DES APPAREILS D'APPROXIMATION

§ I. — Appareils d'Approximation.

Tout récemment enfin, un certain nombre de procédés de suture ou d'anastomose intestinale sur Supports ont encore été inventés. Parmi ces derniers, qui nous ramènent à de longues années en arrière, nous décrirons les plus importants, c'est-à-dire ceux de P. Kuzmik, W. Halsted, Wackerhagen , Downes, et Metcalft.

Paul Kuzmik (i), qui, dans une étude d'ensemble assez étendue sur la suture intestinale, a décrit un procédé nouveau, introduit, dans chaque bout, un anneau, pourvu de tils en catgut.

Après avoir passé les fils à travers la séreuse de chaque bout, il lie les fils opposés et, tirant sur l'intestin, met en contact parfait les séreuses invaginées. Pour les maintenir en rapport intime, il emploie la suture du pelletier circulaire, à la soie, ne comprenant que la séreuse et la musculeuse.

Gomme anneaux, il a recours, tantôt à des carottes, tantôt

à des TUBES EN CORNE.

Quand on se sert d'une carotte, il faut y faire un trou central, avant de découper l'anneau, qui aura une longueur de 12 à i5 millimètres ; les anneaux plus courts se déplacent et sont

(1) P. Kuzmik. Zut Kritïk der Darmnaht. — Peut. Zeitsch. f. Chirurgie, Leipzig, 1897, Bd XLV, IL 3 et 4, 301-385 [Procédé d'entérorraphie de l'auteur, p. 350-352 {Fig., p. 352)].

à rejeter. La partie de l'anneau tournée vers l'intestin est émoussée et d'un diamètre un peu plus petit. Chaque anneau a trois ou six fils en catgut, armés d'aiguilles ordinaires. Yoici comment on place ces fils.

Dans des aiguilles droites, on enfile des fils en catgut d'épaisseur moyenne ; chaque bout a une longueur de 3 à 5 décimètres ; au milieu du fil, on fait un nœud. On fait passer les fils à travers le corps de l'anneau, en enfonçant l'aiguille parallèlement à l'orifice central. On répartit les fils de telle façon que l'anneau soit régulièrement partagé en six parties ; le nœud du milieu du fil l'empêche de glisser à travers l'anneau.

On fait la réunion en plaçant un anneau dans chaque

bout intestinal. Il faut faire attention à ce qu'un des fils se trouve du côté de l'insertion mésentérique. On fait passer chaque fil, en commençant par celui du mésentère, à travers la séreuse intestinale, en enfonçant l'ai guille dans le bord de laplaie,etenlafaisant ressortir à i millimètres plus loin. Ces fils passés, ce qui est rapide, on lie les fils opposés, en commençant de nouveau par la partie mésentérique.

Grâce aux nœuds des 6 paires de fils, les bords des parois intestinales s'enfoncent entre les anneaux, et les séreuses sont en contact sur 3 millimètres d'étendue au moins. On assure le contact intime par une suture du pelletier circulaire à la soie, comprenant les deux couches externes de l'intestin.

Fig. 555. — Procédé d'entérorraphie de Kuzmik, à l'aide d'un anneau en corne. — Les deux moitiés de l'anneau en corne sont à la partie supérieure de la figure.

Dans nombre de cas, P. Kuzmik a appliqué un anneau en corne, dont l'orifice est plus grand {Fig\ 555). On peut leur faire faire six orifices latéraux pour assurer encore mieux l'écoulement intestinal. De plus, les anneaux peuvent être stérilisés à la manière de Schimmelbusch et avoir diverses grandeurs.

Voici le résumé des conclusions, assez étranges, de cette revue critique sur la suture de l'intestin : i° Dans les cas de solution de continuité du tractus intestinal, Kuzmik vante les sutures de Czerny-Lembert et de Kummer, et aussi l'invagination de Maunsell-Ullmann, qui épargne du temps. 2° Dans les cas où il faut tenir compte de la durée opératoire, il conseille le bouton de Murphy, et son propre procédé de suture, combinée à une suture de Lembert. 3° Pour la gastro-entérostomie et l'anastomose intestinale, il recommande d'utiliser les plaques de Senn et de von Baracz, en faisant les ouvertures aussi grandes que possible! 4° L'exclusion totale de l'intestin ne peut être faite qu'en laissant une ouverture pour l'écoulement des sécrétions. 5° Lors de tumeurs inopérables (cancers), l'exclusion des parties malades, étant donnée l'appréciation de la valeur de l'opération, doit être partielle, avec conservation des mouvements de l'intestin en bonne direction. 6° Dans chaque opération, pour réaliser l'intégrité de la circulation, on doit s'efforcer de ne pas séparer le mésentère de l'intestin.

