ÉVOLUTION DES DOCTRINES THÉRAPEUTIQUES DES PLAIES DE GUÉRRE

Au début dela guerre, sur le dogme que les plaies de guerre étaient aseptiques, on se contentait de mettre ces plaies à Pabri de linfection secondaire au moyen d’un pansement protecteur, Nous appellerons cette période la période d'abstention.

En présence des insuccès et des désastres dus à cette manière de faire, on considéra que pratiquement, toute plaie de guerre était infectée quel que soit l’agent vulnérant. Comme conséquence au point de vue thérapeutique, on fut amené à pratiquer de larges débridements pour enlever le projectile et ouvrir une voie de drainage à l'infection considérée comme inévitable. En conséquence, s’installèrent les longues suppurations, les fusées purulentes, la tendance aux hémorragies secondaires.

Petit à petit, une large part fut attribuée dans la morbidité post-opératoire, non plus exclusivement à l'infection apportée au sein des tissus par le projectile, mais on fut amené à considérer que, dans une plaie musculaire ou osseuse, ce qui détermine la continuation de la suppuration, ou entraine l’éclosion de com-. plications, est le fait des désordres causés au sem même des tissus, frappés à mort, constituant au sein des plaies de véritables corps étrangers dont 1l fallait au même litre que les projectiles et les débris vestimentaires débarrasser la plaie. C’est partant de cette notion que, petit à petit, on fut amené à substituer dans la technique chirurgicale, à la méthode par trop simpliste du débridement pur et simple, une technique plus interventionniste. Cest ainsi que chacun, suivant son tempérament, ajouta l’écouvillonnage, le curettage, l’ablation des tissus traumatisés, soit parties molles, soit os.

Cette période, en ce qui concerne les os, est la période au cours de laquelle ont pratiquées très généreusement les exérèses osseuses : c’est la période au cours de laquelle, en particulier pour les articulations, on exécutait systématiquement et d'emblée la résection primitive, quelque fût l'étendue de l'atteinte épi physaire ou articulaire.

Cette phase fit réaliser de très grands progrès et modifiera, du moins en ce qui concerne les os et les articulations, l’évolution des plaies ostéo-articulaires, en diminuant dans une large proportion les amputations. On considérait encore comme un dogme imtangible l’impérieuse nécessité de maintenir ouverte

ÉRrQRe toute plaie opératoire, malgré la perfection apparente du nettoyage. |

On pensait en effet que, malgré l’aplation du projectile et des débris vestimentaires, malgré l’ablation de tout ce que le traumatisme avait amené des désordres au sein des tissus, l'infection subsistait encore au sein des tissus restants et qu'il fallait une certaine période pendant laquelle l'organisme allait déverser au dehors cette infection persistante sous forme de pus pour arriver petit à petit et progressivement, à la stérilisation de la plaie.

C’est à ce moment que la méthode Carrel (deuxième manière) vint ajouter àl’acte chirurgical d’ablation du corps étranger exogène (projectile, débris vestimentaires) et endogène (bouillie cutanéo-musculo-osseuse) un agent chimique, susceptible dans l’esprit de cette méthode d'activer, de parfaire l’œuvre de la nature et de réaliser en un mot, la stérilisation de la plaie de guerre. Pour suivre les modifications qui évoluaient au sein des tissus et mesurer le degré de la stérilisation progressive, on employait comme mode de contrôle des examens bactériologiques qui devaient, dans une courbe progressivement descendante, révéler l’atténuation progressive de infection : la dimimution du nombre des microbes pouvant ainsi démontrer d’une manière rigoureuse et non plus clinique le moment où la plaie de guerre était devenue stérile, À ce moment on réunissait les tissus. On peut donc dire que cette phase constitue un grand perfectionnement dans la technique chirurgicale. On pourrait appeler cette période, la période de la suture secondaire,

Les résultats obtenus par la pratique de cette méthode étaient tels, eu égard à ceux obtenus par les méthodes précédentes, que l’on pouvait penser qu’il fallait l'appliquer dans toute son intégrité et que désor-. mais, dans toute plaie de guerre, la conduite devait ôtre le nettoyage mécanique suivi de la désinfection chimique. | ;

Les travaux de ‘Fissier que nous exposerons plus loin, ont démontré que dans Pinfection des plaies de ouerre il fallait, contrairement à Carrel, considérer la qualité microbienne et non pas la quantité et que le nettoyage mécanique, chirurgical, correctement exécuté (nous exposerons plus loin notre technique), permettait de considérer la plaie de guerre, après opération, comme pratiquement suffisamment slérilisée, pour être fermée d'emblée, sans qu'il fût nécessaire de compliquer, d’encombrer et d’alourdir les soins post-opéfatoires par une stérilisation chimique dont la nature assumerait à elle seule la charge. Ces recherches sur la flore bactérienne des plaies de guerre lui permirent d'arriver à une conception dans ‘la conduite à tenir pour la thérapeutique des plaies de guerre qui peut être résumée de la manière suivante :

