CHAPITRE YIL

SYPHILIS CÉRÉBRALE. — GOMME DE LA DURE-MÈRE AVEC OBLITÉRATION DES ARTÈRES ET RAMOLLISSEMENT DE LA SUBSTANCE CÉRÉBRALE. — OBSERVATION VIII. — VÉGÉ- TATIONS DE l'ÉPENDYME. — NÉVROME SYPHILITIQUE.

RAMOLLISSEMENT ET SCLÉROSE DU CERVEAU. — OBSER- VATION IX. — ABCÈS ET GOMMES DE LA SUBSTANCE CÉRÉBRALE. OBSERVATION X.

L'organe dont on devrait connaître le plus exactement les afl'ections syphilitiques est le cerveau. Il existe

(I) {'rayer Viert''lj., 18Ô0, p. 52.

HISTORIQUE. LALLliiMAND, BEDEL. l'21

beaucoup d'observations cliniques sur les diverses sortes de paralysie et autres désordres des centres nerveux causés par la syphilis. Plusieurs cliniciens , Lallemand, Roniberg et Scliiilzenberger en lète, ont toujours accordé l'attention nécessaire à ce point de l'étiologie des paralysies, mais les recherches anatorniques sont extrêmement rares, et je dois avouer que je possède fort peu de matériaux pour approfondir ce point de notre sujet. La question étiologique présente ici les plus grandes difficultés. Dans un grand nombre de cas, des influences traumatiques avaient accompagné ou précédé l'infection syphilitique, et il restera toujours à décider d'abord si l'influence traumatique suffit par elle-même pour produire une tumeur, ou bien si elle n'est que la cause déterminante de l'éruption syphilitique, comme cela s'observe dans les os, le foie, les testicules.

Relativement aux membranes du cerveau, il paraît certain que la tumeur gommeuse se montre aussi bien à la face interne qu'à la face externe de la dure -mère. Lallemand (1) rapporte un cas semblable de Bayle et Kergaradec, ainsi qu'un cas très caractéristique de Sanson, dans lesquels la tumeur de la dure-mère coïncidait avec une affection gommeuse du péricrâne. Bedel mentionne, dans sa. dissertation si consciencieuse (2), un cas qui appartient à notre sujet et qui fut observé

(1) Recherches anat.-path. sur l'encéphale. Paris, 183/|, t. Ilf, j). 10-25.

(2) De la !>yphilis cérébrale, ilièse de Strasbourg, 1851, p. 5.

par Rayer (1). Un cas que j'ai décrit autrefois (2) est particulièrement digne d'attention à cause de l'oblitération consécutive de la carotide cérébrale qui avait déterminé une cécité rapide et plus tard le ramollissement du cerveau. Gilderaeester et Hoyack (o) ont observé un cas tout à fait semblable, dans lequel survint une paralysie subite du facial et d'une moitié du corps. 11 semble donc que les paralysies syphilitiques peuvent résulter non-seulement d'une affection spéciale et directe des nerfs, mais encore indirectement d'une interruption dans le cours du sang.

Cette forme peut très vraisemblablement se lier avec l'altération et la perforation consécutive des os du crâne; mais on ne doit pas la confondre avec cette pachyméningite hémorrhagique chronique, qui se présente si souvent simultanément avec l'ostéite et la périostite syphilitiques et produit quelquefois des phénomènes semblables à ceux que j'ai décrits pour l'hématome de la dure-mère (1). Le cas suivant, où l'action syphilitique est au moins vraisemblable, me paraît se rattacher au sujet qui nous occupe actuellement.

(1) Beclel et Lallemand ont cité aussi un cas de Bonnet {Sepulchret, , lib. IV, sect. IX, Additamentum), où l'on trouva trois tumeurs gommeuses dans la substance du cerveau. Je ne trouve pas la citation dans mon édition; par conlre, j'y vois une observation de Molinelli qui constata trois gommes blancbes sur la dure-mère, chez un paysan affecté d'une maladie vénérienne (Bonnet, Sepulch., Genevœ, 1679, p. 1669, lib. IV, sect. IX, obs. 1, art. 9, répété dans iib. I, sect. 1, obs. LXVlIi).

(2) Gesammelte Abhandl.^ p. Zil/i.

(3) Nederl. WeekbL, 185û, janvier, n" 23. (li) Wurzb. Verhandlung, vol. VII, p, 3Zi.

Observation VIII. — Douleurs rhumatoïdes. — Aspect cachectique. — Mouvements convulsifs et sensibilité réflexe, plus tard phénomènes paralytiques. — Hcmorrhagies nasales. — Mort. — Ostéite et périostite étendues des os du crâne , d'apparence gommeuse. — Pachyméningite ossifiante et hémorrhagique très intense. — Cerveau déprimé. — Tuméfaction érysipélateuse du cou. — Tuméfaction médullaire des ganglions inguinaux et lombaires. — Modifications peu importantes du pai^enchyme des reins , de la rate et du foie. — Déformation congénitale d'un poumon et des valvules pulmonaires.

Jean Schindier, domestique, âgé de trente-deux ans, ayant joui antérieurement d'une bonne santé, a été souvent exposé à des variations de température. Depuis deux mois, douleurs rhumatoïdes dans la partie inférieure de la cuisse gauche, puis dans les lombes, et enfin dans l'épaule gauche.

Réception à la Charité, le 10 septembre 1856, service des maladies internes de M. Wolff.

Aspect un peu pâle, 76 pulsations, température de la peau normale. Les deux épines scapulaires sont sensibles à la pression , et siège de douleurs spontanées très vives (bain chaud ; à l'intérieur, vin de racine de colchique).

