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«Si, dit pe Grære (1), le point d'application (de la lance) doit:

se trouver à la périphérie de la cornée, et surtout dans le bord scléral, il sera peut-être possible à un opérateur habile de maintenir la direction normale de l'instrument jusqu'au moment où il pénétrera dans l'humeur aqueuse. Il faudra alors relever la pointe jusqu'au parallélisme ‘avec l'iris, la lame sortira du plan de grand cerele... Toutes les incisions que nous avons pratiquées pour les extractions linéaires modiliées, ou pour les iridectomies périphériques, étaient done des incisions à lambeaux... Pour des plaies du bord cornéen de 2 lignes 50 (5 mm. 62) comme celles pour iridectomies, on a une hauteur de lambeau de 1/4 de ligne (0 mm. 56); une plaie de 3 lignes 1/2 (7 mm. 87) qui embrasse sensiblement le quart de la cornée donne un lambeau de 5/8 de ligne de hauteur (1 mm. 40). Si la plaie intéresse le tiers de la circonférence cornéenne, comme dans la méthode anglaise (Critchett), la hauteur du lambeau dépasse déjà 1 ligne (2 mm. 25). Enfin le lambeau habituellement en usage a 2 lignes à 2 lignes 4/2 /A mm. 5 à 5 mm. 62), suivant qu'on le fait plus ou moins grand. »

C'est alors qu'il eut recours, pour la première fois, à une méthode par ponction et contre ponction ; ilindiqua ce qu'on appela plus tard « l'extraction linéaire périphérique », ainsi que l’instrument qui devait servir à la pratiquer.

Le couteau devait être aussi étroit que possible afin que sa position püt, sans trop de traumatisme, être modifiée de facon à le mettre dans le plan du grand cercle qui unissait les points d'entrée et de sortie. Il lui donna une largeur d’à peine 4 ligne (2 mm. 17) (2).

(1) À. v. GRærE, Ueber modificirte Linearextraction. Archiv für Opht., XI, 3, p. 12, 1865.

(2) Il est douteux que, comme le dit de Wecker, ce soit le couteau de Tenon qui servit de modèle à de Græfe ; celui-ci, en effet, n'en parle même pas, ee qu'il cite, comme l'ayant inspiré, celui. que Frübelius employait pour tailler ses lambeaux, et le couteau étroit à prolapsus iriens de Waldau.

Ponction et contre-ponction se trouvaient aux dernières limites anatomiquement praticables, afin de donner à la plaie une longueur suffisante. Nous avons rendu p. 28 le manuel opératoire indiqué par de Græfe lui-même. La plaie extérieure variait de 47 1/9 à 4°” 3/4 soit 10 mm. 19 à 10 mm. 68.

Malgré toutes les précautions, il était toujours loin d'une lHinéarité absolument rigoureuse ; mais le lambeau formé avait une hauteur minime. De Græfe nous dit qu’elle était de 1/6, tout au plus de 1/4 de ligne, c’est-à-dire que le sommet de l'arc décrit par sa plaie superficielle était distant de 0 mm. 375 à 0 mm. 56 du sommet de la portion de grand cerele qui réunissait les deux angles. |

La longueur ainsi obtenue ne suffisait pas encore, cependant, à rendre inutiles les instruments d'extraction, crochets et curettes, et l’auteur lui-même se vit obligé d'agrandir sa section. Il appliqua sa ponction et sa contre-ponction plus bas, et s'arrêta à une longueur de 5 lignes (41 mm. 25) qui lui donnait, dit-il, une plaie profonde de 4 lignes 1/2 (10 mm. 1) en apparence suffisante pour laisser passer les cataractes les plus grandes, mais qui se montra encore trop petite pour des raisons inhérentes à la direction de l’axe du canal de plaie, et surtout au mode de bâillement des plaies linéaires et sur lesquelles nous revenons plus loin.

En même temps de Græfe s’écarta encore un peu plus du plan de grand cercle et laissa son lambeau prendre une hauteur de 1/3 de ligne, soit O0 mm. 75.

La nouvelle méthode eut rapidement une très grande vogue, tous les oculistes la mirent à l’essai et obtinrent en elfet des statistiques bien meilleures que les anciennes, au point de vue de la suppuration. On ne tarda pas, cependant, à en mettre en lumière les désavantages : difficulté d'exécution, dimensions toujours encore insuffisantes pour l'évacuation de noyaux volu-

mineux, la nécessité de l'iridectomie, les pertes de vitré, et,

NOR surtout, la production presque constante d’enclavements de l'iris dans les deux angles de la plaie (O. Becker, dans sesrecherches, le trouve 75 fois sur 100), avec ses conséquences funestes : eicatrices cystoides, iritis, iridocyclite, voire même ophtalmie sympathique.

Le procédé fut bientôt combattu par un grand nombre d’oculistes; certains cherchèrent à le perfectionner, convaincus des avantages du principe de la linéarité.

