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qu'il nous a été donné d'observer, une des plus belles est celle que nous reproduisons dans les figures 27, 98 et 99.
Le malade, un vieillard de Bicêtre, est mort vingt jours après
LE
FiG. 27. — Gross : 15 d.
l'extraction : la cicatrice est idéale, et est recouverte par un lambeau conjonctival énorme. L'opération fut pratiquée par M. le docteur A. Poulard, chef de laboratoire à la Clinique ophtalmologique.
La première figure montre l'ensemble de la région intéres-
sante : la plaie cornéenne s'étend de A à A’. La seconde montre le détail des deux surfaces parfaitement coaptées, la troisième,
enfin, le passage de la plaie cornéenne à la plaie sous-conjonc-
FIG. 28, — Gross : 45 d.
f tivale ; le lambeau avait été rabattu sur la cornée, ce qui avait
provoqué un léger décollement vers le bas et donne à la cicatrice sa forme en Y. Nous nous empressons d'exprimer ici toute notre reconnaissance à M. Poulard pour l’amabilité avec laquelle
il a bien voulu mettre à notre disposition cette pièce intéressante.
l » 1 ë Nous croyons que peu de plaies cornéennes eussent pu avoir un tel aspect si peu de temps après l'opération.
) qi entre pas dans notre programme d'approfondir la cicatisation en général, et les suites opératoires, tant au point de
ve ù vue clinique qu’au point de vue anatomo-pathologique. Mais
F1G. 29. — Gross. : 295 d.
tout en ne nous éloignant pas trop de notre sujet, voyons en quoi la plaie en elle-même peut avoir son influence sur les complications possibles.
L'irréqularilé donne des points de moindre résistance où se feront les enclavements. Les cicatrices cystoïdes, dont Daviel (que nous citons p.104) parlait déjà, ne se rencontrent jamais avec des plaies très franches. 11 y a là une cause de retard considérable,et un danger d'infection sur lequel il est inutile d'insister.
Les enclavements (nous avons étudié en quoi la forme de la plaie peut les favoriser) font encore un obstacle considérable, pour ainsi dire absolu, à une consolidation quelconque. L'iris,
entre les lèvres de la plaie, s’œdématie et augmente l’écarte-
F1. 30. — Gross. : 22 d.
ment, comme nous le donna l’un de nos lapins d’expérience ee nous reproduisons le cas sur la figure 30. Il s’agit d’une incision très périphérique, comme permet de le voir le grand
segment de tissu scléral du lambeau; le prolapsus considé-
rable, qui est de règle chez l'animal qui se défend, fut laissé en piace et les paupières fermées par un point de suture. Quatre jours après, l'épithélium recouvrait l'iris prolabé et se continuait sans interruption (1); mais il n'y avait, en somme, aucun espoir de solidité.
La totlelle de la plaie est un temps dont l'importance est considérable; même lorsqu'on opère avec iridectomie, on n’est pas assuré d'avoir deux surfaces bien nettement en contact. M. de Lapersonne met toujours ses auditeurs en garde contre les enclavements qui ne se font qu'entre les lèvres profondes et ne se traduisent pas par un myocéphalon ; ils risquent de passer inaperçus si le chirurgien n'a pas présentes à l'esprit la conformation et l’étendue exacte du « canal de plaie » qu'il vient de produire; notre maitre traite même d'euphémismes les dénominations d’« accoudement », d’« adhérence » qu’on emploie souvent en pareil cas. Le résultat obtenu chez un de nos lapins
(n° IV) vient lui donner raison (fig. 31). Nous avions pratiqué
une iridectomie très périphérique et nous l’avions laissé guérir sans nettoyer la plaie. Les lèvres superficielles (assez éloignées du limbe) paraissaient nettes et très bien en contact. L’œil fut énucléé le dixième jour. Du côté extérieur, la cicatrisation est absolument achevée ; profondément, au contraire, l'iris sépare considérablement les deux lèvres de la plaie, se soude à elles et s'oppose à toute réunion satisfaisante; il suftit de se rendre compte de la distance qui sépare les deux extrémités de la membrane de Descemet. De plus, une traînée de pigment irien est enclavée dans presque toute l'étendue de la plaie.
Dans des cas de ce genre, les inconvénients sont l'astigma-
+isme considérable, le peu de solidité de la plaie qui reste sus-
(1) Sur la préparation que nous avons fait photographier, il n’en est pas tout à fait ainsi : c'est un accident de coupe. Nous l'avons choisie, cependant, à cause de la bonne différenciation du tissu scléral et du tissu cornéen dans le lambeau.
ceptible de céder; puis les tiraillements de l'iris par suite de la rétraction cicatricielle, avec les iridocyclites qui peuvent s en-
suivré&;-enfin les accidents glaucomateux.
