EN
transverse et étrangle la lèvre antérieure du col entre la bosse pariétale et le rebord pubien.
2° L’œdème dur : Il est plus rare. C’est un œdème circulaire. Le col est épais partout, aussi bien en arrière qu’en avant, mais son épaisseur reste modérée : 1 cm. environ. Ce n’est plus un bourrelet, mais une calotte de consistance ferme rappelant celle du cuir bien graissé.
La tête profondément coiffée de cette calotte pointe dans l’excavation flanquée de deux profonds culsde-sac.
L’inspection montrerait un col épais, violacé, noirâtre, prêt à se sphacéler par endroits.
Cet œdème, dur, circulaire, est plutôt le fait des bassins G. R., et la tête hyperfléchie se coince dans le détroit supérieur et gêne la circulation sur toute la périphérie.
Si l’on n’intervenait pas, cet œdème évoluerait \ers le sphacèle et pourrait s’éliminer en totalité ou en partie au moment de l’accouchement.
L’æœdème du col, quand il est modéré, cède souvent aux calmants utérins, la spasmalgine ou la morphine, qui, diminuant la fréquence et la durée des contractions, permettent à la circulation de reprendre son cours. L’æœdème se résorbe, la dilatation recommence à progresser et la femme reprend ses forces durant cette trève. Les douleurs moins vives deviennent plus efficaces et l’on peut espérer que l’intervention ne
sera pas indispensable.
aie
Si cependant on juge qu’il faut en finir sans retard (pour souffrance fœtale par exemple), l’œdème du col et le défaut de dilatation complète n’empêchent pas de pratiquer le Zarate : Il suffit de lui associer de larges incisions du col. Celles-ci sont possibles quand les culs-de-sac sont bien formés, profonds. On fera deux incisions, l’une en avant, l’autre en arrière. L’incision antérieure risquerait, en s’agrandissant, d’intéresser la vessie si on la faisait sur un col mal tendu, mal appliqué sur la tête, mal limité par un cul-de-sac à peine ébauché. Dans ce cas, pour protéger la vessie, c’est une véritable césarienne vaginale qu’on serait amené à pratiquer.
En général : les incisions du col sont un temps nréparatoire à l’application du forceps. Mais celui-ci aggrave les pronostics du Zarate. Aussi l’obstacle pelvien levé par le Zarate et l’obstacle cervical ievé par les incisions, vaut-il mieux attendre l’accouchement spontané accéléré par une injection d’hypophyse.
b) Le Vagin : L’état du vagin est à considérer également : un vagin trop étroit, manquant de souplesse, atrésié, chez une femme atteinte de vaginisme, est peu favorable au Zarate. Il devra faire redouter les déchirures étendues.
c) Le périnée : S’il est dépourvu de souplesse, fibreux, cicatriciel, réduit par les accouchements antérieurs à une mince bande de tissu sclérosé, il faudra craindre une nouvelle rupture plus étendue.
Au besoin on pratiquera une double épisiotomie, même avec un périnée normal, l’épisiotomie sera de règle.
d) La Vessie : On n’omettra pas d’examiner la vessie, fréquemment une rétention d’urine due à la compression de l’urètre par la présentation sera observée, le sondage préalable à toute intervention peut être difficile, la sonde franchissant avec peine l'obstacle.
3° La Poche des eaux.
Il est évident que l'indication ne sera posée qu'après la rupture de la poche des eaux. Au besoin on pratiquera la rupture artificielle et c’est alors seulement que l’épreuve du travail deviendra probante.
Aspect du liquide : Le liquide teinté de méconium révèle un certain degré de souffrance fœtale qui est une indication à intervenir sans trop tarder.
Quand la poche des eaux est rompue depuis longtemps et quand le liquide restant commence à seatir mauvais, l'infection ovulaire est probable. Elle grève lourdement le pronostic. Il est tard alors pour intervenir : la césarienne est impure. On risque la péritonite; aussi certaines techniques isolant la plaie utérine de la grande cavité péritonéale semblent indiquées.
Certains préféreront le Zarate, qui ne touche pas au péritoine, mais il ne met pas à l’abri des suites de couches fébriles avec gros utérus sensible et lochies
fétides, ni à l’abri d’un phlegmon du ligament large, ni même de la péritonite qu’on espérait éviter.
Quand l'infection ovulaire est évidente la température s'élève déjà à 39° avec de légers frissonrements, un pouls rapide, un facies altéré. Il est préférable alors de se résoudre à enlever en masse l’itérus sans l’ouvrir au préalable. Malgré ce sacrifice, si l'infection a déjà franchi les barrières locales, elle risque de continuer l’évolution fatale en péritoaite et septicémie.
Dans ces cas impurs, on ne négligera pas les secours des produits sulfamidés.
