussitôt que je suis entré dans la chambre antérieure, je dirige la lame obliquement dans le séns du plan de l'iris, et je vais le faire ressortir en bas, en un point homologue au point d'entrée; je

(1) Guépin, Mémoires sur l'extraction de la cataracte: Annales de la Sociélé des sciences médicales et naturelles de Malines, 1841. — Voir aussi Annales d'oculistique, I, p. 162, 1842. — Cité par STÔBER. é

(2) PETREQUIN, Mémoire sur un nouveau procédé opératoire de la cataracte par extraction. Annales d'oculistique, VI, p. 193, 1842.

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pousse ensuite le manche pour achever l'incision semi-lunaire par la seule progression du tranchant. J'évite ainsi de labourer les lames kératiques et de tailler les bords de la plaie trop en biseau ; ils sont parallèles à la sclérotique et comprennent à peu près la moitié de la circonférence du miroir de l'œil. » Pour être parallèle à l'iris, la section qui débute à 1mm.12 en deçà du limbe, dans le diamètre vertical, doit avoir son sommet très loin dans la cornée sur la partie latérale,

LAUGIER (1), à l’aide d’un keralotome de son invention et consistant en deux lames appliquées l’une sur l’autre et qui s’écartaient au moment où l’on retirait l'instrument de la chambre antérieure, obtenait, comme le fait remarquer STôBER (2), « une section des lames profondes de la cornée toujours aussi étendue que celle des lames superficielles ».

Les graves accidents des premiers jours de la guérison, toujours aussi fréquents, firent bientôt rechercher un moyen d'obtenir une cicatrisation prompte, ou une meilleure contention des. deux lèvres de la plaie.

C'est ainsi qu'en 1851 nous rencontrons le procédé d’extraction sous-conjonctivale dû à DEsmarres. Cet auteur (3) explique qu'après avoir conduit son couteau parallèlement à l'iris pendant les deux tiers du lambeau, il le dirige en arrière (inelinaison négative) « de façon à pousser l’incision sous les limites de la cornée, et de là sous la conjonctive bulbaire ». Il intéressait à la partie médiane, sur une largeur de 4 millimètres (Desmarres), des tissus plus vasculaires que la cornée.

Le premier chirurgien qui ait employé un procédé de ce genre est en réalité ALEXANDER, de Londres, en 1895.

(1) LauGrER, Nouvelle aiguille à lance mobile pour l’abaissement. Kératotome caché, terminé par une lance mobile articulée pour l'extraction de Ja. cataracte. Annales d'ocul., XXVIIX, p. 113, 1952.

(:) STÔBER, loc. cit., p. 37. Ê

(3) Degmarres, Extraction sous-conjonctüivale de la cataracte. Mémoire à l'Instilut de Valence, 1951.

Depuis, l'extraction sous-conjonctivale fut mise en pratique, par v. HAsNER (1)en 1873, Scnwe1@cer en 1897 quiopèrent tous deux par en bas ; puis VAcHER et Pansier (2), indépendamment l’un de l’autre, décrivirent, en 1899, une extraction par en haut, à « pont adhérent ».

Les résultats furent, paraït-il, excellents au point de vue de la réunion rapide, mais les prolapsus étaient aussi nombreux qu'avant (Schweigger). Pour notre part, nous n'avons vu qu'un œil opéré par cette méthode, et il présentait un enclavement irien énorme, avec une cicatrice très défectueuse ; il est vrai de dire qu'il s'agissait d'une malade très indocile, comme le prouva sa conduite lors de l’opération de son second œil, à l'Hôtel-Dieu.

Enfin, citons le procédé de CzERMAK (3), très ingénieux mais sensiblement plus compliqué, qui trouverait ses indications dans tous les cas où une bonne contention de la plaie et une fermeture précoce sont particulièrement désirables.

Dans un but analogue à celui que se proposait Desmarres ‘en 1851, CourssERANT (4), le premier, préconisa le lambeau conjonctival tel qu'il fut repris tant de fois depuis. S’appuyant sur la guérison rapide et simple des plaies conjonctivales, il ménage à la partie médiane un lambeau d’une étendue « égale à celle de l’ongle de l'index ». (Voir aussi page 84.)

Enfin, en 1866, Le docteur Wiccrams (5), de Boston, appliqua,

(1) V. Hasner, Die Subconjunctivalextraction. Vorläufige Mittheilung. Wiener med. Wochenschrift, p. 229, 1873.