FiG. 31. — Gross.: 40 d.
A côté de ces enclavements iriens, il convient de faire une place aux enclavements de la capsule qui ne se traduisent sou2 vent par rien de visible au moment de l'opération et peuvent causer des retards à la réunion, et des résultats moins parfaits. £ax se font dans la profondeur et peuvent passer inaperçus.
Il est évident qu'il faut faire avec soin la toilette de sa plaie ;
or la chose est plus aisée dans une section régulière que lorsqu'elle est « rompue par plusieurs angles obtus », quand l’incision est simple, que quand elle est complexe : en particulier les angles de la plaie de de Græfe devaient très mal se prèter à cette manœuvre, et il est permis de supposer que bon nombre des enclavements, qui se faisaient à ce niveau, étaient des prolapsus primitifs non replacés (comme celui que nous figurons p- 105) et qui sous l'influence de la pression intra-oculaire, par l'intermédiaire de l'humeur aqueuse, donnaient les deux boutons noirs si disgracieux, si douloureux et si dangereux.
Jusqu'à la fin il est donc bon de ne pas oublier l'épaisseur de la coque oculaire qu’on a ouverte, et d’avoir présentes à l'esprit, derrière la ligne d'incision superficielle qui seule se montre à l'œil, la surface réelle de la plaie et la situation de la section
profonde, si importante à tous les temps de l'opération.
D — Astigmatisme post opératoire.
La cicatrice cornéenne crée toujours un astigmatisme plus ou moins considérable ; elle altère même, d’après CniBrer (1), la courbure des deux méridiens de la cornée.
Il est très élevé au début quand les surfaces avivées sont séparées par le seul réticulum fibrineux, ou même par le tissu conjonctif jeune qui le remplace, et qui est également facile à distendre. L'observation a montré depuis longtemps qu'il diminue dans des proportions notables avec le temps.
Tous les examens de cicatrices récentes qui ont été faits ont permis de voir cet écartement ; M. Terrien, entre autres, en tigure un très bel exemple dans son traité de chirurgie (2). Peu
1) Crigrer, Lois des déformations astigmatiques consécutives à l'opération de la cataracte. Compte rendu du Congrès de la Société française d'ophlal-
mologie. Séance du 27 avril 1886, p. 65.
(2) F, TERRIEN, loc. cit., p. 163
à peu les tissus se rétractent et la cicatrice définitive est beaucoup moins importante. Ces questions ont fait l'objet de nombreux travaux (Eg. Loring, Reuss, Woinow, Masson, etc., etc.).
Mais le rapprochement progressif des lèvres est certainement sous la dépendance du plus ou moins de tendance de la plaie à bâiller, de la nature des tissus intéressés, etc., et par conséquent, en grande partie, des « caractéristiques » de la section qui viennent de nous occuper.
Qu'il soit entravé par tout enclavement, cela est évident, mais en dehors de toute complication, il deit y avoir — et la remarque en a déjà été faite par M. Martin, de Bordeaux — un astigmatisme variable selon le procédé employé.
La situation plus ou moins périphérique, déjà, de la section aurait, selon C. Hess (1), une influence manifeste : plus le sommet du lambeau est périphérique, dit-il, moins l’astigmatisme est considérable. Il serait plus grand, au contraire, pour les plaies plus cornéennes. Et, de fait, nous venons de voir une malade, dont les cicatrices étaient séparées du limbe par toute la largeur d'un gérontoxon, et qui présentait, sept ans après l'opération, un astigmatisme cornéen de 5°,5 à 6° de chaque œil.
Pour avoir une valeur quelconque, ce chapitre devrait s’appuyer sur un très grand nombre d'observations. Il conviendrait de mesurer exactement, avant toute intervention, les rayons de courbure de la cornée, et de revoir les mêmes yeux, après l'extraction, à des intervalles plus ou moins grands, jusqu’à l'état définitif, c’est-à-dire au moins six mois.
Nous comptons reprendre cette étude quelque jour, sous la direction de nos maitres, dont les malades nous offrent un si vaste champ d’études, et dont les conseils éclairés nous permettront de faire œuvre utile.
Ga) C. Hess, GRære-Sæmiscu, Handbuch, etc.,2° édition, I, t. VI, ch. IX, p. 247.
