Cicatrisation

Les conditions dans lesquelles se fera la cicatrisation sont sous la dépendance de deux facteurs : le premier, dont nous avons déjà parlé, est le plus ou moins d'immobilité des deux surfaces de section l’une sur l’autre, la coaptation spontanée ; le second tient à la nature de ces surfaces, aux tissus qu'intéresse la tranche. Il variera suivant les diverses sections.

Alors que toutes les plaies pratiquement utilisables dans l'opération de la cataracte intéressent dans leur partie profonde la membrane de Descemet et l’épithélium de la chambre antérieure, dans leur partie moyenne elles comprendront, suivant lear situation, du tissu cornéen seul ou, à la fois, du tissu cornéen et du tissu scléral, en proportions variables; enfin les lèvres superficielles seront,suivant les cas, formées par l'épithélium cornéen ou conjonctival.

Il faut ajouter encore les surfaces de section que donne la formation d’un lambeau conjonctival.

Passons rapidement en revue ce qui a été dit de la cicatrisation de ces divers tissus. x

En première ligne, il convient de citer les expériences de

Ranvier (1) sur la cornée du lapin; elles sont trop connues des ophtalmologistes pour que nous les relations tout au long ; disons seulement que lorsqu'il s'agissait d'incisions au rasoir n'intéressant que le quart de l'épaisseur, la plaie était comblée en vingt-quatre heures par des cellules épithéliales. Celles-ci seraient dues, d’après von Wyss (2), à la multiplication des cellules ; d’après Ranvier, au contraire, à un simple glissement, aux dépens de la deuxième couche {des cellules pavimenteuses), en même temps que les cellules à pied de la première couche, n'étant plus comprimées, changent de forme. Le revêtement, d'après lui, ne serait pas suractivé, mais diminuerait d'épaisseur (20 à 25 au lieu de 40 à 504). |

Cependant NEEësE (3) qui observa tant des plaies superficielles, comme Von Wyss et RANVIER, que des plaies pénétrantes, explique, etmontre dans ses planches, qu'ilrencontra des figures de karyokinèse sur toute la surface de la cornée, et aussi dans les deux bourrelets épithéliaux qui descendent dans la plaie.

Quoi qu'il en soit, les auteurs s'accordent pour dire que les sections peu profondes sont rapidement comblées par des cellules épithéliales qui séparent les tranches deslames cornéennes. Ce n’est que plus tard, que les cellules conjonctives poussent des pseudopodes vers la plaie, s'anastomosent avec les prolongements venus de la tranche opposée en contournant le fond du bouchon épithélial, et repoussent peu à peu celui-e1 vers la surface où ils’exfolie, à mesure, jusqu’au retour à l’état normal.

Les cellules épithéliales dans leur descente s'arrêtent au pre-

mier obstacle mécanique. Dans les premiers cas envisagés,

(1) Ranvier, Archives d'analomie microscopique, t. III, 1° partie, p. 44. -2° partie, p. 177, 1898.

(2) Von Wyss, Archives de Virchow, LXXIX, p. 24, 1877.

(3) E. Nezse, Ueber das Verhalten der Epithels bei der Heilung von Linear. und Lanzenmesserwanden in der Hornhaut. Archiv für Ophihalm., XXXI,

[14 p. ue 1887.

c'était le fond de la plaie ; si celle-ci est plus profonde, ce sera le point où les tranches sont restées en contact, ou bien elles n'ont pas le temps d'arriver aussi rapidement au fond, et les lames cornéennes restent en rapport par leur surface coupée : il se forme alors une cicatrice protoplasmique, due aux cellules conjonctives, qui unit directement les deux tranches et arrête l’immigration des cellules épithéliales ; elle repousse encore peu à peu celles-ci vers la surface.

