LOGE

néens, plus l'épaisseur à traverser sera grande, plus le changement de plan devra être précoce si l’on veut y intéresser la plaie profonde.

Si maintenant, au cours d’une section plane, on incline le couteau en arrière, on le fera passer dans un plan qui coupe les sphères plus loin de leur centre, et dessine, par conséquent, des cereles plus petits. La surface augmente de largeur.

Ici encore la variation peut, ou non, intéresser la plaie profonde, suivant qu'on incline le couteau plus ou moins tôt.

Dans la pratique cette manœuvre peut avoir encore une autre conséquence : suivant que le nouveau plan intéresse davantage des parties postérieures au limbe, il amènera le couteau plus ou moins tôt sous la conjonctive, et permettra pour une plaie profonde (utile), identique, non seulement de donner une surface de coaptation plus étendue, mais aussi de faire profiter des sections modérément périphériques, des avantages d’un lambeau conjonctival. C’est le mouvement qui a été décrit par Desmarres et par Snellen, il est encore aujourd’hui recommandé par quelques chirurgiens : après une section plane dans le limbe, décapiter un peu de selérotique.

Ilest un autre ordre d'inclinaisons de la lame, dont il faut encore tenir compte, ce sont celles qui font varier non plus le tranchant, mais la pointe ; nous y avons déjà fait allusion page 57).

Si au lieu de conduire sa lame dans un plan parallèle à l'iris du commencement de la ponction à la fin de la contre-ponction, l'opérateur attaque la cornée plus normalement, et ne suit le plan prévu qu’une fois engagé dans la chambre antérieure, il obtiendra au début une surface plus étroite qu’à la fin; vu de face (voir fig. 16), l'angle profond à la ponction sera plus rapproché de l’angle superficiel que du côté opposé, et la plaie profonde sera plus ou moins excentrique.

Si, au contraire, la cornée est attaquée obliquement, d'arrière :

en avant, la lame aura à traverser une épaisseur plus considé-

Ne =

rable ; ce mouvement, exagéré, peut même faire cheminer le couteau très longtemps entre les lames de la cornée où elle se trouvera maintenue de plus en plus solidement ; la contre-ponction se fait de plus en plus difficilement, parce qu’il devient de moins en moins aisé d’incliner la pointe en arrière. Il en résulte une surface plus étendue au niveau de la ponction, et de l’excentricité de la plaie profonde.

Dans le premier cas, l’angle profond est rapproché du superficiel, à une extrémité de la section, les deux autres restant dans le rapport qu'ils auraient pour une section plane parallèle, la différence de longueur est moindre que dans cette dernière ; dans le

second cas, à l’origine, l'angle profond s'éloigne de l'angle super-

ficiel, le plan que parcourt le couteau ne passe plus par ce dernier

mais plus haut, et la contre-ponction sera, ou parallèle, à un miveau plus élevé, ou beaucoup plus cornéenne ; la largeur de la tranche sera plus grande que de raison, et la longueur de corde considérablement plus petite que ce qu’elle aurait pu être. Ilest des cas dans la pratique où ce fait se présente (sans parler des globes qui fuient devant une pointe défectueuse, ni des fautes d’inexpérience) ; en effet l'iris, comme nous l’avons vu, le cristallin lui-même, peuvent être blessés par des plans même modérément périphériques ; puis, lorsqu'on se trouve en face d'une cataracte gonflée, qui fait encore bomber en avant l'iris, il est indispensable, si l’on veut avoir une section assez grande, de faire contourner à la pointe le dôme ainsi créé. Plus large à la base, la tranche devient peu à peu plus étroite au sommet du lambeau ; d’ailleurs, aux endroits où la surface est plus grande la lèvre profonde est plus effilée, plus souple, et n'oppose pas une résistance très considérable au passage du cristallin ; il est vrai que c’est au prix d’un traumatisme plus grand. Histoire des sections complexes. — De pareilles plaies ont été faites de tout temps. Sans parler de la première méthode de Daviel. il nous faut décrire la section qu'il adopta à la fin de

sa carrière. Elle se composait de deux incisions, très cornéennes, se rencontrant à l'extrémité du diamètre horizontal, et formant un angle ouvert du côté du nez. Beaucoup moins connu que l’ancien, ce petit lambeau est pourtant celui auquel Daviel devait « s'en tenir irrévocablement ». Nous empruntons à Stôber la citation qui suit : « L'auteur trouve la cause des accidents subséquents dans la section faite en biseau. Pour l’éviter, il fallait renoncer à l’incision demi-circulaire ; il a essayé divers moyens d'ouvrir la cornée, et la méthode à laquelle il attribue le plus grand avantage, et à laquelle il s’en tient irrévocablement, consiste à se servir d’abord d’un petit bistouri courbe, qu'il tient comme une plume à écrire et le tranchant tourné vers en haut ; il porte sa pointe dans la partie inférieure de la cornée transparente, du côté du grand angle, à environ 1/2 ligne (1 mm. 12) dela conjonctive. Lorsque la pointe de l’ins- ‘trument est dans la chambre antérieure, il le pousse jusqu’au bord de la cornée, du côté du petit angle, à l'extrémité de la ligne qui couperait horizontalement la cornée, et achève l’incision, qui décrit une ligne oblique, par une coupe nelle el sans biseau; il divise ensuite la cornée supérieurement par une seconde coupe, obliquement du petit angle vers le grand, avec des ciseaux mousses, dont les lames font un angle obtus avec les branches. De ces deux incisions, il résulte un lambeau triangulaire de la cornée, dont la base est du côté du grand angle » (1).

Nous n'avons pas de détails sur les résultats opératoires d’après cette méthode, mais ni l'issue du cristallin, ni la coaptation du lambeau ne devaient être faciles, et on s’explique que Daviel n’ait pas été suivi dans cette voie.

Si&warT dessinait un lambeau de forme trapézoïde, à base supérieure, à l’aide de trois incisions qu'il qualifie de « droites » (2).

(1) Mercure de France, juillet 1762, vol. I, cité par STôBER, in thèse de Paris, p. 11.

(2) Stôber croit pouvoir traduire le mot « droites » par « linéaires » ; si

RE