Les uns attaquèrent le siège trop périphérique; c'était là pour Lrepreicn (1) la cause principale : 1° de l'impossibilité d’évacuer la lentille sans iridectomie ; 2° de la nécessité de faire une iridectomie très étendue et très complète à cause de la trop grande propension aux prolapsus... cette iridectomie elle-même oblige à opérer vers le haut, afin de laisser la paupière couvrir le colobome et, par conséquent, à se servir d’un écarteur et d’une pince à fixation qui augmentent d’autant les chances de prolapsus.

Licbreich opère par en bas ; il propose lincision suivante : le couteau, très étroit, pénètre à 1 millimètre en dehors de la circonférence cornéenne, à ® millimètres au-dessous du diamètre horizontal, et sort en un point symétrique. La lame forme dès ce moment un angle de 45° avec l’équateur et la section est achevée ainsi ; son centre se trouve en pleine cornée, à 2 millimètres du bord inférieur.

Le procédé fut essayé, défendu par les uns (Mancné (2), WiLLiaMs) (3), attaqué par les autres (JacoBsox (4), tous ceux qui

(1) LiEBREICH, Eine neue Melhode der Kalaractextraction (p. 8), Berlin, 187», et Medical Times and Gazelte, Londres, 1871.

(2) Maxcné, De la meilleure méthode d'extraire la cataracte. Journal d’oph« lalmologie, I, 507, 1872.

(3) WircraMs, Improvement in cataract operation. Boston medical and surgical Journal, p. 385, 5 décembre 1872.

(4) Jacossox, Widerlegung der neuesten Angriffe gegen von Græfe's Linearextraction. Archiv für Opht., XVIIL, 1. p. 297, 1872.

suivaient aveuglément de Græfe). Il avait, selon RossaANDER (1), l'avantage de la simplicité, du peu de douleur, mais devait rendre difficile l'application de eurettes dans les cas où on pouvait en avoir besoin, et, par le mouvement de bascule demandé au cristallin, elle devait prédisposer aux pertes de vitré.

La même plaie avait été proposée en 1863 par DANTONE (2). Par sa parte superficielle elle est cornéo-sclérale, par sa partie profonde elle intéresse partout la membrane de Descemet ; la tranche est cornéenne sur la plus grande partie de son étendue, seuls les deux coins superficiels intéressent un petit triangle de tissu scléral. Elle n’était pas rigoureusement linéaire.

Afin de rendre la plaie encore moins périphérique et de lui donner, pour la première fois, une linéarité absolue, KücHLeR (3) reprit l’incision pratiquée pour la première fois en 1750 par Jean Baseillac, dit Frère CoME (4), et proposée à nouveau par Tavianor (5) en 1863. ; |

Elle était située en entier dans le plan horizontal et coupait la cornée suivant son diamètre transversal. Les angles en étaient à 4 mm. 5 du limbe.

Daviez (6), dès 1751, avait donné son opinion sur cette méthode ; après la description d’un œil perdu de cette façon, il ajoute : « M. de Vermale a nommé ma méthode l'opération Daviélique, et j'ai nommé celle du Frère Côme l'opération Comique ; 1l est vrai

qu’elle est drôle et qu'il faut être moine pour l'avoir imaginée, »

1) Rossanper, Om Liebreichs Staarextractionsmethod. Hygiea, Svensk Läk. Sallsk. Handl., p. 230, 1872.

(2) DANTONE, Beiträge zur Extraction des Grauen Stares. Berlin, 1869. Sul. estrazione della cataratta. Arch. di-med., chir. el igiene, IV, 4. Rome, 1872.

(3) KücHLER, Ueber die Querextraction des Slaars. Memorabilien, XIIT, 1, 18067. — Die Querextraction des Grauen Stares der Erwachsenen. Érlangen, 1868.

(4) Opération décrite par Sicwarr, De Extract. catar. ultra perficienda. Tübingen, 1700.

(5) TAviGnor, Gazelle des Hôpilaux, 30, p. 118, 1863. — Journal des connaissances médico-chirurgicales, XXXV, 7, 1869.

/6) DELACROIx, Jacques Daviel à Reims, 1890.

Il ne paraît pas qu'elle ait eu plus de succès au moment de sa résurrection.

Sans aller aussi loin, Norra (1), de Lisieux, proposa également une incision nettement linéaire et très cornéenne. Il fait passer le couteau de de Græfe à 2 millimètres au-dessus du diamètre horizontal à la jonction cornéo-sclérale, puis il achève la section en maintenant sa lame dans un plan de grand cercle.

Giraup-TEuLON (2), de son côté, proprio motu, fut «conduit à inscrire l’incision dans un grand cercle, soit exactement transversal, soit très voisin de l'horizontalité.…. le sommet de lincision est porté entre 1 et 2 millimètres du centre de la cornée ». I obtenait constamment des enclavements.

Il avait d'ailleurs tenté déjà un autre procédé d’extraction, inspiré par celui de Weber, de Darmstadt; nous le décrivons plus loin.

ViBerT (3), plus tard, mit également en pratique l'extraction transversale à peine modifiée.