(2) Paxsier, L'extraction de la cataracte par incision avec lambeau conjonctival adhérent. Annales d'oculistique, CXXIT, p. 267.

(3) W. Czermak, Uber Subconjunctivalextraction. Compte rendu de la 31° réunion de la Sociélé ophtalm. de Heidelberg, p. 119, 1903.

(4) CoursseranT, Nouveau procédé d'extraction de la cataracte. Sociélé de méd. pratique, 7 juin 1860. Annales d'oc., XLIV, p. 246, 1860.

(5) Wicciams, Suture of the flap after extraction of cataract. Transactions of the American ophthalmological Sociely, 1866. — Des aiguilles pour pratiquer la suture après l'extraction de la cataracte. Comple rendu du Congrès de Londres, p. 194, 1873.

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pour la première fois, une suture au milieu du lambeau cornéen. Des procédés analogues sont encore en usage aujourd’hui.

C'est vers cette époque que commença la lutte, dont nous avous parlé plus haut, entre les partisans des méthodes linéaires et les chirurgiens attachés à l'extraction à lambeau. L'incision sclérale de JacoBson (1), qui opérait par en bas, est le type du grand lambeau périphérique (en dehors du limbe) parallèle à l'iris ; son auteur lui resta toujours fidèle, quoique admirateur, et même défenseur de de Græfe ; il voyait surtout dans le procédé de ce dernier l’avantage de la situation périphérique qui, justement, fut très vivement attaquée, entre autres, par Liebreich, dont nous avons décrit la section.

Maurice PERRIN (2), au contraire, considère les plaies cornéennes comme préférables ; les angles de sa plaie sont situés à la limite cornéo-selérale., à 2 millimètres au-dessus du diamètre horizontal, le sommet à 1 à 2 millimètres au-dessous du limbe. La base du lambeau mesure 9 millimètres, dit-il (la plaie intérieure, par conséquent, a 6 mm. 3/4), mais quand on prévoit une cataracte volumineuse, les points de ponction et de contreponction sont reculés de 1 millimètre dans le bord scléral.

STEFFAN (3) exécutait, par en bas, un lambeau à angles très scléraux, à 2 millimètres au-dessous du diamètre horizontal, avec une inclinaison positive telle, que la partie médiane se trouvait très cornéenne : à 1 mm. 5 du limbe, pour des malades de moins de 44 ans, à 0 mm. 5 à 1 millimètre au-dessus de cet âge. Il s’appuyait sur les dimensions des noyaux cataractés, qui dépassentrarement 8 millimètres de diamètre avant 44 ans, mais peuvent, plus tard, atteindre 9 millimètres et 9 mm. 5. La lon-

(1) P.-J, JAGOBsON, Ein neues und Gefahrloses Operationsverfahren zur Heilung des Grauen Stares. Berlin, 1863.

(2) M. Perrin, Des divers procédés d'opération de la cataracte. Société de chirurgie, 2 avril 1873.

(8) Srerran, Der periphere flache Lappenschnitt. Arch. für Opht., XXIX, 2, p. 167, 1883. .

gueur (distance d’un angle à l’autre) de sa plaie superficielle était de 13 millimètres ; il évalue sa plaie profonde à 10 millimètres, au minimum (entre 10 et 11).

Parmi ceux qui n'avaient, à aucun moment, abandonné l’ancienne méthode pour la nouvelle, il convient de nommer HASKNER, DESMARRES, etc. ; nous avons vu que la plupart de ceux qui avaient suivi de Græfe furent obligés de revenir peu à peu en arrière.

C'est ainsi que HorRNER (1), fervent ami du chirurgien de Berlin, fut amené à faire un lambeau de 8 millimètres de hauteur, auquel il donnait toujours (ganz kaltblütig — froidement — comme dit Steffan, loc. cit., p. 168) le nom de section linéaire. Il avait 12 millimètres de base ; les points de ponction sont un peu plus bas et plus près du bord cornéen que ceux de de Græle (à 1 millimètre du limbe), et la section restait partout à égale distance de la cornée ; il se formait un lambeau conjonctival assez sensible. C’est, comme on le voit, un lambeau un peu moins haut, mais plus large que celui de Jacobson.

Knapp, BÆUERLEIN (2), d’autres encore, modifièrent à leur façon la section de de Græfe.

En France, la tendance générale avait été plus conservatrice, malgré les essais de NoTTA, GIRAUD-TEULON, que nous avons vus, et le procédé de LEBRUN et WaRLOMONT qui taillaient un lambeau très particulier, en pleine cornée, et que nous déerirons plus loin.