Cessation des douleurs. Quitte l'hôpital, comme guéri, le 1" octobre. Bientôt, à la suite d'un refroidissement, douleurs aiguës dans les lombes, surtout au niveau de l'os coccyx, douleurs augmentant à la pression. Le 12 décembre, il revient à la Charité. Pâleur de la peau et des muqueuses, langue avec un peu d'enduit. Appétit conservé, pas de selles, 120 pulsations. Cœur normal, mouvements convulsifs des extrémités inférieures survenant lorsque l'on touche, même légèrement, les parties douloureuses, ou même spontanément. Depuis longtemps déjà perte de sommeil (1/8* de grain de morphine, satur. commun.). Le jour suivant, cessation des mouvements convulsifs; par contre, extension des douleurs rhumatismales au côté gauche de la poitrine, jusqu'à l'omoplate. 108 pulsations. Six sangsues à la région sacrée, qui sont bien supportées,

iiKiis qui soulagent peu le malade. Le 16, légère héiiiorrhagie par la narine gauche. Le malade déclare eu avoir eu de seaiblables à diverses reprises. L'examen du nez ne permet pas de constater la cause de cet accident. En même temps, douleurs violentes du côté droit de la têle (applications froides, tampon imbibé d'eau de Kranzius dans le nez). Toujours peu de selles, malgré le bon appétit et plusieurs évacuants. Augmentation de la fréquence du j)ouls, collapsus. Grande agitation, troubles dans les idées, de sorte qu'on est forcé d'altacber solidement le malade dans son lit; enfin paralysie encore incomplète de la jaaibe droite. Mort après un affaiblissement toujours croissant, le 21 décembre.

Autopsie. — Griind amaigrissement, tissu sous-ciitané presque complètement dépourvu de graisse, muscles très mous et œdémateux; au crâne, surtout à l'occiput (au niveau de la fontanelle postérieure) et au côté droit des régions frontale et temporale, audessous des parties molles tuméfiées, œdématiées et byperémiées, se trouvent des saillies plaies, étendues, formées en grande partie par le péricrâne îuméfié. Ces saillies coniiennent des masses jaunes, ayant la forme de lentilles, d'un aspect graisseux.

Le périoste étant détaché, la surface externe de l'os paraît poreuse, de nombseuses cavités médullaires et canaux vasculaires sont béants et remplis d'une matière d'un jaune trouble, semblable à celle dont nous venons de parler; partout du périoste pénètre en formant un tampon dans l'intérieur de l'os. L'examen microscopique montre que toutes ces masses proviennent d'un tissu fibreux, riche en cellules, dont quelques points ont subi une transformation graisseuse. Le microscope montre de plus qu'une partie de cette substance est formée par la prolifération du périoste; mais la plus grande partie de ce tissu a été produite par une néoplasie directe, et par la prolifération du tissu osseux.

De la même manière on voit se former dans les os des lacunes représentant ce que j'ai nommé le territoire cellulaire de l'os, comme je l'ai ligure récemment au sujet du pédarlhrccace (1).

(1) Archiv fur path. Anutornie, vol. XIV, labl. I, fig. 1.

OBSERVAT 10 X MIL 1^5

Ces lacunes deviennent bientôt conflucnles, et les cellules osseuses qui y sont contenues, et qui sont d'abord presque carlil ip;ineuses, commencent à se multiplier.

A la coupe, le crâne se montre très épaissi, principalement en avant et h droite; il contient peu de substance médullaire, n)ais on y trouve beaucoup de sang, surtout en avant.

A la face interne on trouve presque sur toute l'étendue du côté droit, en proportion moins forte au-dessus du côté gauche du grand hémisphère cérébral entre la dure-mère et les os, une luxuriation (prolifération! molle, à moitié ossifiée qui adhère organiqueiuent aussi bien à l'os qu'à la dure-mère, et par suite ne peut pas en être séparé sans déchirure; la plus grande épaisseur de cette couche se trouve à l'os frontal et à la partie antérieure de l'os pariétal du côté droit, où elle mesure trois lignes d'épaisseur.

Les os sont recouverts dans ces points par des trabécules osseux très nombreux et très fins, apposés verticalement, très serrés les uns contre les autres. Ces trabécules se développent, prennent la forme de petites lamelles, s'unissent l'un à l'autre, et présentent l'aspect d'une éponge fine. En arrière, ils diminuent de hauteur, mais ils prennent alors l'aspect de petites languettes et deviennent plus compactes. A la partie inférieure, ils conservent leur étroitesse et leur friabilité, mais ils s'aplatissent et deviennent très minces. Dans tous les interstices qui séparent ces trabécules, pénètre une luxuriation mollasse de la dure- mère; c'est une substance presque gélatineuse d'un gris jaunâtre, veloutée, qui présente aussi la disposition de petits trabécules verticalement situés sur la dure-mère.

L'examen microscopique montre partout un tissu fibreux, dense, de structure tendineuse, dans lequel on découvre ça et là quelques trabécules jaunâtres, centres de prolifération. Après l'addition d'acide acétique, on voit des faisceaux ramifiés de cellules fibreuses qui rayonne. :t de tous côtés et contiennent un réseau de cellules à larges anastomoses. La duie-mère e>t elle-même un peu éj)aissie dans ces points, et elle est recouverte à sa face interne par une masse assez consistante , d'un rouge brun, présentant plusieurs

couches, s'étendant adroite jusque dans les fosses crâniennes antérieures et moyennes, et ayant une épaisseur de ce côté d'une ligne et demie à deux lignes, A gauche, les prolongements sont moins marqués et présentent un aspect plus pâle. L'examen microscopique montre dans ces points un tissu organisé beaucoup plus riche en cellules, contenant souvent des groupes de granulations pigmentaires, et circonscrivant en divers points des masses récentes fibrineuses ou hémorrhagiques.

La macération du crâne démontre que l'altération extérieure s'étendait de la région temporale droite jusque sur l'aile, et en partie sur l'écaillé temporale, et allait jusqu'à l'apophyse ptérygoïde; cette altération était caractérisée partout par l'état poreux de la surface osseuse. Dans la fosse ptérygoïde, et autour du foramen lacerum se trouvaient des ostéophytes, ressemblant à de fines éponges. Une ostéoporose limitée se remarque sur l'aile temporale gauche, vers la scissure mastoïdienne gauche; sur le corps de l'apophyse basilaire, dans les deux fosses condyliennes et sous la protubérance occipitale externe. Il y avait aussi des ostéophytes volumineuses dans le foramen lacerum droit.

