U11 BALLON EN

caoutchouc, cylindrique, présentant en son milieu une partie rétrécie et à paroi plus épaisse {Fig. 564).

(1) Wackerhagen (G.). An improved accessory apparatus for enterorrhaphy. — The New- York médical Journal, 1898, LXVII, n° 5, 29 janvier, 167 (4 Fig'.)'.

Fig. 564.— Ballon de G . Wackerhagen pour l'entéro-anastomose. — A, extrémités à introduire dans l'intestin; B, tube de caoutchouc avec sa bandelette

Fig. 565. — Ballon cylindrique de G. Wackerhagen pour l'abouchement intestinal bout à bout, gonflé.

Le ballon étant en place pour l'entéro-anastomose, les portions latérales dilatées maintiennent en bonne situation les parois intestinales, pendant que le chirurgien pratique la suture.

Pour l'abouchement intestinal bout à bout, le ballon est plus épais et on lui donne une forme cylindrique par l'insufflation (Fig. 565). On établit une suture temporaire sur le bord libre de l'un des bouts de l'intestin, suture qui traverse toutes les tuniques ; puis on y introduit le ballon jusqu'à sa partie médiane, le gonfle à l'aide d'une petite pompe à air en caoutchouc (Fig\ o6j), et suture l'ouverture qui conduit l'air dans le ballon, après avoir coupé le tube qui y mène (G dans les Fig. 564, 565 et 566). On en fait autant pour l'autre côté ; puis on réunit alors les deux portions intestinales bout à bout, et, lorsqu'on a appliqué presque tous les points

de suture, on perce, par une aiguille passée à travers l'intestin, le ballon, qui se dégonfle et qu'on

Ma. .566. — Ballon en T de G.

Wackerhagen pour l'anastomose intestinale d'après la méthode « bout-à-côté »

ou implantation latérale.

Fig. 567.— Poire en caoutchouc, à tube avec canule, servant de pompe à air pour insuffler le ballon. — D, poire à air.

extrait par l'ouverture qu'on a laissée entre les extrémités de la suture. — Le môme procédé est employé, à peu de chose près, pour les autres variétés d'entérorraphie et en particulier l'implantation latérale (Fig. 566).

Andrew J. Downes emploie désormais (i), pour faire

(1) Downes (A. J.). Intestinal anastomosis by means of removable rubber bulbs; a continents stitch-knotted suture for intestinal work. — The PJiiladelphia med. Journal, 1898, i, n° 14, 2 avril, 595-600 (11 Fig.). — Voir aussi pour ces procédés: Inflated rubber cylinder for intestinal suture. — Intern. J. Surg., N. Y., 1898, XI, 114 [Résumé des art. de Downes et Wackerhagen, 1898]. — Indépendant discoverers of intestinal rubber cylinders for intestinal suture. — Phil. med. Journ., 1898, i, 346 [Critique de ces procédés].

Fig. 568. — Ballon en caoutchouc sans bande centrale, pour anastomose intestinale bout à bout (forme abandonnée).

l'anastomose intestinale, des appareils en caoutchouc, de diverses formes, qui sont une modification des bobines qu'il a décrites dès 1896.

Ce sont aussi des ballons en caoutchouc {Fig. 56g et 5^0),

entourés au niveau du col d'une bande étroite : ce qui, au moment de la distension, contribue à leur conserver la forme d'un sac. Sans cette bande {Fig. 568), les parois du ballon, de concaves deviennent convexes ; d'où la nécessité de cette bande constrictrice dans toutes les variétés {Fig. 5yi) d'appareils de cette nature, si l'on désire faire les sutures avec les ballons in situ, comme l'a d'ailleurs bien compris Wackerhagen.

Les ballons sont d'abord remplis d'air ou de liquide, et introduits dans la cavité intestinale ; on place ensuite quelques sutures de fixation, et on complète l'union tout autour de l'intestin. Après quoi, par une fente, faite sur l'intestin au delà de la ligne de réunion, on amène au dehors le tube {Fig. 572), et, après avoir vidé le ballon, l'enlève ; enfin on suture cette fente.

Downes a employé ce procédé dans des opérations faites sur l'animal vivant. lia formulé Fi9- 5&9- ~ Ballon. en caoutchouc

. , t avec col et tube a insufflation pour

lui-même trois objections contre suture bout à bout.

la forme donnée à ces ballons :

i° Il est nécessaire de les remplir tout d'abord; 20 on ne peut

faire varier leur degré de distension pendant que l'on s'en

sert ; 3° leur extraction exig-e une incision spéciale.

Mais, si l'on reconnaît la simplicité d'une telle incision

longitudinale de 1/4 de pouce, que l'on ferme aisément

par deux points de suture, cette forme de ballon est la

meilleure possible. Grâce au tube qu'on fait émerger par cette petite fente, on peut amener le ballon à une distension convenable.

On fixe alors en inversion chaque extrémité intestinale à l'aide d'une suture, modérant ainsi la tendance naturelle de ces extrémités à réversion, tendance qui constitue toujours un gros inconvénient.