Toute plaie de guerre qui ne contient pas de streptocoques peut, après un traitement chirurgical approprié, être suturée immédiatement et doit guérir par première intention. |

En résumé, on peut dire que la conduite chirurgicale tenue a été le reflet des différentes doctrines qu! se sont succédés dans l'esprit des chirurgiens. Dans une première phase, croyant à la stérilité des plaies de

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guerre, abstention. Dans là deuxième phase, la doc— tre est que, au contraire, toute plaie de guerre doit être considérée comme infectée, mais cette infection est une entité encore mystérieuse et ce n’est que prosressivement par expérience que l’on arriva à serrer de plus en plus le mécanisme de cette infection : corps étrangers et débris vestimentaires sont la cause de l’infection, la formule thérapeutique est dans l’extraction et le débridement : un pas de plus, le projectile et les débris vestimentaires ne sont pas tout dans l’infecton. On acquiert alors la notion qu’à côté du corps étranger exogène, il y a, créé par le traumatisme, un autre corps étranger qui subsiste au séim de la plaie constitué par le tissu traumatisé et dont il faudra done débarrasser l'organisme. C’est la phase d’une exérèse chirurgicale qui deviendra de plus en plus complète. Mais, on n’ose pas encore fermer la plaie, car on pense qu’il subsiste encore à l’acte opératoire un certain degré d'infection que l’on pourra chimiquement juguler. | La notion de la spécificité microbienne apportée par Tissier met en lumière d’une facon définitive le mécanisme intime de linfection et comporte comme conséquence la possibilité, wne fois l'examen bactériologique de la plaie effectué, d'adopter la conduite à tenir qui, dans tous les cas ou la plaie ne contiendra pas de streptocoques permettra la suture immédiate. De même que le nom de Carrel restera attaché à la suture secondaire des plaies, c'est à Tissier que revient l'honneur d’avoir démontré d’une manière indiseuable la ossibilité de la suture primitive des plaies

NNp ne contenant pas de streptocoques après l’exérèse chirurgicale.

Sans doute, bien avant les travaux bactériologiques de Tissier, de nombreux chirurgiens ont exécuté la suture primitive et, en particulier, à l’ambu— lance chirurgicale automobile n° 12, à laquelle nous avons l’honneur d’appartenir et que dirige, avec sa haute compétence scientifique M. le médecin-major de première classe Georges Gross les opérateurs de la formation ont suturé primitivement des plaies de guerre. C’est ainsi que Loubat, pour les plaies articulaires du genou; Gross et Houdard pour le crâne ; Di Chiara, pour les parties molles, avaient, dans des cas particuliers, recouru à cette conduite opératoire. Mais il est certain d’autre part que, dans notre formation, ce n’est qu'après l’explication bactériologique de Tissier que tous les opérateurs se sont mis pour ainsi dire à faire systématiquement la suture primitive, à' telle enseigne que, lors de la dernière offensive, ils ont pu réunir un très grand nombre de cas de suture primitive dont la statistique ‘a fait l’objet de communications successives à la Société de Chirurgie, er collaboration avec Tissier.

Mais, d’autre part, en ce qui nous concerne, désireux de nous former une opinion personnelle sur la valeur de cette méthode, nous nous sommes basé exclusivement sur les documents puisés dans la statistique opératoire de M. le médecin-major Di Chiara. Nous avoris vécu toutes ces observations en notre qualisé d’aide habituel de ce chirurgien; nous l’avons assisté dans toutes ses opérations et pu suivre au

NT 2 jour le jour les suites opératoires. Les idées que nous exposerons au cours de ce travail sont le reflet de nos conversations, soit à la salle d'opérations, soit au lit du blessé, et nous espérons que cette étude vécue sera une pierre à l'édification de la suture primitive comme méthode de choix dans le traitement des plaies de guerre.

Dans cette thèse, nous allons dans un premier chapitre envisager toutes les notions bactériologiques nécessaires pour comprendre.la légitimité de la suture primitive. Le second chapitre sera destiné à étudier les moyens bactériologiques et chirurgicaux nécessaires pour la réaliser. Enfin, dans un troisième chapitre, nous rapporterons sous la forme d’une étude clinique les résultats observés qui seront ainsi l’illus— tration pratique de la doctrine de Tissier.