A l'iniérieur, les principales altérations se rencontraient dans les fosses crâniennes moyennes et antérieures du côté droit; elles étaient moins prononcées dans la fosse moyenne gauche, plus caractérisées dans la fosse sigmoïdes du sinus transverse gauche, el dans la partie antérieure droite du clivus, il y avait d'épaisses ostéophytes autour des cartilages qui unissent les rochers à l'apophyse basilaire; enfin on remarquait des fossettes, correspondant aux granulations de Pacchioni qui étaient très développées des côtés de Tos frontal, mais principalement à gauche.

Le cerveau éiait pâle dans toute son étendue ; la surface du grand hémisphère cérébral, surtout à droite, était un peu aplatie, et présentait une légère coloration jaunâtre ; la substance grise de la couche corticale, dos corps striés et du thalamus, était tout à fait anémiée, fort résistante. Glande pinéale petite, moelle épinière très pâle, et relativement très consistante, dure-mère spinale très imbibée de sang, arachnoïde légèrement adhérente à la portion cervi-

OBSERVATION VIfl. 127

cale. Quelques-uns des corps des vertèbres dorsales inférieures étaient si mous, que l'on pouvait facilement les couper avec le couteau.

Cœur très mou, relativement volumineux ; nombreuses ecchymoses sous le péricarde, au ventricule gauche. Artères coronaires normales; lissu musculaire du ventricule gauche d'un aspect jaunâtre très prononcé. On trouve quatre valvules à l'artère pulmonaire, l'une d'elles est fenêtrée. Larynx et trachée remplis d'écume, mais normaux. Au poumon droit se trouve un lobe supérieur et interne, surnuméraire ; le parenchyme est œdémateux, très pigmenteux, d'un aspect sale, coloré en brun-jaunâtre. Région cervicale droite un peu tuméfiée, le tissu cellulaire sous-cutané est infiltré d'un épanchement d'un jaune intense, qui se continue jusque vers les ganglions. Ces derniers présentent de légères taches causées par l'hyperémie.

Foie d'un volume normal, contenant peu de sang, sa capsule se déchire aisément; son parenchyme est lâche, résistant, très pigmenté. Adhérences anciennes entre le pylore et le côlon. Rate de grosseur moyenne, un peu élastique; la pulpe est d'un rouge brun, médiocrement résistante; les foUicules sont peu apparents. Capsules surrénales normales. Reins lâches, d'un volume normal, leur capsule se sépare aisément ; le parenchyme, très lubréfié, est anémique. Muqueuse de l'estomac légèrement ardoisée, épaissie au pylore, coloration mélanique intense des villosiiés intestinales. Ganglions mésentériques peu volumineux. Pénis d'aspect normal; il n'y a pas de traces des cicatrices de bubons. Glandes inguinales augmentées de volume, modérément hyperémiées. En quelques points hyperplasie médullaire partielle à leur périphérie. Ganglions lombaires un peu augmentés de volume et d'aspect légèrement blanchâtre.

Il est bien évident que, dans ce cas, le diagnostic ne peut être posé d'une manière certaine. Les antécédents nous font totalement défaut; d'un autre côté, l'autopsie ne nous a pas donné de résultats assez caractéristiques

1'28 SYPHILIS CKRIÎBRALK.

pour nous permeltre d'affirmer l'existence d'une affection syphilitique. Tout au moins on ne voudra ni ne pourra admettre un vice riiuniatismal. Pourquoi pas une autre dyscrasie? L'hypothèse la plus probable est certainement la supposition d'une infection syphilitique. Les dépôts que nous avons trouvés dans le péricrâne et les os ont une plus grande analogie avec les gommes qu'avec toute autre production pathologique. La sclérose, il est vrai, manque totalement; nous n'avons trouvé qu'une hyperostose interne assez étendue et <le formation récente; elle s'accompagnait d'une prolifération de la dure-mère; mais le cas était récent et la marche de l'altération était très rapide. Enfin Thyperplasie médullaire des ganglions jugulaires et lombaires sont des altérations très significatives; on doit, d'après ces lésions, supposer qu'une humeur infectante s'est portée vers ces points.

Faurès (1) a décrit un cas très singulier de végétations de l'épendyme. Une jeune fille de vingt ans, traitée pour un chancre et des végétations du vagin, fut subitement affectée d'une violente douleur de tête et d'hémiplégie. On trouva sur la membrane interne du quatrième ventricule du cerveau, et spécialement à droite et formant un groupe du volume d'une fraise, des végétations très vasculaires dont la grosseur variait depuis celle d'une tête d épingle jusqu'à celle d'un grain de millet. Toutefois on doit faire la remarque qu'une

(1; Gazette médicale, fh Toulouse, 185.'(. — Gazette hebdomadaire, 1855, l. (I,|). 92.

NhYROMR SVPîitl.lTlQUE. 1^9

violente co.jaiiotioii du cerveau avait eu lieu à la suite d'une chute, l.allemand (1) mentionne un cas encore plus douteux de condylônies de la moelle épinière. Les lésions des membranes paraissent parfois se lier à des modifications analogues des nerfs. Ditlrich (^2) mentionne, dans un cas d'aiikaurose sypliiliti([ue, la carie du frontal, répaississement de la dure-mère s'étendant jusqu'à la base du cerveau, et la transformation du nerf optique en une masse d'un gris sale, flasque, villeuse et fibreuse.

Deux cas analogues très intéressants ont été récemment observés par Dixon (â). Dans les deux cas il y avait une syphilis tertiaire et des tumeurs s'étaient formées dans le nerf moteur oculaire commun, et elles occupaient en même temps les membranes cérébrales s'étendant autour de la carotide interne et de l'artère basilaire. Dans un de ces cas où Rainey fit un examen minutieux d'une de ces tumeurs, d'un jaune pâle, dure, presque cartilagineuse, il trouva un tissu fibreux mélangé de matière granuleuse. Dixon nomme cette forme « névrôme syphilitique. »

Quant aux modifications de la substance cérébrale, elles peuvent être très nombreuses, m.în's il est avéré que jusqu'à présent, dans des paralysies liées évidemment à la syphilis, l'autopsie n'a souvent apporté que des résultats négatifs : le cas extraordinaire d'hypertrophie aiguë du cerveau que j'ai décrit plus haut peut être

(1) Loc. cit., p. 106, note.

(2) Prager Vie.rtelj., iHli9, I, p. 23.