On peut faire des ballons ayant des cols de dimensions variables et en rapport avec le volume à leur donner par l'insufflation. Le grand avantage de cette forme d'appareils est qu'on

peut faire la réunion des bouts intestinaux avant de les extraire ; pendant l'opération, la petite fente est tamponnée par le tube du ballon qui est distendu et gonflé; on évite ainsi l'issue du contenu intestinal au dehors.

Une des figures {FI g. 56g) représente le ballon avec son col et son tube, gonflé;

Fig. 570. — Ballon avec col pour anastomose latérale.

Fig. 571. — Autre forme de ballon en caoutchouc avec col, pour suture bout à bout.

Fig. 572. — Ballon mis en place pour la suture bout à bout. — Le tube de gonflement sort ici au point de réunion des bouts intestinaux.

on l'introduit dans l'intestin, on le remplit, et on procède ensuite à la suture bout à bout, comme il a été indiqué plus haut.

^ Une autre figure {Fig. 570) représente le ballon utilisé lors d'anastomose latérale; ici, le col est relativement étroit.

Fig. 573. — Ballon mis en place lors d'une èntérorraphie circulaire pratiquée sur un intestin de chien. — Le tube à insufflation fait issue dans une incision spéciale.— A droite, clamp pour lacoprostase.

Pour s'en servir, les deux bouts intestinaux sont accolés l'un contre l'autre, puis fendus sur une longueur convenable, et sont réunis par trois points de suture. Le ballon est alors

introduit, moitié dans l'un des bouts, moitié dans l'autre; quant au tube, il émerge ici d'entre les surfaces intestinales (Fig. 573). On distend alors le ballon, qui se maintient ainsi tout seul dans l'intestin. Les bouts intestinaux sont alors réunis par une suture, excepté à l'endroit qui sert au passage du tube.

Une des figures de Downes représente un ballon construit en vue de l'iléo-colostomie et de la pylorectomie (Fig. 5^3); mais ce ballon n'a jamais été employé.

Pour les expériences faites sur le chien, il n'est besoin que de deux ballons, l'un pour l'anastomose latérale (Fig. 570), l'autre pour l'anastomose bout à bout (Fig. 56o/).

Une seule dimension est nécessaire pour chacune d'elles, car le ballon rempli

peut varier de diamètre selon sa distension, et il est même possible qu'une dimension moyenne puisse être employée pour opérer à la fois sur le gros intestin ou sur l'intestin grêle de l'homme.

Le grand avantage de ce procédé, d'aj>rès Downes, consiste en ce qu'il permet, contrairement aux autres procédés

Fig. 574. — Ballon mis en place pour l'anastomose latérale. — Suture.

employés jusqu'ici, de faire directement la suture pour l'abouchement intestinal.

Pour dilater le ballon, le mieux est de se servir d'une seringue avec bout détachable ; la distension est maintenue par l'application d'une pi née à foreipressure fixée sur le tube (Voir Fig. 074)-

* Fig. 575. — Ballon en caoutchouc avec

* * col pour iléo-colostomie.

Pour les sutures, l'auteur emploie la suture de Lembert, en ce sens qu'il respecte la muqueuse; mais il a recours désormais à une suture continue, avec nœud après chaque point, c'est-à-dire à un surjet

analogue à celui de Duchamp.

Il fait le premier point comme d'ordinaire et le fixe par un nœud; puis il passe le fil à 1/12 ou 1/8 de pouce plus loin, et refait un nœud à ce second point, et ainsi de suite.

La Fig. 076 représente ce mode de suture. L'avantage de sa suture, qu'il a appelée « Suture continue nouée », mais qui, en fait, est loin d'être réellement nouvelle, consiste dans ce fait que chaque point de suture est perpendiculaire aux bouts intestinaux, que l'on peut ainsi réunir, sans les froncer.

Fig. 576. — Suture continue à nœuds simples (mode de Lembert), de Downes.

§ III. — Supports pour la Suture en substances résorbables.

Souligmix, en 1897 (1), a présenté, à la Société anatomique de Paris, des tubes qu'il a fait fabriquer, pour servir de tuteurs dans les entérorrapliies circulaires. Ces tubes sont formés de sucre et de gomme adragante, et peuvent être portés à i5o°, sans être altérés.

Ce n'est là, évidemment, qu'un rajeunissement de très vieilles méthodes, déjà décrites (Watson, etc.), et que nous allons retrouver encore en Amérique.

Récemment, G. Wackerhag-en (2), qui avait antérieurement expérimenté les sacs en caoutchouc, a essayé

Fiq. 577. — Cylindre en pâte de •farine, de Waekerhagen, pour gastro-entérostomie seulement. — E, E, partie intestinale; D, partie stomacale.

(Le cylindre est encore sur son moule).

Fi g. 578. — Cylindre pour opération sur le gros et le petit intestin (Implantation latérale).

— C, C, parties correspondant au petit intestin. — D,bout pour le gros intestin (Sur le moule).

sur des animaux un procédé qui, d'après lui, facilite beaucoup les sutures dans les opérations intestinales, et qui lui a parfaitement réussi ; il consiste dans l'emploi de cylindres en pâte de farine, ayant six pouces de long.

