II. Astigmatisme régulier acquis

A. Dépendant de la cornée. — Dans les chapitres précédents, nous avons à peine fait mention de l'astigmatisme acquis. Je dois avouer que jusqu'à il y a peu de temps, je le considérais comme moins important. En effet, il est très rare qu'il dépende d'une luxation partielle du cristallin, et, lorsqu'il est causé par la cornée, on devrait s'attendre à ren-

128 l'astigmatisme.

contrer un astigmatisme irrégulier. Je supposai donc a priori que des verres cylindriques n'amélioreraient point la vue ou du moins bien jdcu, mais dans plusieurs cas l'expérience a démontré le contraire. Dans un cas de leucome central de la cornée, je pratiquai une iridectomie et j^obtins une pupille bien formée, recevant des rayons régulièrement réfractés par la cornée sauf dans le milieu où la lumière était un peu diffuse. Malgré cela, la vision était très imparfaite :

l'œil, hypermétrope de -. ne pouvait pas, même avec 15, lire n° VI. Les lettres avaient une forme étrange; elles étaient allongées irrégulièrement dans une direction oblique. A l'examen ophthalmoscopique les mouvements de la lentille objective semblaient produire une parallaxe considérable. J'essayai de combiner un verre sphérique avec un cylindrique et la vision devint presque deux fois meilleure. La lecture d'un caractère ordinaire était maintenant possible. Ces faits sont assez compréhensibles a posteriori. L'astigmatisme existant était un mélange d'astigmatisme régulier et irrégulier et après la correction du premier, l'irrégulier occasionnait des troubles moins considérables. Je suis convaincu que dans bien des cas où l'on a pratiqué une iridectomie ou une iridésis à cause d'une opacité de la cornée, on pourra encore obtenir un avantage sensible de l'emploi de verres cylindriques. On essayera simplement si un verre cylindrique d'environ 3- c, tourné en rond devant l'œil, n'augmente et ne diminue pas alternativement la netteté de la vision; et lorsqu'une foison aura trouvé de la sorte la direction voulue, on recherchera seulement à quel numéro de verres cylindriques on donnera la préférence. Les méthodes plus indirectes décrites plus haut atteignent ici moins facilement le but désiré.

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l'aSTI(;M\T1SME. 129

De môme, lorsque aucune indication n'exigeait l'iridectonie, les verres cylindriques furent quelquefois très utiles pour des modifications acquises de la forme de la cornée.

Huitième observation. — Mademoiselle Kr.. ., jeune fille de quatorze ans, a, il y a quelques années, perdu l'œllgauche à la suite d'ulcères perforants de la cornée avec atrophie consécutive. L'œil droit également présente en bas et en dedans un prolapsus de l'iris et une cicatrice résultant d'une perte de substance. La pupille est allongée en bas et en dedans, mais du reste intacte, et l'œil ne reçoit que très peu de lumière diffuse. L'acuité de la vision" laisse, en outre, beaucoup à désirer, et on l'améliore à peine en interceptant la lumière diffuse. Il existe, en outre, un haut degré de myopie qui semble accompagné d'amblyopie. Supposant que la forme de la cornée pouvait être la cause de la diminution de la vision, je l'examinai et trouvai vraiment qu'un point lumineux prenait avec

^ la forme d'une ligjie oblique et debout, avec -g-, un peu plus

éloigné de l'œil, d'une ligne oblique couchée. La fente, tenue dans l'une ou l'autre direction, augmentait très sensiblement la netteté de la vue. Avec — -^ e, mademoiselle Kr... pouvait travailler à un ouvrage fin, ce qui était tout à fait impossible sans les verres cylindriques.

Je me permettrai de décrire avec plus de détails le cas suivant qui est à coup sûr extrêmement rare.

Neuvième obseryation.— Astigmatisme de la cornée régulier et acquis. — J. F... , brigadier, âgé de trente et un ans, se plaint que sa vue a baissé de plus en plus depuis un ou deux ans, sans que toutefois elle aitjamais été parfaite. Les cornées présentent, surtout à l'éclairage focal, un nuage léger et général, reste d'une inflammation purulente qui s'est déclarée trois jours après la naissance;

i30 l'astigmatisme.

en outre, des taches périphériques empêchent de déterminer sur l'œil droit la limite entre la cornée et la sclérotique ; enfui l'on voit encore sur le milieu de la surface antérieure du cristallin un petit point blanc nettement limité et qui ne fait point saillie hors du plan de cette surface. Tout cela ne l'avait pourtant pas empêché d'entrer au service. Cependant sa vue avait baissé depuis jusqu'à i^^ sur l'œil droit et -g- sur le gauche, et il n'était plus à même de s'acquitter consciencieusement de ses devoirs.

Le nuage de la cornée n'expliquait point suffisamment les défectuosités de la vue. Puis, cette dernière avait encore baissé de plus en plus sans nouvelle affection inflammatoire. Nous pensâmes que la courbure de la cornée n'était point normale, et l'examen ophthalmométrique confirma de tous points cette supposition. Voici les résultats obtenus :

En H.

En V.