(3) Med. Times and Galette, 1858, oct., n° /i3/|.

JâO SYPHILIS CÉRÉBRALE.

mentionné ici de nouveau. La présence de petits points et de taches de dégénérescence graisseuse de la névroglie (1) chez ies enfants affectés de syphilis héréditaire a été rappelée par moi au commencement de cet ouvrage (chapitre i, page 4).

A. de Graefe rapporte un cas de paralysie vraisemblablement syphilique de l'oculo -moteur, où il trouva chez un enfant de deux ans des foyers de ramollissement dans le cerveau (2). Gjôr a décrit un autre cas (o) ; dans le cours d'une syphilis secondaire déterminant des douleurs de tête, il survint tout à coup une hémiplégie; il trouva dans le cervelet un foyer de ramollissement de la grosseur d'une noix.

Le même auteur cite (4) un cas semblable où l'on trouva un ramollissement de la substance cérébrale..

Faurès a aussi mentionné un cas de ramoUisseiflent du thalamus opticus chez une fille de vingt-trois ans affectée de syphihs secondaire, qui fut prise tout à coup de convulsions, d'hémiplégie, et tomba dans le coma. Ferréol (5) cite une femme syphilitique qui, trois ans auparavant, avait eu une attaque de paralysie. A l'autopsie, on observa dans le corps strié un kyste de la grosseur d'une aveline. Malheureusement toutes ces observations ne sont pas concluantes; il est possible quelles se rapportent à une hémorrhagie, à une embo-

(1) Substance interstitielle du cerveau.

(2) Archiv fur ophthalm.^ I, p. Zi33.

(3) Norsk Magazin fur Laegevidenskahen, 1857, p. 776. (U) Dansk. Ugeschrift for Laeger, 1857, avril.

(5) Bulletin de la Soc. anat,, nov. 1856.

lie ou à une autre ol^slruction vasculaire, et, si je les ai citées, c'est surtout pour engager les observatein^s à tenir compte à l'avenir de ces particularités et à donner des détails plus complets.

Dans un cas de ramollissement rouge, décrit par Dittrich (1) se trouva une oblitération de la carotide et de l'artère de la scissure de Sylvius; dans un autre cas de ramollissement celluleux on trouva en même temps une sténose de la valvule mitrale. De plus, nous voyons quelquefois une affection qui, à son début, est limitée à la périphérie (os ou membranes), envahir plus tard le cerveau. Le cas suivant en est un exemple :

Observation IX. — Syphilis. — Traitement mercuriel et hydrothérapique. — Douleurs et raideur de la nuque. — Paralysie des bras , etc. — Mort. — Destruction étendue et cicatrisation des os du crâne. — Aplatissement et sclérose du cerveau. — Légère hydrocéphcdie. — Exostoses du corps des vertèbres et épaississement de la dure-mère spinale.

Le \U oct(3bre 18Zi5, le docteur Pétri, médecin-major, me pria de faire l'autopsie d'un officier décédé à la maison des Invalides de Berlin. C'était un homme arrivé à la période moyenne de la vie; il avait eu un chancre et fut ensuite affecté de syphilis constitutionnelle. Un chirurgien lui donne d'abord du calomei, puis plus tard du sublimé. Après avoir suivi les médications de Dzondi, de Berg et Zittmann, il alla plusieurs fois à Grafenberg (établissement hydrothérapiijue de Priessniiz). Il en revint très fortifié, mais continua à porter des linges mouillés autour du cou. Il se plaignait de douleurs à la nuque, qui s'étendaient jusqu'aux bras. Peu à peu la nuque devint roide, et il survint dans les derniei'S jours une para-

{{)' Prager ViprfAj., 18/i9, I. p. 21-2/i.

13'2 SYPHILIS Cî-RKBRALE.

lysie avec engourdissement des bras; et enfin de l'emprostliotonos de la partie supérieure du corps.

On ne fit Touvertui e que de la tOle et de la partie supérieure de la moelle épinière. Cet homme, d'une stature assez puissante, quoique les parties supérieures du corps fussent très amaigries, présentait en outre des toplii dans le tibia droit, k la tète, il y avait destruction de presque toute la j)arlie supérieure des os du crâne et des parties molles; destruction comblée par une cicatrice fibreuse, épaisse, calleuse, plaie et fort tendue, qui s'étendait sur les régions des os du front, du sinciput, de l'occiput et des tempes. Le cuir chevelu était comme refoulé aux limites de la cicatrice, et élait comme attiré en dedans. Les os présentaient en partie sous les bords de la cicatrice, en partie sous le cuir chevelu, de nombreuses saillies et bosselures, et en arrière deux saillies en forme de crochets ressemblant aux cornes d'un bonnet de fou. Au pourtour de la cicatrice, la peau était très lâchement unie avec les os, qui jirésentaient des aspérités et une riche vascularisaticn. La cicatrice même pouvait élre séparée en deux lames intimement unies à ia dure-mère ; elles contenaient un grand nombre de fragments osseux, allongés, aplatis. La dure-mère élait apphquée et tendue au-dessous des pertes osseuses, et ne répondait en aucune façon à la voussure noi inale du cerveau.

Le sinus longitudinal élait intact, le cerveau déprimé supéi ienrement, les circonvolutions aplaties, petites, contenaient peu de sang; la substance cérébrale elle-même était jaunâtre, très tenace, et sa consistance ressemblait presque à du cuir. Les ventricules contenaient beaucoup de sérosilé. ï*lexus choroïdes intacts, glande pinéale volumineuse et très résistante, épendyme résistant. Base du cerveau normale. iMoeile allongée et moelle épinière relativement niolles, et un peu œdémaleuses. Quelques lamelles lendineuses dans l'arachnoïde spiaale; entre les troisiènie et sixième vertèbres cervicales, la dure-mère présentait trois fois son épaisseur nornKile; elle adhérait aux corps des vertèbres par un tissu conjonclif abondant et résistant. Le cou est complètement roide, même après la section de tous les muscles. Sur les bords des cartilages verlébrauv, on remarque des exostoses qui dépassent le cartilage; on en

ABCÈS DU CKRVEAU. 135

trouve de seinhlables i\n niveau du canal vcrlébral; après leur seciiou seulement, le cou redevient mobile.