§ II. — Supports d'un emploi temporaire pour la Suture. Sacs en Caoutchouc.

Au début même de cette année, W. S. Halsted (i), dont nous avons plus haut fait connaître les modes de suture (2), a décrit une méthode nouvelle, qui se rapproche singulièrement de celle de Trêves par son principe et par l'instru-

Fig. 556. — Mise en place des sutures de Halsted, après la section de l'intestin.

mentation. Après avoir fait de nombreuses recherches sur le chien, l'auteur est arrivé au manuel opératoire suivant :

Pour placer les sutures, après résection intestinale, il choisit des parties dépourvues de vaisseaux, de façon à bien assurer la circulation sanguine dans les deux bouts, et met tout d'abord un point de chaque côté du mésentère. Chacun de ces points de suture est exécuté d'après sa méthode, et est constitué par un point en V ou en U, c'est-à-dire par un point à capiton. Tous les fils sont mis en place; mais ils ne sont serrés qu'ultérieurement (Fig\ 556).

(1) Halsted (W. S.). ïnflated rubber cylinders for circular suture of the intestine. — Philadephia médical Journal, 1898, i, n° 2, 63-68 (Fie/.). — John Hopkins Hosp. Bull., Balt., 1898, IX, 25-27 (5 PL).

(2) Voir pages 88 et 153.

A ce moment, après avoir fixé les deux points d'attente aux extrémités d'un diamètre transversal {Fig. 507), il introduit dans l'intestin un ballon de caoutchouc dégonflé {Fig. 558) qu'il gonfle ensuite d'air au moyen d'une pompe foulante {Fig. 559). Ceci l'ait, l'intestin est bien tendu et la suture circulaire effectuée {Fig. 56o). Avant de serrer les deux derniers tils, on laisse échapper l'air du ballon et le retire sans effort, en tirant sur le tube qui le relie à la pompe {Fig. 56i)

Fig. 557. — La section de l'intestin est faite et on voit les fils des points d'attente de Halsted en place.

Fig. 55S. — Sac en caoutchouc de Halsted dégonflé, introduit (sens de la flèche) clans l'intestin à l'aide d'une pince, et armé d'une seringue.

On n'a plus, pour terminer l'opération, qu'à suturer les bords du triangle mésentérique réséqué {Fig. 56a et 563).

C'est exactement, on ne peut le nier, la méthode de Trêves

perfectionnée, mais déjà rajeunie, en 1896, par Downes.

Fig. 559. — Sac en caoutchouc de Halsted, mis en place dans l'intestin, et gonflé à l'aide d'une pompe foulante.

Fig. 560. — Le cylindre est encore distendu. — Les points de suture du matelassier de Halsted sont mis en place.

Ce ballon, introduit dans l'intestin, empêche l'enroulement

des lèvres de seelion et permet môme le rapprochement de

Fig. 561. — Les points de suture sont chargés sur un crochet et le ballon * en caoutchouc de Ilalsted est extrait par traction (sens de la flèche).

Fig. 562. — Suture circulaire de l'intestin terminée, d'après le procédé de Ilalsted. — Suture du mésentère en surjet, à l'aide d'une aiguille courbe.

calibres inégaux. Voici les avantages de cette méthode,

d'après Halsted : r fixé sur le ballon

Arrêt des mouvements de l'intestin ce qui facilite l'exécution des sutures; 2° possibilité d'unir deux calibres inégaux; 3° suppression de deux aides; 4° contention assurée des matières et préservation des doigts : d'où chances d'infection moindre ; 5° très courte durée de l'opération (5 à 6 minutes chez le chien) ; 6° inutilité de manipuler l'intestin, le tube conducteur de la pompe servant à le mouvoir ; y inutilité d'un assistant ; 8° excellents résultats expérimentaux obtenus à l'aide de cette méthode.

Nous avons vu qu'elle n'est cependant pas nouvelle, et nous ne pensons pas qu'elle arrive de sitôt à détruire les procédés d'anastomose latérale, plus ou moins analogues à celui devonFrey.

Fig. 563. — Détail d'un point du matelassier de Halstecl, placé au niveau du mésentère.

George Wackerhagen (i) a décrit récemment de son côté un appareil devant servir de support pour les parois intestinales, au cours de l'application des sutures de l'entérorraphie; cet appareil est semblable, ou à peu près, à celui de Halsted.

C'est en somme