OEil droit :

ÇrJ'= 9.64

pi'' =9.69

pt'f = 7.77

OEil gauche :

pn"= 10.97

pi" = 7.59

po = 8.40

Le rayon de courbure dans le plan horizontal est donc beaucoup plus grand que dans le vertical. C'est pourquoi, malgré toutes les irrégularités que présentait la courbure de la cornée, et bien que l'examen avec le point lumineux ne donnât aucun résultat, on pouvait attendre une amélioration de l'usage des verres cylindriques : en effet, avec-g-c, le seul verre que je possédais alors, l'acuité de la vision devint déjà = -^. Avec un plus grand choix de verres on aurait sûrement obtenu une amélioration encore plus considérable.

Je regrette de n'avoir pas eu plus lard l'occasion d'examiner de nouveau ce malade d'après des méthodes plus exactes.

NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE l' ASTIGMATISME. 131

Epicrise. — La cause de la courbure anormale de la cornée qui existait dans ce c n'est pas très claire. Mais on peut admettre, avec assez de probabilité, que l'ophthalmie purulente des nouveau-nés avait laissé quelque altération de forme, jointe à une inégale résistance, tant par suite d'une modification de la pression intra-oculaire, que par des varialions à peine appréciables dans la nutrition de cet organe, et que cette altération primitive avait augmenté petit à petit.

La courbure était évidemment très irrégulière. Sur les deux yeux, elle est extraordinairement forte dans le plan horizontal au côté temporal et dans la portion supérieure du plan vertical, en partie même plus forte à 20° de la ligne visuelle que dans la ligne visuelle elle-même, lors même que celle -ci passe dans le plan horizontal à 3° 1/2 du centre de la cornée. Mais, nonobstant toutes ces irrégularités, la grande différence enire les méridiens horizontaux et verticaux demeure le fait principal, et c'est pour cela aussi qu'on pouvait attendre une amélioration sensible de l'emploi des verres cylindriques.

Il est curieux que la cornée, si touiefois elle avait primitivement une courbure moyenne, ait maintenani à la fois un rayon plus grand dans le méridien horizontal et un peu plus petit dans le vertical.

J'ai appelé ce cas un cas rare. En effet, lorsque les changements de forme de la cornée sont acquis, soit qu'ils proviennent d'une conicité, d'une irrégularité ou d'inégahtés dans la surface de cet organe , l'examen ophlhalmométrique ne donne généralement aucun résultat, et il faut se laisser guider empiriquement pour juger si les verres cylindriques peuvent, oui ou non, avoir quelque utihté.

B. Astigmatisme régulier acquis^ ayant son siège dans le cristallin. — L'ectopie du cristallin tant acquise que congénitale (dont nous avons parlé p. 12/i), peut être la

cause d'un astigmatisme régulier. La plupart du temps le cristallin est assez déplacé pour ne plus remplir tout le champ pupillaire, et il en résulte un degré considérable d'astigmatisme irrégulier. Mais lorsque le cristallin prend dans le champ pupillaire une position oblique, alors il doit en résulter de l'astigmatisme régulier susceptible d'être amélioré par des verres cylindriques. Nous en avons un exemple frappant dans le cas suivant :

Dixième observation. — J. S. .., âgé de quarante-deux ans, a subi, il y a deux ans et avec un plein succès, l'opération de la cataracte sur l'œil gauche. Environ un an après, une branche d'arbre lui frappa l'œil droit. Jusqu'alors il avait, avec cet œil, vu nettement à dislance. Depuis lors, tout lui semblait nuageux. En l'examinant, je constatai un haut degré d'iridodénose, des mouvements oscillatoires dans le cristallin (constatés pendant chaque mouvement un peu fort, tant par les images réfléchies par l'éclairage focal que sur le cristallin lui-même) et en outre une faible myopie. En ajoutant devant l'œil un verre de — gg , le malade prétendait voir aussi bien qu'auparavant. Je ne pus pas constater une obliquité du cristallin. En conséquence, j'envisageais cet état comme une myopie résultant du déchirement de la zonule de Zinn, et je vis dans cette myopie une raison d'admettre l'explication qu'HELMHOLTZ donne du mécanisme de l'accommodation. Chaque mouvement de l'œil faisait osciller le cristallin et les objets oscillaient en même temps. Les mouvements, tout à fait semblables à ceux qu'il voyait avec l'œil opéré, lorsqu'il agitait devant l'œil la lentille positive qui remplaçait le cristallin, étaient par conséquent faciles à expliquer. Il y a quelques mois, ce malade se présenta de nouveau chez moi. La vue de l'œil droit avait sensiblement diminué : même avec ses lunettes, il ne voyait plu.ç nettement à distance. Je supposai que le cristallin, quelque peu luxé, commençait à se troubler. Ce n'était toutefois point le cas; il était resté parfaitement transparent. Mais

NOSOLOGIE ET CLllNiQUE DE l'aSTIGMATISME. 133

je remarquai tout de suite que, depuis le premier examen, la pupille était déviée du côté du nez, à tel point qu'il ne restait de ce côté qu'une bande très étroite de l'iris. Celte portion étroite était plus profondément située que le côté externe, et faisait une saillie convexe en avant : le bord pupillaire est dirigé en arrière; à partir de là l'iris se voûte en avant, et la portion marginale est de nouveau tellement déviée en arrière qu'elle forme probablement un prolapsus au travers de la zonule déchirée.