On ne trouve pas ici une explication complète des derniers phénomènes morbides. INous voyons que des accidents purement nerveux, comme la rigidité de la nuque et la paralysie des bras, sont produits par les exostoses des vertèbres verticales. Faut-il attribuer la production de ces dernières à l'emploi exagéré de Thydrothérapie ou à la maladie spécifique? Le doute est permis dans ces circonstances. La sclérose limitée et l'aplatissement du cerveau, l'hydrocéphalie très modérée, paraissent n'avoir manifesté leur influence qu'en dernier lieu.

Dans d'autres cas, on a observé des complications bien autrement graves. Mediavia (1) parle d'une femme qui avait été affectée de convulsions épileptiformes à la suite d'une péricrànite gommeuse et qui était morte dans le coma. A l'autopsie, il ti^ouva, audessous des parties crâniennes détruites, une induration de la substance cérébrale qui avait une consistance coiïiparable à celle du foie, et dans l'autre hémisphère existait une cavité contenant un liquide d'appai^ence purulente. D'autres observateurs ont constaté le développement d'abcès du cerveau après la carie des os du crâne. On trouve dans Lallemand (^2) les descriptions ti^ès exactes de Guérin et de Desgaultières, dont la dernière surtout est remarquable en ce qu'à la périphérie de l'abcès se trouvaient plu-

(1) Morgagiii, epist. IX, art. Tô.

(2) Loc. cit,, I, p. 391; II, p. 11.

Vèk SYPHILIS CÉRÉBRAL K.

sieurs granulatioDS tuberculeuses. îl décrit, en outre (t. ni, p. 1), une observation qui lui est propre. C'^st une personne qui présentait en même temps une carie des os du crâne et des abcès dans le cerveau, les poumons, le foie et les paupières. Ces abcès avaient une coloration ictérique. Buchanan (1) a vu un abcès du cerveau après la carie syphilitique du rocher. Dans le fait, nous ne voyons ici rien de spécifique, puisque toute espèce de carie peut provoquer des accidents analogues ; il est toutefois important de mentionner cette forme, parce que Lebert (2) conteste à la syphilis une influence quelconque sur la production des abcès du cerveau.

L'altération la plus difficile à étudier, mais aussi la plus importante est encore la tumeur gommeuse du cerveau, ïl est, en effet, très difficile de distinguer le tubercule spécifique d'avec le tubercule ordinaire du cerveau. Lalleniand (3) a réuni plusieurs cas de ce genre qui ont été décrits par Ballonius, Prost, Bayle et Kergaradec, Ward et Tâcheron. Les deux derniers sont peu concluants; nous acceptons les autres, surtout ceux de Bayle et de Kergaradec. Dans ces derniers on trouvait, outre les tumeurs déjà mentionnées de la dure-nière, plusieurs tubérosités dans la substance cérébrale ; elles étaient d'une dureté cartilagineuse, adhérant les unes aux autres, lisses, brillantes et ne paraissaient pas fibreuses à la coupe. Cullerier et Bicord (/i) ont vu un exemple

(1) Transactions of the pathol. Soc. ofLondon, vol. VUI, p. 8.

(2) Arofiiv fur palhol. Anatomie, X, p. o91.

(3) Loc. cit., p. 21-38.

{[\) Cliniq. iconog., explication de la planche XXX, p. 2.

GOMMES 1)0 CKRVEAU. 135

de goinine du cerveau et Pont présenté à l'Acadéoiie. Gildemeester et Hoyack (1) ont trouvé dans le lobe antérieur un noyau tuberculiforme consistant en une exsudation amorphe, hyaline, solide, transformée en partie en tissu conjonctif. N. Friedreich (2) donne la description d'une tumeur du lobe moyen formée par un tissu brun-rouge, ferme et calleux, qui reposait sur une exostose de l'aile du sphénoïde. Le malade avait été antérieurement syphilitique et amaurotique ; mais il avait été guéri par les préparations mercurielles et iodées.

Gjôr mentionne un cas de tumeur syphilitique du cerveau (3), un deuxième de Nélaton (4) et deux autres d'Yvaren (5), cas dans lesquels les tumeurs furent compliquées de carie du crâne et d'exostoses internes. Bedel (6) décrit un cas observé dans le service de Beau, où. chez uiie femme de trente-huit ans, après une hémicrânie de longue durée, il se déclara tout à coup une amaurose. Malheureusement il y a ici absence d'antécédents, et la seule preuve à l'appui de la nature syphilitique de la tumeur repose sur le soulagement temporaire obtenu par Fusage de l'iode. Nous ne pouvons que partager les doutes qui furent exprimés au

(1) Op. cit., 11^25.

(2) Beitraego, zur Lehre von den Geschwulsten in der Schaedellioehle. Wuizbm-i?, 185o, p. Zi2.

(o) Op. cit., p. 8/io, et Dansk i'gesckrift for Loeger.

iU) Gazette des hôpitaux, iSoli, n" l/i8.

(5) Des métamorphoses delà suphilis.Vnvis, 185^.

(6) Loc, cit., p. lli.

sein de la Société anatomique sur la valeur de ce cas. 11 se rapproche de celui que Lebert a observé dans le service de Laveran et qu'il a décrit et figuré (l). Ce dernier cas a été à la Société d'émulation l'objet de notables discussions. Et pourtant il' est beaucoup plus probable qne ce cas soit nne alTection syphilitique que toute autre maladie; en efïet, des cicatrices de bubons et d'nlcérations, des taches spéciales de pigment existaient au front et aux mains, il n'est pas certain que le cas plus ancien de Himly (:>) puisse trouver sa place à côté des précédents. Chez un cordonnier de vingt-quatre ans, qui, avant d'être atteint de syphilis, avait perdu l'ouïe et la vue du côté gauche, il trouva nne grosse exostose au pariétal gauche, ainsi qu'une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule à la base du crâne.

Je n'ai eu, dans ces dernières années, qu'une fois l'occasion de suivre un cas dans lequel, vraisemblablement, la tumeur était d'origine syphilitique. Il a une grande ressemblance avec une observation tirée de la clinique d'Oppolzer et décrite par Dittrich i^).

