V... Cyprien, âgé de 40 ans environ, cantonnier à la Com

pagnie des Chemins de fer du Midi, entre le 27 janvier 1902 dans lesérvice de M. le professeur Forgue.

Vingt-cinq jours avant son entrée à l'hôpital, en traversant une voile ferrée, V... glisse d’un pied et tombe sur le côté gauche. L’avant-bras gauche, fléchi à angle droit, porte directement sur le rail vers sa région moyenne ; mais, aux dires du malade, auquel nous demandons sur ce point une précision absolue, le coude n'a pas supporté lui-même le choc. Immédiatement, douleur vive au niveau du coude, « comme si quelque chose était entré dans le coude ». En palpant la région, le malade sent « qu'il a un os déplacé ». Presque aussitôt la douleur disparaît et V... reprend son travail au bout de trois heures environ.

Le lendemain, le eoude est fortement tuméfié ; un médecin l’examine. Depuis ce moment, V... n’a plus travaillé.

État actuel. — Le coude est augmenté de volume; les saillies épitrochléenne et épicondylienne sont nettement visibles, mais la saillie olécrânienne est aplatie et se fond dans la tuméfaction encore assez prononcée de la région. — Par la palpation, très peu douloureuse, on perçoit une fluctuation nette en arrière du coude comme si l'articulation était le siège d’une collection liquide. Au niveau de l'olécrâne, l’index suivant la crête postérieure tombe dans une dépression transversale qui sépare évidemment le sommet de l’olécrâne rompu du reste de l’os : l’écartement est d’un bon travers de doigt. — Le malade peut facilement remuer son bras, mais sans exercer d'efforts. Les mouvements de flexion de l’avant-bras sur le bras sont conservés Intacts ; de même ceux de pronation et de supinalion. Seule l'extension de l’avant-bras ne peut être obtenue de façon complète et ne dépasse pas un angle obtus de 160°,

Le diägnostie ne saurait être hésitant : il s’agit d’une fracture de l’olécrâne. Mais quel en est le mécanisme ? D'après les renseignements fournis par le malade, avec aflirmative absolue,

aucun choc direct n’est venu frapper l’olécrâne ; il s'agirait donc d’une fracture de cause indirecte par contraction musculaire : le point où l’avant-bras heurte le rail devenant un point fixe, le triceps se contracte violemment par réflexe et tire sur la pointe de l’olécrâne, tandis qu'à la base de cet os est transmis en sens inverse par l’humérus le poids du corps ; il y a rupture en ce point. À moins qu'on ne considère encore le point fixe à la base de l’olécrâne reposant sur l’humérus et les deux forces de contraction du triceps d’une part, de choc d’autre part, s’exerçant de part et d'autre et à des intervalles très inégaux de la base de l’olécrâne.

Fig. 3 (Observation 11). — Avant la suture

Mais le plus souvent, la fracturé par contraction musculaire détache la base de l’olécrâne sous la forme d’un V à pointe

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inférieure ; ceci n'a cependant rien d’absolu. En outre, le malade à pu se servir de son bras le jour même ; il yavait donc à ce moment un écarlement peu prononcé, nouvelle parlicularité qui n’est point en faveur d’un mécanisme indirect. L’opération devait montrer le bien fondé d'une prudente réserve.

Opération le 28 janvier 1902, par M. le professeur Forgue. Anesthésie à l'éther. Le membre supérieur gauche est élevé presque verticalement et ramené en légère adduction au-devant du corps, l’avant-bras se trouvant placé en demi-flexion ; il est maintenu dans cette position par un aide placé à droite du malade. De la sorte, l'opérateur placé à gauche voit en haut le cubitus, en bas l’olécrâne.

Une incision de 8 centimêtres de longueur est faite sur la face postérieure et médiane du coude ; elle met l'articulation à jour. Au moment où celle-ci est ouverte, il s'écoule environ un verre à liqueur de synovie à peine sanguinolente. On constate alors que le fragment supérieur de l’olécrâne se compose de deux parties presque égales, séparées par un trait vertical avec de minces esquilles. La surface des fragments se trouve recouverte d’une couche de fibrine d’environ 3 millimètres, cette coque est enlevée aux ciseaux (1). On trouve alors sur les bords des fragments une petite zone d’interpositions fibreuses : on enlève ces franges. Saisissant successivement chacun des fragments à l’aide d’une pince à abaissement dont les griffes plongent d’un côté sur la tranche de section, on les curette légèrement el on passe dans chacun d'eux, à l’aide du

(1) L'examen anatomo-pathologique a été fait par M. le professeur Bosc sur une parcelle de celte couche. « Cette petite plaque a, suivant les points, 1/2 millim. à 4 millim. d'épaisseur ; elle est de teinte cruorique, de consistance assez molle, souple quand on tire sur un des bords avec des pinces. Le tissu se déchire facilement en s'étirant en filaments assez élastiques comme le ferait un feutrage de fibrine »,

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foret à main, un fil d'argent de O0 millim., 8 de diamètre; les deux fils sont parallèles au grand axe du membre et sortent au niveau de la tranche de fracture, sans pénétrer dans l’articulation. — En face, on creuse le cubitus de la section vers l’extérieur, on passe les fils. Le bras est alors porté dans l’extension complète, les fragments sont soigneusement amenés au contact et les deux fils sont simultanément tordus par le chirurgien et son aide. Après cinq ou six tours de torsion, on Îles rabat sur l’os. — Suture des parties molles et de la peau en un

Fig. À (Observation 11). — 8 jours après la suture.

seul plan aux crins de Florence, après toilette et hémoslase soignée du champ opératoire. — Pansement. - On maintient le bras en extension à l'aide d’une petite attelle plâtrée.

9 jours après, l'altelle est enlevée, le pansement montre une réunion par première intention. — À partir de ce jour,