Nous reproduisons, à ce propos, une préparation üe cornée portant deux cicatrices. Il s'agit d'un vieillard opéré de cataracte et d'extraction de la membranule, à peu de temps d'intervalle, et mort quelques jours après la deuxième intervention. Sur la figure 26, la cicatrice inférieure est celle de la plaie à lambeau ; on voit qu'elle est déjà relativement ancienne, et très solide, alors que le bouchon épithélial n’est pas encore complètement repoussé : celui ci était très large, et probablement très profond en raison du bâillement de la grande plaie. La cicatrice supérieure provient d’une petite plaie à la lance, où la coaptation, comme nous l'avons vu (p.103), est absolument idéale, et où le bâillement des lèvres superlicielles se réduit à la rétraction par élasticité des tissus ; ici, le bouchon épithélial (un peu abimé au cours du passage dans les alcools) était beaucoup moindre, ayant été arrêté par le contact entre les lames cornéennes. La cicatrisation estencore en pleine activité.

Enfin, si la plaie est pénétrante, il se produit toujours un certain degré de bäillement ; on rencontre encore, dans la région antérieure, l’éboulement épithélial, mais plus profondément un réticulum fibrineux (déjà vu par von Wyss.) Ces travées de fibrine se rétractent peu à peu ; au bout de quatre jours, les cel- ‘lules conjonctives commencent à s’insinuer, et, au sixième jour, il n'existe plus que des fibres conjonetives entre-mélées.

Pour ce qui est de la membrane de Descemet, sa cicatrisation a été étudiée par His et par PaNas, qui blessèrent la cornée par

7m W17—° sa face profonde, L'humeur aqueuse vient gonfler les lames de ‘a cornée ; au bout de sept jours, l’épithélium recouvre complète-

ment la plaie ; la membrane de Descemet manque encore. Celle-

ds

Fra, 26.

ci, qui est de formation endothéliale, se régénère peu à peu, mais non par toute sa surface de section ; seule, la partie qui est en contact avec les cellules s’avance, sous la forme d’une mince languette, et finit par se souder. « Au contraire, après les plaies qui suivent l'opération de cataracte, la membrane de Descemet

AAGNE

est toujours englobée dans le tissu de cicatrice, et ne se régénère pas (1). »

Nous lisons dans Hocouarp (2) que la plaie peut se diviser en deux parties : « À la superficie, la cicatrice s'établit en trois jours par prolifération cellulaire et néovascularisation de la couche épisclérale » (s’il s'agit de sections suffisamment périphériques). « Dans la profondeur, il faut de dix à douze jours pour l’organisation de l’exsudat interposé en une couche solide et mince de ciment amorphe qui soude bout à bout les lames cornéennes, sans l'interposition d'aucun élément figu- 16»

En résumé, nous savons done quela cimentation par la fibrine doit sulfire pendant au moins soixante-douze heures à maintenir la fermeture provisoire ; or, elle dépend directement de la largeur des surfaces en contact. Panas, d’ailleurs, recommandait de faire la plaie la plus large possible ; la fibrine, d'autre part, provient du sang, et doit se produire plus rapidement, et en plus grande abondance, dans les régions vasculaires, c’est-à-dire sur une étendue d'autant plus grande que la plaie est plus périphérique.

Cela est si vrai que nous lisons dans JAcoBsoN (3) : «Quand le point de ponction et de contre-ponetion se trouvent exactement dans la limite cornéo-sclérale, le milieu du lambeau comprend habituellement une pelile tranche de sclérotique, et est recouvert par une languette plus ou moins large de conjonctive. Cette partie moyenne se cicatrise en très peu de temps... Il en est tout autrement des segments latéraux du lambeau qui sont

dépourvus de conjonctive ; il se produit toujours à leur niveau

(1) F. TERRIEN, Archives d'ophtalmologie, avril 1902.

(2) E. Hocquarp, La plaie de la cornée dans l'opération de la cataracte, Congrès de 1900. Compte rendu de la section d'ophtalmologie, p. 278.