OnsiLRVATiON X. — Sijpnilis secondaire, puis apporition de douleurs rhumatismales, cécité brusque.— Gvérison à la suite d'un traitement mercuriel. — Nouveaux phénomènes morbides, avec blépharoptosis , etc. — Mort. — Tumeurs au pont de Varole , près des moteurs oculaires cornu. uns; tumeurs plus petites dans d'autres parties du cerveau. — Kf/ste sé?\ux de la glande

(1) Traité d'anat. pathol., II, p. 127, pi. Cil, fig. 12-18.

(2) De exostosi cranii rariorc. OoUinjj., 1832, cil(i par liruiis, Op. cit., p. 536.

(3) Prayt'r Vierteljahrsckrift, 18^5, vol. IV, pa^'. 07.

pinéalc. — /lauwilissement du thalamus. — Quelques tubercules caséeux dans les poumons. — Ancienne pérhnétritc.

Emilie Hildachs, vingt-deux ans, ouvrière, fut leçue le 3 oclobre 18Z|9, service des syphilitiques de la (Iharilé de Berlin. I/ohservation prise à cette époque porte : Urethritis, fluor vnglnalis et uterimis gelalinosus, poitio erosa, exanlhème papulo-luberculeux et coudylonia iala (plaques nuiqueuses) à la petite lèvre gauche. Du U octobre jusqu'au 20 novembre, elle prit du baume de coi)ahu, et fut traitée localement par la cautérisaiion avec le nitrate d'argent. Du 29 novembre jusqu'au 28 décembre, elle prit le protoiodurc de mercure, /i grains div'sés en 20 pilules, 2 malin et soir, arriva progressivement à 10 pilules, et revint au point de départ en suivant des doses décroissantes; ses condylômes furent traités par les moyens evlei-nes conseillés par Ricord.

Du 28 décembre au 20 janvier, proto - iodure de mercure (1 drachme pour 60 pilules, 2 malin et soir) et teinture d'iode sur l'exantlième. Du 29 novembre au 20 janvier, elle but en même temps de la décoction de salsepareille, on la fit transpirer, et on lui donna de plus, le 20 janvier, de l'iodure de polassiun] à rinférieur. Elle quitta l'hôpital le jour suivant, coîisidérée comme guérie.

Le 17 oclobi'e 185G, c'est-à-dire sept ans après sa piemière entrée à rhôpi=al, elle revint à la Charité, et fut reçue dans le service de M. Qniiike. Trois semaines avant son entrée, elle fut prise de douleurs très vives et déchirantes dans le front, le nez et les joues, de douleurs lancinantes dans le globe de l'œil gauclie. Il lui semblait que l'œil allait sortir de sa ca\ité. Quelques jours après, eu se réveillant, elle n'y vit plus de son œil gauche. Les douleurs persistèrent, mais elles se concentrèrent sur la région sourcilièrc droite. Deux jours après, elle n'y voyait plus de l'œil droit.

Le jour de sa réception, on constate une cécité comjilèle à gauche. La lumière impressionne faiblement l'œil droit. Les pupilles sont dilatées et sont peu contractiles; il n'y a pas d'autre anomalie dans les yeux. Ils présentent des phénomènes lumineux subjectifs; l'urine est normale. 31énostasie (infusion de séné composé, frictions

avec îa pommade au précipité blanc (5 grains pour 2 drachmes de pommade; frictions au front et aux tempes, matin et soir, avec gros comme une fève d'extrait de beiiadone [10 grains]).

Le 18 octobre, calomel, 2 grains, toutes les deux heures; 10 sangsues, frictions avec i'onguent gris sur les parties supérieures des cuisses. Le 19, frictions sur la partie inférieure. Â îa suite du traitement, l'haleine devient promplement fétide; salivation. Le 20, on prescrivit du chlorate de potasse, un purgatif au sulfate de soude et un bain de pieds à l'eau régale. Le 26, cessation des douleurs. Le 28, on j)rescrivit de nouveau : calomel, 1 grain, toutes les heures, et des frictions avec l'onguent gris sur la partie supérieure des cuisses.

Le 1^^ novembre, je pris le service de la division. Il n'y avait aucun changement dans la faculté visuelle ; les douleurs qui, dans les derniers temps, s'étaient limitées davantage à la région temporale droite, étaient au contraire plus modérées. L'examen ophthalmoscopique n'amena aucun résultat. Il n'y avait nulle part de troubles de la sensibilité ou de la mobilité. Le sommeil et l'activité intellectuelle étaient normaux. Du reste, on ne coniîaissait rien alors des antécédents syphilitiques, et la ménostasie seule semblait un signe important. Je m'abstins de toute médication, et prescrivis seulement pour l'épocjue où la menstruation devait survenir, des bains de pieds excitants et des ventouses à la partie supérieure des cuisses. Cette médication eut le résultat souhaité. Les règles reparurent, et simultanément la vision commença à s'améliorer. La malade put bien distinguer le doigt, reconnaître les personnes, enfm lire la grosse écriture, et le 25 novembre elle obtint sa sortie sur ses instances réitérées.

Le 22 avril de l'année suivante, elle revint dans un état extrêmement grave.

Pendant cinq mois, elle n'eut, d'après son dire, d'autre maladie qu'une toux légère; mais elle se trouvait dans une situation très précaire. Depuis Noël, elle n'a pas vu ses règles.

Le 18 avril, elle avait été saisie tout à coup d'un frisson violent, qui dura longtemps et [)arcourut tout son corps; il fut suivi de cha-

leur à la lête et de grande soif. Sans (|u'il survînt d'autres symptôuies, cet état persiste, le sommeil était troublé, les selles lenles , l'appétit faible; elle vomissait souvent ce qu'elle prenait. Lorsqu'elle vint à la Charité, elle était très affaiblie; grand amaigrissement, peau terreuse, froid continuel, refroidissement de toute la surface du corps, même de la tête; mais nulle trace de souffrances d'un organe en particulier; elle avait parfaitement recouvré la vue, 72 pulsations, langue bonne, ventre soujde et indolore; l'examen de la poitrine ne dénote qu'un peu de catarrhe (solution de bicarbonate de soude (drach. ij) une. vjc. aq. amygd. amar. dr. ij.). Les douleurs d'estomac s'étant produites à la suite du traitement, on donne la solution à saturation.