(1) Souligoux. Tubes pour enter or rapide circulaire. — Bull, de la Soc. anat. de Paris, 1897, 5e s., XI, février, 181.

(2) Wackerhagen (G.). Digestible wafer cylinders for support in intestinal operations. — The New-York médical Journal, 1898, LXVII, n° 14, 2 août, 484 (4 Fig.).

Fig. 579. — Cylindre type pour l'entérorraphie circulaire, sur son moule.

Fig. 580. — Cylindre de Wackerhagen, avec arêtes B, B, pour mieux fixer l'intestin sur le cylindre (Sur le moule).

Ces cylindres réunissent les avantages suivants : i° Ils sont digestibles, et il n'est pas besoin de les retirer de

l'intestin, quand les sutures sont faites, comme les sacs de

caoutchouc ; 2° on les

introduit facilement. Ils

constituent un très ferme

appui pour faire les sutures

et servent à protéger la

surface interne de l'intestin sectionné, pendant plusieurs

heures après l'opération ; 3° ils ne sont pas coûteux et sont

facilement préparés.

Voici comment Wackerhagen recommande de préparer la substance pâteuse. On fait une pâte très dure, avec de la farine,, de Veau, et un peu

de sel; et on la roule par couches d'une épaisseur de 1/12 de

pouce. Cette pâte est placée sur des moules de différentes

dimensions, et on la laisse cuire pendant 8 à 10 minutes

à une température très douce {Fig. z'j'j, 5^8, 679 et 58o) (1). C'est, on le voit, revenir, ou à peu près, aux procédés de

Hohenhausen, de Ferraresi, d'Alessandri, etc.

Enfin, William F. Metcalf a, tout dernièrement (2), proposé d'employer un procédé

qui permet, dit-il, de fortifier, par une suture, la réunion intestinale obtenue par un moyen particulier. Ce moyen, très analogue à celui préconisé par Souligoux

Fig. 581. — Cylindre de sucre candi de Metcalf. — Dessin schématique (Épure descriptive).

en 1877, consiste dans l'utilisation de cylindres de sucre candi. Les dimensions des cylindres varient; il y a 1/8 de pouce

(1) Le fabricant est Georges Tiemann et C°, de New-York.

(2) Metcalf (W. F.). Intestinal anastomosis by a new method. — The Journal of the Amer. med. Assoc., Chicago, 1898, XXXI, n° 7, aug. 13, 326-328 (5 Fig.).

Fig.. 582. — L'un des bouts du clindre de sucre candi a été introduit dans l'intestin préparé.

de différence entre les divers types, le plus petit ayant un

diamètre de 1/2 pouce. A

l'aide d'une lime, on les partage en fragments de 1 pouce et de 1/2 pouce de long; puis, autour de l'axe longitudinal, on taille une gorge de 1/8 de pouce de large ; enfin, les deux extrémités sont rendues coniques et sont réunies par les doigts mouillés {Fig. 582).

L'auteur a employé ce dispositif avec beaucoup de succès pour la réunion bout à bout de l'intestin et pour l'anastomose latérale.

Voici la façon dont il applique cet approximateur en sucre, comme il l'appelle {Fig. 58i).

Dans l'anastomose bout à bout, une suture au catgut en spirale est passée, comme le montre la Fig. 583, de façon à amener les bords de l'un des bouts de l'intestin avec toutes leurs tuniques, dans le fond

de la gorge. (Fig. 582).

Les dimensions de

Fig. 585. — Schéma de la pince de Metcalf, vue par son extré^ mité terminale.

Fig. 583. — Suture en spirale au catgut pratiquée sur l'un des bouts de l'intestin.

Fig. 584.— Pince spéciale de Metcalf pour la suture intestinale.

l'approximateur doivent être telles que son introduction ne nécessite qu'une légère tension sur l'intestin; pour l'obtenir, sans trop distendre les tissus, l'auteur emploie une pince spéciale {Fig. 584 et 585). L'autre extrémité de l'intestin est insérée de la môme façon que la première. On noue la

Fig. 586. — Entérorraphie circulaire sur le cylindre de Metcalf. — Application de la première suture en surjet.

suture en spirale, lorsque l'apposition des deux bouts est faite, comme l'indique la Fig. 583.

La gorge de l'approximateur doit être assez peu profonde pour permettre de placer la première ligne de sutures aussi près que possible du bord de la tunique séreuse. Pour faire cette ligne de sutures, l'auteur emploie de la soie tine {Fig. 586).

La seconde ligne de sutures est placée de la même manière que la première et à environ 1/16 de pouce de celle-ci.

La Fig. 587 représente

une section longitudinale

avec les sutures nouées et

l'approximateur en place.

Naturellement, plus on

réunit de surface séreuse,

plus on rétrécit la lumière

de l'intestin.

On achève l'opération, en enroulant un repli péritonéal

autour de la ligne de réunion, et en le fixant, par des points

de suture, au niveau du bord mésentérique.

L'anastomose latérale se pratique de la même façon.

Fig. 587. — Coupe schématique de la suture et du cylindre en place.