(3) J. JacoBson, Zur Lehre von der Cataractexlraction mit Lappenschnitt. Arch. für Ophthalmologie, X1, 2, p. 176.

une forte hypérémie des vaisseaux qui aboutissent au limhe, et bientôt la cornée est le siège d’un troubie grisâtre sur une largeur de une demi-ligne à uneligne et demie. » Mettons que cette infiltration et cette hypérémie soient dues à une réaction de défense contre l'infection (nous sommes en 1865), il n'en reste pas moins que la partie cornéo-sclérale se ferme plus vite que les parties cornéennes pures.

Il est vrai de dire que les auteurs de cette époque ne sont pas d'accord, et quand les uns préconisent des plaies très cornéennes, et les autres, au contraire, des sections périphériques, ils s'appuient toujours sur la cicatrisation rapide et simple des blessures de la cornée pour les prenuers, de la conjonctive pour les seconds.

Pour notre part, nous avons pu observer un très grand nombre d'opérés de cataracte tant à la clinique de M. Landolt, qu'à la salle Sainte-Agnès, à l'Hôtel-Dieu, et il nous parait certain que la chambre antérieure mettait plus de temps à se rétablir dans tous les cas où la section était cornéenne; l’aspect de solidité de la plaie était toujours moins rassurant, et les malades restaient quelques jours de plus à l'hôpital.

La plaie la plus cornéenne que nous ayons rencontrée est celle d’une femme qui avait reçu un coup de ciseaux dans l'œil gauche. La cornée était fendue verticalement dans toute sa hauteur. La section n’était évidemment pas comparable à ce qu'eüt pu produire une opération, elle était cependantrectiligne et assez nette. Le quatorzième jour il n'y avait encore aucune consolidation, les lèvres bäillaient à la moindre pression, et l'œil finit par prendre cet aspect « merlan et atrophié » que Daviel avait pu observer sur un opéré de Frère Côme («ce moine »)(1).

En somme, la plaie la moins linéaire, et possédant la plus

grande périphéricité compatible avec la protection de la zonule,

(1) Cité par de Wecker, loc. cit, p. 229.

devrait donner les meilleures garanties de cicatrisation prompte: surfaces larges, riche vascularisation.

Or, il est un moyen de donner à une plaie d’ouverture donnée une surface de coaptation très grande; il suffit d’incliner en arrière le tranchant, une fois la plaie profonde achevée; on obtient alors un lambeau de conjonctive que l’on peut façonner à son gré.

Nous arrivons ainsi à la question du lambeau conjonclival.

En dehors des inconvénients qu'il peut présenter au cours de l'opération, et dont nous ne voulons pas nous occuper, il a été attaqué au point de vue de la cicatrisation, On a dit que le bouchon épithélial ne se formant plus au niveau des lèvres de la plaie cornéenne, celle-ci n’est maintenue que par le ciment de fibrine. Elle peut bâiller sous le lambeau, qui lui-même est soulevé par l'humeur aqueuse. Il faudrait, parait-il, une pression moindre pour provoquer cet incident que lorsqu'il n’y a pas de lambeau conjonctival, et l'humeur aqueuse, maintenue sous celui-ci, maintient un bâillement plus long; la réparation demande plus de temps, l’astigmatisme est plus grand.

Dans le cas d’une plaie ordinaire , l'humeur aqueuse s'écoule, l'équilibre se rétablit, et les lèvres s'affrontent de nouveau.

La chose fût-elle absolument exacte, qu'il faudrait encore en ürer une conclusion favorable au lambeau conjonctival : grâce à lui la chambre antérieure ne peut plus communiquer avec le denors et est à l'abri de l’infection.

Il n’est pas certain, à côté de cela, que le lambeau se laisse si facilement décoller ; c’est aux dépens de la couche épisclérale que se forme la première cicatrisation, dit Hocquard; or jamais, plus que dans le cas qui nous occupe, cette couche n’est mise à contribution ; les essais que nous avons faits chez le lapin nous ont donné une soudure très précoce de la face profonde du

lambeau conjonctival, et de toutes les cicatrices de cataracte