INCISIONS COMPLEXES

D'après nos conventions, nous appellerons complexes, les plaies dont la tranche n’est pas entièrement comprise dans un même plan; de telles plaies s’obtiennent quand la lame de l’instrument subit, au cours de sa progression, une série de rotations autour de son axe. Ces variations peuvent se produire graduellement, ou brusquement, et le profil de la plaie visible dessiner une courbe ou une ligne brisée.

Il est possible, encore, de distinguer celles qui appartiennent à des plans différents, mais passant tous par le centre de la sphère cornéenne ; ces conditions sont remplies quand l’incision dessine à la surface autant de portions de grand cerele qu'il y a eu de variations dans la direction du tranchant, et quand les deux plaies sont séparées par une épaisseur de cornée égale à la différence entre les deux rayons de courbure de cette membrane.

Ce serait le cas, d’après Stôber(1), pour les sections trapézoïdes de SiGwarT, parmi les plaies anguleuses.

Une plaie courbe qui remplira les mêmes conditions sera telle que sa tranche appartiendra à la surface d’un cône dont le sommet est au centre de la sphère cornéenne ; on pourrait l'obtenir en se servant de la pointe d’un couteau dede Græfe. Cer-

tains auteurs se sont eflorcés de réaliser une plaie linéaire à

(1) V, STô8er, Thèse citée, p. 67.

Ne

section courbe, mais ils n’ont jamais taillé une surface répondant à la définition.

Les lambeaux complexes, au contraire, sont nombreux et de variété infinie.

Lance. — Une fois engagée dans l'épaisseur de la cornée, la lame de la lance se trouve maintenue de telle sorte qu’une inclinaison brusque du manche ne saurait être chtenue sans entrainer tout le canal, et amener une déformation de la cornée qui peut être très considérable ; la partie de la cornée attaquée s’aplatit, et si la lance est poussée dans sa nouvelle position, on obtient une plaie impossible à prévoir.

Une inclinaison graduelle, au contraire, est possible; les tiraillements qu'elle provoque aux angles de la plaie sont moins appréciables, puisqu'ils sont aussitôt compensés par une section.

Supposons la lance appliquée normalement, comme pour une

section linéaire, puis relevée à mesure qu’elle pénètre; la plaie extérieure appartiendra à des cercles de plus en plus petits. Ce mouvement d’abaissement du manche (relèvement de la pointe) pourra commencer à des moments très différents, et l'on se rend compte de la grande importance de ce fait au point de vue de la plaie intérieure : si c’est avant que toute l'épaisseur de la cornée ait été traversée, il existera un petit canal intra-cornéen de longueur variable, suivant la rapidité de l’inclinaison, et la sphère intérieure ne sera attaquée que plus ou moins longtemps après l’extérieure ; il en résultera une grande différence de forme.

Les deux extrémités de l’incision superficielle, à mesure qu’elle se dessine, s’approchent de plus en plus du limbe jusqu’à ce que la lame occupe un plan parallèle à l'iris; à partir de ce moment ils s’en éloignent.

Les plans, dans lesquels est comprise la plaie, coupent la sphère de plus en plus loin de son centre; ce qui donne une

surface étroite au début (de 1 millimètre) où la section est pour ainsi dire linéaire, et qui va en s’élargissant, jusqu'à maximum quand la lame est parallèle à l'iris.

Le contraire a lieu si la lame est inclinée en sens inverse (positivement) : c’est-à-dire si, après un commencement de plaie parallèle à l'iris, le manche est relevé, de façon à ce que l’axe de l'instrument s'approche de plus en plus de la direction d’un rayon. Ici l'influence du moment où commence cette inclinaison sera bien plus grande encore que tout à l'heure, puisque l’épaisseur de cornée à traverser au début est plus considérable. Suivant que la pointe attaque la sphère profonde plus ou moins tôt, la tranche sera plus ou moins large à la partie médiane, et le sommet de la plaie utilisable sera beaucoup plus loin de là périphérie que la plaie visible.

A ses deux extrémités la section se rapproche de plus en plus de la linéarité ; la largeur du canal diminuera donc de même à ce niveau.

Alors que dans le premier cas la tranche du lambeau cornéen était convexe, et venait se loger dans la surface concave de la partie oculaire, ici la surface de section du lambeau est creuse et recouvre la surface convexe qui lui correspond sur l'œil.

Cette dernière inclinaison est extrêmement rare dans la pratique (si même elle est jamais exécutée), la première, au contraire, très fréquente. Beaucoup d'opérateurs tiennent leur lance normalement au moment d'entamer la coque oculaire, pour abaisser ensuite le manche plus ou moins tôt. Outre que la plaie perd de sa régularité, et que sa forme est difficile à prévoir, on court le risque de blesser la racine de l'iris et de la traumatiser sérieusement par le mouvement imprimé à la

lame. Stellwag (1) croit pouvoir prétendre que nombre d’irido-

(1) STELLWAG V. CARION, loc. cif., p. 231. Il parle même d'ophtalmie SyYmMpathique.

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cyclites très sérieuses sont dues à des iridectomies faites de cette façon, surtout dans des cas d'yeux glaucomateux où la ponction devait être très périphérique.

Couteau étroit. — Mieux que les instruments larges, qui ne doivent même pas entrer en ligne de compte ici, le couteau de de Græfe permet de pratiquer ces incisions courbes.

Ponction et contre-ponction étant faites parallèlement à l'iris, la section peut s’achever en inclinant le tranchant en avant ou en arrière. Selon le cas, la plaie tendra vers la linéarité ou s'en éloignera.

La tranche, en ses différents points, sera celle des lambeaux correspondants au plan où se trouve la lame à chaque instant,

et que nous savons nous représenter.

Dans le premier cas nous avons une surface de moins en moins large, avec un lambeau à tranche convexe; dans le second un canal de moins en moins escarpé, avec un lambeau concave. La hauteur du lambeau tend à diminuer pour les inclinaisons positives, à augmenter pour les négatives ; l'aspect sera celui d’un lambeau surbaissé pour les unes, d’un lambeau allongé,

s’amincissant de plus en plus, pour les autres.

Fig. 17. — Plaie cornéenne. Inclinaison négative. — La tranche intéresse le tissu cornéen pur (r), la sclérotique (2), le tissu sous-conjonctival (3). La moitié supérieure de la cornée est enlevée et laisse voir l'iris (4).

Celui que nous figurons (fig.17), d'après une des sections faites

sur des yeux humains, ne répond à aucune opération d’un usage

EN Re

pratique ; il devait uniquement illustrer d’une façon exagérée l'augmentation de la largeur de la tranche, et de la longueur du lambeau, quand l'incision, cornéenne au début, s'incline jusqu’à intéresser la conjonctive.

Si, au lieu d'un mouvement graduel, le changement de plan

a lieu brusquement, le profil de la section sera brisé. Prenons