Le 2^, je fis la remarque que la pupille droite était un peu plus dilatée que la gauche, bien que la malade vît aussi bien des deux yeux. 6/i pulsations. Température: 30°, 5 R. Persistance des frissons. Un bain chaud ne procure ni sentiment de chaleur, ni sueurs. L'appétit manque toujours, mauvaise digestion, affaiblissement sensible des forces, douleurs parcourant divers points du corps (alimentation choisie, infusion du quinquina additionné d'acide sulfurique; le 26, carbonate de fer, avec asa fœtida).

Le 27, douleurs de tête, qui deviennent violentes et persistantes; les applications froides n'étant pas supportées, on lui fait des fomentations avec de l'infusion d'ainica et de camomille. Le 29, un peu de diminution dans les douleurs, mais vomissements et ptosis de la paupière droite, avec un peu d'affaiblissement de la vue de ce côté. On applique sans résultat quatre sangsues derrière l'oreille droite et deux derrière la gauche; le 30, on donne, toutes les trois heures, une cuillerée à soupe d'une solution d'iodure de potassium (dr. j), une. vj. Les frissons cessent bientôt, et sont remplacés par une chaleur continuelle, les douleurs de tête augmentent, on applique de nouveau pour les combattre deux sangsues derrière chaque oreille. Au bout de très peu de temps se produit uii état apathique, j)resque comateux, dont on peut toutefois la tiier facilement en lui parlant; elle assure à chaque reprise qu'elle se porte bien. Le pouls

devient |)etii et lenl, la langue sèche et fendillée; il s'élablii une Iciîdar.ce à la diarrhée, la peau devient froide.de nouveau (infusion d'arnica, avec acide chlorhydrique).

Le 18 mai, nuit très agitée, la malade renverse son lit et cherche à se lever. Selle involontaire.

Te matin, apaîhie complète, ptosis des deux paupières, dilatation de la pupille droite, la sensibilité est partout conservée, à l'exceplion de la perte de l'odorat. La malade ne prend plus que très peu de nouriiture, refuse tout à fait les médicaments, boit seulement très voloniiers du vin rouge. Vers la fin du mois, elle devient un I eu plus Iran-suille, mais il s'établit une constipation très opiniâtre, dont on triomphe parfois avec des lavements excitants. Dans le mois de juin, le coma devient de plus en plus prononcé, on ne peut l'éveiller que momentanément; les yeux restent continuellement fermés, toutefois la faculté visuelle persiste. Légers symplômes de paralysie dans la moitié droite de la face, mais rien de semblable aux extrémités. Enfin décubiîus et mort le 20 juin.

Autopsie. — Amaigrissement et pâleur, pas de rigidité cadavélique, glandes mammaires développées.

Crâne très njiiice, léger, li^se et bien conformé. Dans le sinus longitudinal un peu de sang couenneux, dure-mère mince, du reste normale, pic-mèie très œdémateuse, veines modérément pleines. Circonvolutions cérébrales volumineuses. A la base, en arrière du bulbe olfactif, adhérences résistantes et très vasculaires du lobe antérieur avec la dure-mère. Dilatation medérée des ventricules, qui contiennent une sérosité claire. Épendyme médiocrement résistant. (>orps striés et thalamus normaux. Substance grise assez épaisse et ]:âle; substance blanclie un peu molle. Adhérences principales au niveau du chiasma des nerfs ojitiques. Ou trouve ici, du côté de la selle turcique, une substance dense, d'un gris clair, gélatineuse, transparente, traversée par les oculomoteurs, pendant que les trijumeaux et les palhéticjucs passent au devant. A la place de l'oculomoteur droit, on trouve une masse épaisse gélatineuse, un i)eu rougeâtre, calleuse, tandis qu'à gauche le nerf avant son

outrée dans la tumeur, est tuméfié et comme infiltré d'un tissu rougeàlre, transpaient. L'hypophyse est assez grosse, et sasuifuce présente çà et là quelques saillies d'a|)parence caséeuse, jaune \eidàtre, qui sont disséminées dans un tissu jaune grisâtre.

Une tumeur principale est située au niveau du sinus caverneux droit. Toutefois l'os est sain. Les nerfs optiques paraissent un peu tuméfiés, mais ils présentent à la coupe un aspect normal. Les nerfs olfactifs se perdent tout à fait dans un tissu pathologique de nouvelle formation. La carotide gauche présente des parois épaisses. Le développement le plus prononcé delà tumeur se trouve entre les deux moteurs oculaires communs, et s'étend de là sur les p,ariics moyenne et antérieure du pont de Varole ; à la péripliérie de l'artère basilaire, on voit des néoplasies très volumineuses. [,e pont lui-même est tuméfié, augmenté dans tous ses diamètres, son épaisseur est d'un huitième de pouce, sa largeur, d'un pouce cinq huitièmes; sa partie la plus antérieure est transformée en une substance d'un gris jaunâtre, gélatineuse, transparente, dans laquelle on remarque à la coupe une série de noyaux caséeux réunis par groupes. Le cervelet est presque normal ; par contre, au point d'émergence du moteur oculaire commuii et des pédoncules cérébraux (du reste normaux) s'accumule une masse de nouvelle formation très dense et volumineuse. La gla:ide piiiéale est très augmentée de volume, et transformée en une vésicule d'un pouce un tiers de diamètre, qui comprime et aj.'latit un peu la surface des tubercules quadrijumeaux.

La commissure molle fait défaut Les tha!ami, inférieurement et latéralement surtout à droite, sont ramollis dans une grande étendue et ont un aspect pâle, anémique. Enfin on trouve dans une des circonvolutions, à la périphérie de l'hémisphère droit, un tubercule de la grosseur d'un pois; il est caséeux au centre. On en trouve un semblable dans l'hémisphère gauche, vers la grande scissure longitudinale.