Parmi ceux qui voulurent maintenir la situation périphérique de l'incision, et se contentèrent de perfectionner le procédé de de Græfe, citons ARLT (4). La longueur de sa plaie (superficielle) doit être, en ligne droite, aussi grande que le diamètre horizontal de la cornée, soit 12 millimètres. Cette droite unissant les deux angles est parallèle, à 2 millimètres, à la tangente supérieure de la cornée, et les deux points d’entrée et de sortie sont à { mm. 5 du tissu transparent. La plaie intérieure était beaucoup plus petite, n'intéressant le plan de base profond que très loin

du centre de celui-ci. Si nous donnons, d'après Bock (5), un

(1) Norra, Communication à la Sociélé de chirurgie, 29 janvier 1873.

(2) GirauD-TEuLoN, Gazette des Hôpitaux, 58, p. 339, 1873.

(3) Vigerr, Nouveau procédé d'extraction de la cataracte. Gazette hebdomadaire, 1878, p. 511 (Société de chirurgie).

(4) Arcr, Operationslehre, in GRÆFE-SOŒMISCH. 1°° édition, IH, 4, 1874.

(5) V. STELLWAG VON CARION, loc. cil., p. 200.

diamètre de 11 millimètres à la circonférence que ce plan dessine sur la membrane de Descemet, nous n'obtenons que 8 mm. 5 comme longueur de plaie profonde. Arlt fut suivi par Becker, Fuchs, Kerschbaumer, etc.

D'autres variétés encore, inspirées assez directement par l'incision de de Græfe, furent proposées, entre autres par Noyes (1) qui fait une plaie de 5 lignes 1/2 (12 mm. 37) et en place le centre en tissu transparent ; sauf les réserves toujours à faire à propos des angles, elle est linéaire.

Sous limpulsion de SrTErFAN (2), et d’autres, le procédé de de Græfe fut considéré de plus en plus comme insuffisant, et les modifications qu’on lui fit subir ne sont, en réalité, autre chose qu'un retour, plus ou moins conscient, à la méthode à lambeau. « Longtemps, comme le dit ScaweiGcer (3), on s’habitua à naviguer sous un pavillon mensonger, et à pratiquer, sous le nom de section linéaire, des lambeaux de hauteur grandissante. » Nous n'en voulons pour preuve que la section soidisant linéaire de Horner, où les points de ponction et de contreponction se trouvent plus bas et plus près du lHimbe que dans la plaie de de Græfe, et où la section est en tous ses points « également distante de la cornée »..

Nous sommes obligé de reporter la description détaillée de cette méthode, ainsi que de celles qui lui sont contemporaines,

au chapitre des plaies à lambeaux.

(1) Noyes, Remarks on lhe operation for cataract by modificed Linear- Extraction. Græfe's method.— Transactions of the American ophthalmological Sociely. 4° et 5° sessions, 1867-1868.

(2) STerFAN, £rfahrungen und Studien über die Slaroperalion. Erlangen, 1867. — Klinische Erfahrungen und Sludien. Erlangen, 1867.

(3, ScuwerGGEr, Ueber Star und Nachstaroperationen. Archiv für Augenheil-

kunde, XVII, p. 125, 1887.

B. — Incisions à lambeaux.

Toute plaie simple, qui ne satisfait pas à la définition de la plaie linéaire selon de Græfe, est une plaie à lambeau.

Le plan dans lequel elle se trouve située ne coupe plus en deux la sphère cornéenne idéale, mais en détache une calotte, plus ou moins grande suivant que ce plan se rapproche plus ou moins d’un plan de grand cercle.

Supposons deux points symétriques de la surface cornéenne : par la droite qui les unit on peut passer une infinité de plans, qui dessineront autant de sections; l’un d’eux se confondra, nous l'avons vu, avec un grand cercle, c’est la plaie linéaire ; si nous le faisons basculer autour de sa base comme charnière, nous le verrons, à un moment donné, devenir perpendiculaire à l’axe antéro-postérieur de l'œil, parallèle au plan de base de la cornée.

Partant de cette position comme base d’étude, nous désignerons comme ayant une inclinaison positive, les plans se rapprochant du plan de grand cercle, et dont les lambeaux ont, d’après la définition de de Græfe, une hauteur moindre que celui que forme la plaie parallèle à l'iris ; ceux au contraire dont la hauteur sera plus grande seront dits à inclinaison négalive. Ces inelinaisons sont déterminées par la façon de conduire l'instrument.

Lance. — Envisageons encore en premier lieu la lance. Appliquée au niveau du limbe, la plaie parallèle qu’elle fera sera située dans le plan de base superficiel. Ce plan dessine sur la face postérieure de la cornée un autre cercle, concentrique au premier, et qui contiendra la plaie intérieure. La distance qui les sépare, l'épaisseur de cornée à traverser, partant la profondeur du canal de plaie, est plus grande que s’il s'agissait d’une section linéaire; la différence de longueur des plaies interne

et externe sera plus grande aussi, puisque le rapport entre la pénétration totale de l'instrument et la partie engagée dans la chambre antérieure est plus grand.

La surface, comme le montre la figure 5, est la plus grande, relativement, quand la plaie interne est la plus petite. Cette dernière croissant de plus en plus vite, à mesure que la lance

pénètre, la surface relative diminuera.

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