Une obliquité du cristallin correspondait à cet état de l'iris. Le cristallin affleurait presque le bord pupillaire du côté temporal ; il devait donc être beaucoup plus profond du côté du nez. Après avoir instillé de l'atropine, la pupille se dilafte considérablement en haut, en bas et du côté de la tempe, de telle sorte qu'elle devient plus centrale. En regardant obliquement dans l'œil, on ne parvient nulle part à découvrir le bord du cristallin. Le centre des dessins formés par les stries du cristallin correspond également assez exactement au milieu de la cornée.

L'obliquité du cristallin n'est donc pas accompagnée d'une déviation latérale de cet organe.

L'acuité de la vision n'est environ que de g-. Nous attribuâmes cette diminution à l'obliquité du cristalUn, et, par conséquent, à l'astigmatisme. Diverses expériences en donnèrent la preuve. Je n'en communiquerai que quelques-unes : — - avec ^il voità distance nettement les lignes verticales, avec — 20- les horizontales ; avec — -^ les horizontales sont déjà suffisamment nettes, mais les verticales présentent un reflet qui disparaît presque complètement, lorsqu'on couvre la portion delà pupille située du côté du nez. — Le point lumineux ne prend jamais la forme d'une ligne, mais par contre il est toujours double. Avec — j-^ les doubles images sont aussi petites que possible ; avec — ~ elles sont l'une au-dessus de l'autre; avec — ^- à côté l'une de l'autre.

D'après ces expériences , nous avons estimé l'astigmatisme 1 1 1

idh l'astigmatisme.

Epicrise. — Lorsque j'examinai ce cas, je n'avais pas encore de verres cylindriques à ma disposition. On peut toutefois admettre que, avec un verre sphéro-cylindrique de — ^ s O — -^ c ( axe vertical), R serait devenu = co dans tous les méridiens. Un verre pareil serait utile comme lorgnette. Il ne suffirait point pour la vision d'objets rapprochés, parce que la latitude de l'accommodation, encore assez considérable lors du précédent examen, est maintenant presque nulle. Pour la lecture, il faudrait ramener R à 12" : on l'obtiendrait en plaçant devant l'œil ^ c, avec l'axe horizontal.

La cause de l'astigmatisme résidait évidemment et exclusivement dans le cristallin. Les mensurations de la cornée démontraient une symétrie peu commune :

En H.

çtr

En V.

çsr

La ligne visuelle passait k 5° en dedans du sommet de la cornée.

Il est remarquable que l'astigmatisme, dépendant d'une obliquité du cristallin, cause de la diplopie, tandis qu'elle n'a jamais été constatée d'une manière si évidente dans les cas dépendant d'une asymétrie de la cornée. C'est surtout en regardant le point lumineux que la diplopie était frappante. Nous devons nous figurer que les secteurs du cristallin formaient quatre images nettement séparées, qui, lors de la vision h l'œil nu, étaient déjà croisées. Avec — -^ les deux images superposées se fusionnaient, avec — -^2 les deux latérales. Dans le premier cas, on amélioraitla vision en couvrant les portions interne et externe de la pupille; dans le dernier, en couvrant la supérieure et l'inférieure.

J'ai plusieurs fois, il y a quelques années, eu l'occasion d'observer, surtout chez les myopes, qu'un seul point lumineux formait deux ou trois images, lesquelles étaient situées sur une ligne dans des

HISTORIQUE DE NOS CONiNAlSSANCES SUR l' ASTIGMATISME. 135

directions opposées suivant que l'on prenait des verres trop faibles ou trop forts. Dans ces cas-là, aucune ligne n'est vue nettement que celle qui correspond à l'une ou l'autre de ces directions. Il est évident, comme on l'a vu du reste dans les cas ci-dessus, que ces images multiples doivent se couvrir sur cette ligne po.ur être vues nettement. Je n'ai pas, à celte époque, songé à examiner si l'astigmatisme dépendait d'une obliquité du cristallin ; j'espère en trouver une fois l'occasion.

Je ne m'étendrai pas sur plusieurs points curieux de cette observation. Seulement je ferai remarquer que la myopie semble être le résultat de la rupture de la zonulede Zinn, lors même que la déviation en arrière du cristallin, qui en est la conséquence, aurait dû avoir une action inverse, c'est-à-dire causer de l'tiyperniétropie. Lors du premier examen, avant que le cristallin ait pris sa position oblique, je n'avais pas constaté d'atrophie de la choroïde, et le malade prétendait voir à distance, avec l'aide d'un verre négatif faible, aussi nettement qu'auparavant. Aujourd'hui l'on voit, au côté externe de la pupille du nerf optique, un petit ménisque atrophique qui, dans tous les cas, parle fortement en faveur de l'existence préalable d'une légère myopie.