4° Rapports relatifs du fœtus et du bassin.
L'important n’est pas de savoir les dimensions absolues du bassin et du fœtus, mais leurs dimensions relatives. C’est une notion qui permet de dire :
Cette femme doit accoucher seule;
Cette femme n’accouchera jamais sans césarienne;
Cette femme pourrait accoucher au prix d’un Zarate.
On examinera : la présentation;
le degré de flexion; l'orientation; altitude.
a) La présentation : Elle doit être déterminée avec certitude.
Seule la présentation de l'épaule contre-indique le Zarate.
Celui-ci peut être appliqué pour les autres présentations.
Présentation céphalique :
Sommet, la plus fréquente des présentations. Il est hyperfléchi dans les bassins généralement rétrécis, mal fléchi dans les bassins plats.
Front parfois enclavé.
Face.
Présentation du siège : Le Zarate se pratique sur la tête dernière.
b) L'orientation : Sa connaissance permettra de faire une application correcte du forceps si celui-ci est nécessaire.
Elle peut être très difficile à déterminer par le toucher quand la bosse séro-sanguine et l’œdème du col masquent les sutures. On s’aidera alors de la palpation abdominale et de lauscultation.
Dans la présentation du sommet, on se trouvera le plus souvent en présence d’une gauche antérieure, cas favorable, car la rotation sera minime et peu traumatisante.
Au contraire, la droite postérieure est plus ennuyeuse. La tête moins bien fléchie descendra moins volontiers. Si l’on applique le forceps on s’abstiendra de pratiquer la rotation habituelle qui risquerait de disjoindre excessivement la symphyse et d’entrainer de gros délabrements du vagin et de la vessie.
Les transverses se voient dans les bassins plats. Là aussi et pour les mêmes raisons on descendra la tête
sans lui faire subir de rotation.
er 7)
c) L’altitude : C’est la notion la plus importante.
Il est évident qu’une tête restant mobile après la rupture des membranes ne se prête pas à une intervention par voie basse. La césarienne reste donc seule indiquée.
Une tête qui plonge à peine dans l’excavation et que le doigt repousse sans effort, n’incite pas à faire le Zarate, surtout si en essayant de l’engager par la palpation abdominale on note qu’elle déborde nettement en avant du pubis.
Le Zarate se discutera plus volontiers pour une tête qui tend à s’engager, se fixe solidement, plonge péniblement dans l’excavation et envoie une bosse sérosanguine proéminente qui pourrait en imposer pour une tête profondément engagée.
C’est dans ces cas où l’on a l’impression qu’une augmentation minime du bassin donnerait aussitôt un jeu suffisant pour permettre la descente de la tête que le Zarate est tentant.
C’est en comparant plusieurs examens successifs, en tenant compte de l’intensité des contractions, de la plasticité de la tête fœtale, du degré de chevauchement des os du crâne qu’on se fera une opinion sur l'efficacité probable du Zarate.
Parfois c’est pour une tête bien engagée et qui s'est coincée dans une excavation insuffisante ou pour un front enclavé qu’on aura à envisager le Zarate.
EX iv 2
5° Valeur des contractions utérines.
Les contractions utérines sont un élément déterminant du problème. Il faut se rendre compte si les douleurs sont de durée, d’intensité et de rythmes normaux.
En effet, des douleurs faibles et espacées ne permettent pas de se rendre compte si le bassin est vraiment insuffisant. C’est seulement quand de bounes douleurs agissant un temps suffisamment long n’ont amené aucun résultat que la nécessité du Zarate s’impose.
Inversement, des douleurs excessives, subintrantes, ne laissant pas l’utérus se relâcher, amènent un œdème du col; le fœtus souffre, le travail n’avance pas.
La lutte violente de l’utérus contre l’obstacle mécanique peut faire craindre la rupture utérine et exiger une intervention rapide pour pallier à ce danger.
Une manœuvre de l'intensité des contractions est possible grâce à l’action de la morphine pour les modérer et de l’hypophyse pour les renforcer. Mais l'emploi de l’hypophyse est un peu inquiétant quand on ignore justement la valeur du bassin. Il est prudent de ne l’employer que si on est prêt à intervenir immédiatement en cas de contractions trop violentes. Il vaut mieux réserver l’hypophyse comme temps secondaire au Zarate, remplaçant l’application de forceps.
En résumé :
L’indication du Zarate se pose chez une femme :
qui a un enfant vivant;
qui a perdu les eaux;
dont les parties molles présentent assez de souplesse;
dont le col n’est pas obligatoirement à dilatation complète;
chez qui, malgré de bonnes douleurs, au bout de plusieurs heures la tête n’a pas réussi à s'engager franchement;
qui ne présente pas de signes d'infection grave.