Il y a peu de sérosité dans le péricarde; le cœur est petit, à parois assez minces ; le sang présente des caillots mous, avec une couenne gélatineuse et beaucoup de sérosité. Le poumon gauche

itl^ SYPHILIS CÉRÉBRALE.

est entièrement adhérent; il contient peu de pigment, le sommet est sain ; à la partie antérieure du lobe supérieur, se trouve un tubercule caséeux, de îa grosseur d'un noyau de cerise, ramolli au centre. Le poumon droit présente aussi de nombreuses adhérences, son tissu est pâle et sec; les bronches sont remplies d'un mucus épais, purulent; au milieu du lobe supérieur est un petit tubercule caséeux de la grosseur d'une cerise ; un peu plus loin, on en trouve un deuxième; un peu au-dessous du sommet et en arrière, on remarque une infiltration gélatineuse.

Le foie est à peu près normal, modérément hyperémié, la périphérie des acini est un peu pâle, la vésicule du fiel est développée et remplie d'une bile épaisse, d'un jaune verdàtre. La rate est complètement adhérente au diaphragme ; elle a un volume moyen ; elle mesure quatre pouces et demi de long, deux pouces cinq huitièmes de large, et un pouce trois huitièmes d'épaisseur. La pulpe contient beaucoup de sang et est ramollie; les follicules sont nombreux, gris et petits. Les capsules surrénales sont petites, mais normales. Les reins sont également petits, denses ; ils contiennent assez de sang, il y a beaucoup de sérosité catarrhale dans les bassinets. Dans la vessie se trouve un peu d'urine fétide d'un aspect légèrement sanguinolent. Les replis de la muqueuse présentaient une rougeur eccliymotique; la muqueuse est du reste épaissie, et ses glandes tuméfiées.

Liquide bilieux dans l'estomac et le duodénum, dont la muqueuse est normale. Dans l'iléum, il y a une forte tuméfaction des glandes solitaires et un soulèvement manifeste des glandes do Peyer.

Quelques glandes solitaires atteignent la grosseur d'une teie d'épingle et d'un petit grain de millet. Petite tache ecchymoti(jue dans le cœcum. Ganglions mésenlériques en partie tuméfiés, transformés en une matière blanchâtre, un peu compacte, qui n'est pourtant pas caséeuse. Muqueuse vaginale épaisse. Portion vaginale du col hyperémiée. Utérus dans l'aniéflexion ; muqueuse pâle, mais normale. Les deux ovaires, les trompes et les ligaments latéraux sont soudés ensemble; les premiers sont modérément tuméfiés; le droit est transformé en un kyste dépassant le volume d'une noix.

J'avoue que, même au nionieiit de l'autopsie, je n'ai pas pensé dans ce cas à une allection syphilitique.

On ignorait, d'une part, que, sept ans auparavant, il y avait eu une affection syphilitique, laquelle, en outre, semblait être entièrement guérie ; aucun symptôme ne venait la révéler; d'un autre côté, on ne pouvait rien conclure de l'amaurose double, dont la marche avait d'abord été si défavorable. Il était donc difficile de savoir si l'amélioration datait du retour des règles ou du commencement du traitement mercuriel. L'amélioration de la vue, coïncidant avec le retour du flux menstruel, tendait à diriger les recherches étiologiques contre ces troubles de la menstruation ; enfin les signes plus favorables se montrèrent huit jours après que le traitement mercuriel avait cessé, et nul symptôme ne venait révéler la présence persistante d'une tumeur du crâne. Je ne songeai à la possibilité de cette dernière lésion qu'après la nouvelle recrudescence delà maladie, lorsque la céphalalgie et la chute des paupières se montrèrent. Il y avait en même temps un catarrhe pulmonaire persistant et multiple régulièrement limité; le tube digestif était très irritable. Je supposai, en conséquence que la tumeur était de nature tuberculeuse, et le peu d'efficacité du traitement par l'iodure de potassium vint me confirmer dans ma supposition. L'autopsie elle-même semblait corroborer mon diagnostic.

Mais il n'en est plus ainsi quand on embrasse d'un seul coup d'œil toute l'histoire de la malade, dont je pus retrouver l'observation dans les archives de l'hôpital. La jeune fille avait eu des accidents syphilitiques

secondaires, et elle avait été guérie par le mercure. Sept ans plus tard, sans causes appréciables, on voit se développer des symptômes qui, d'après le résultat final, étaient indubitablement causés par le développement de la tumeur siégeant à la base du cerveau . l^a ménostase, le retour des règles, ne sont que des accidents accessoires accompagnant une lésion plus générale. Après un arrêt de quatre mois, la tumeur recommence à s'accroître; de nouveaux désordres reparaissent du côté des nerfs crâniens, la mort arrive enfin, et, outre la tumeur principale de la base du cerveau, on trouve encore deux autres tumeurs tuberculiformes, qui sont enclavées dans la couche corticale. Toutes ces tumeurs sont situées superficiellement, en partie dans la pie-mère, en partie dans la substance grise, qu'elles pénètrent plus ou moins profondément ; elles ont un volume assez considérable; elles sont formées en grande parlie par une substance homogène, non granuleuse, gélatineuse, transparente, d'un gris clair, médiocrement vasculaire. k l'intérieur de ces tumeurs on trouve des indurations graisseuses et caséeuses en si petite^ quantité, qu'elles diffèrent notablement en cela du tubercule isolé caséeux , qui est dur jusqu'à sa périphérie. Nulle part on ne rencontre de tubercules vrais récents ou franchement caractérisés. Les poumons contiennent deux points caséeux, éloignés l'un de l'autre, d'un volume moyen, et qui diffèrent autant par leur situation que par leur conformation des formes habituelles du tubercule. N'attachant à cette époque que peu d'importance à celte observation, je n'ai pas fait des recherches micro-

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graphiques assez minutieuses. Ce serait certainement, il faut l'avouer, une tuberculisation bien étrange, celle qu'un traitement altérant, qu'une médication mercurielle ferait disparaître, huit mois après le début de la maladie. Comment, les symptômes s'aggravent tout d'un coup, il y a recrudescence de l'affection, et il n'est pas un seul organe qui contienne d'éruption tuberculeuse récente ! Dans tous les cas, si nos déductions soulèvent quelque doute, nous engageons à l'avenir les observateurs à se tenir pour avertis, et à scruter minutieusement tous les exemples qui leur présenteront de l'analogie avec notre observation.