Mais le mouvement de retour à la méthode à lambeau large ne s’accentua réellement que grâce à pe WeckER (thèse de Cuisnier) qui, en 1875, recommanda une section occupant la limite

même entre le tissu transparent et le tissu opaque, et embras-

(1) MuraLT, Die Slarextractionen der ophthalmologischen Klinik in Zürich, 1870-1880. Thèse de Zurich, 1882. |

(2) BÆUERLEIN, Bericht über 100 Starextractionen mittelst peripheren Li nearschnittes. Bayr. ärtztl. Intellig. Blatt., n° 9, 1878.

et,

sant un tiers de la circonférence cornéenne. La plaie superlicielle avait dans ce cas11 mm. 32 delong d’après de Wecker (la profonde par conséquent environ8,52). Voicicomment de Wecker veut voir exécuter son procédé : ponction et contre-ponction, le couteau tenu parallèlement à l'iris ; pousser la lame en abaissant le manche, de façon à tailler du même mouvement la plus grande partie de la section ; terminer celle-ci en retirant le couteau, et en l’inclinant un peu en avant, afin d'éviter le lambeau conjonctival,

STELLWAG DE CARION se rangea à ce procédé, en abaïssant quelque peu sa base ; il fut adopté aussi par LE Forr.

La réapparition de ce lambeau fut saluée par certains chirurgiens français comme un retour à la méthode de Daviel, quoiqu'il n’eût ni la situation, ni l'étendue, ni la surface de section de celui du grand oculiste. Alors que de Wecker se servait du couteau étroit, on alla même jusqu'à reprendre les couteaux de Wenzel, ou plutôt de Beer qui ne demandent pas de mouvement de scie pour achever la section et protègent l'iris; la difficulté de leur maniement, regardée par beaucoup comme un désavantage (Le Fort), fut défendue au contraire par Gaupillat (1) par exemple, qui voulait avant tout une plaie nette.

Enfin CHAVERNAC (2) alla plus loin encore et reprit même la section par en bas, au couteau de Beer. Il fut d’ailleurs assez isolé, la plupart des chirurgiens en effet s’en tinrent à l'extraction par en haut.

Cherchant, avant tout, à réduire le plus possible la douleur éprouvée par le malade (la cocaïne n'existait pas encore) et la pression exercée sur le globe oculaire, M. LanpoLr (3) opérait

par en bas, sans écarteur, en se tenant dans le limbe. La base

(1) GAuPILLAT, Thèse citée, p. 23.

(2) CHavernac, Extraction de la cataracte. Retour à la méthode de Daviel. Annales d'oculistique, LXXXIX, p. 43.

(3) E. Lanpozr, Compte rendu de sa clinique pour 1878.

Er

de son lambeau variait avec les dimensions du noyau à extraire.

À partir de ce moment, avec l'apparition de l’antisepsie, l'opération dela cataracte perdit beaucoup de son côté «effroyable » (furchtbar). L'accord se fit insensiblement sur un certain nombre de sections, assez analogues au point de vue de la surface : plaies parallèles à l'iris, situées dans le limbe et ne différant que par l'étendue de la circonférence qu'ils intéressent. Panas, après avoir coupé la moitié de la cornée au moment où il préconisait les lavages de la chambre antérieure, s'arrêta à un lambeau de 2/5 de la cornée. Il recommandait le biseau qui devait donner une bonne surface de cicatrisation. GAYET (1) indique les 3/7 de la circonférence, comme longueur d’incision, etc., etc.

Les discussions ne s’élevèrent plus qu’au sujet de l’opportunité de l’iridectomie, qui ne nous intéresse pas ici, du lambeau conjonctival, etc. (2).

Certains chirurgiens, tels que BourGeots (3), imaginèrent des manuels particuliers, mais pour obtenir une surface analogue à celles en usage; d’autres enfin pratiquent encore aujourd’hui des sections à plusieurs plans ; nous les trouverons au prochain cha-

pitre.

(1} Rapport sur l'opération de Ja cataracte. Compte rendu du VIJIe Congrès inlernational d'opht. Heidelberg, p. 116, 1888.

(2) Voir ABAD1E, Des procédés actuels d'extraction de la cataracte. Annales d'oc., XCVI, p. 257, 1886. — E. Lanpor, L'opération de la cataracte de nos jours. Archives d'opht. XII, pp. 401, 465, 529, 1892.

(à) BourGgois, Extraction simple de la cat. sénile par kératotomie latérale. Annales d’oculistique, CXXV, p. 10, 1901.