NOSOLOGIE ET CLINIQUE DE L'ASTIGMATISME

3° Astujmatisme mixte . — Amh et Alim. Nous avons mentionné plus haut que la plupart des cas d'astigmatisme myopique et surtout hypermétropique s'écartaient peu de l'astigmatisme simple, la même observation est également vraie pour l'astigmatisme mixte. Ou bien Ton trouve un haut degré de H dans le méridien horizontal avec une faible M dans le vertical, ou bien un haut degré de M dans ce dernier avec une faible H dans Thorizontul. Ce n'est qu'exceptionnellement que les deux méridiens présentent des degrés à peu près égaux. Le cas suivant en est un exemple, quoique le degré de l'asymétrie ne soit point considérable.

Sixième observation. — Amh swr Vœil go.uche. --- M. V..., âgé de cinquante-neuf ans, a pour l'œil droit S = y> pour le gauche S = jj- L'œil droit est à peu près erainétropique : il n'est pas sûr que -^ améliore la vue à distance, — -^ est préjudiciable. L'examen avec le point lumineux ne démontre pas la présence d'astigmatisme réguHer , mais bien d'un fort astigmatisme irrégulier.

Depuis sa jeunesse, M. V... n'a jamais pu se servir de son œil gauche, et cependant il n'y a ni opacités, ni altération organique in fundo oculi. Pas d'amélioration par des verres sphériques positifs ou négatifs. Les images réfléchies par la cornée firent supposer l'asymétrie. L'examen ophthalmoscopique en démontra la présence. A l'image droite, en tant qu'emmétrope, je voyais, en faisant quelque effort d'accommodation, les vaisseaux verticaux de la rétine très nettement; les horizontaux, en accommodant, étaient très vagues et ne devenaient pas nets, même en relâchant l'accommodation, .l'en conclus : myopie dans le méridien veitical, hypermétropie dans l'horizontal. Au moyen du point lumineux, on reconnut que les méridiens principaux s'éloignaient peu des plans horizontal

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et verlicaî; ^ faisait voir la ligne verticale la plus mince, et — ^^ la plus mince horizontale. Le diagnostic était donc : astigmatisme mixte = ^ composé de •

La courbure de la cornée était plus que suffisante pour l'expliquer : le rayon dans la ligne visuelle était pour le plan horizontal 8.29 mm. , pour le vertical, 7.69, ce qui donne un astigmatisme de 1 : 11.67. Gomme (du moins par la méthode du point lumineux) l'on ne trouvait que Amh ^, il paraît que le cristallin corrigeait une partie de l'astigmatisme de la cornée.

Comme on devait s'y attendre d'après l'amétropie existant dans

les deux méridiens, Tœil gauche voit de loin des Hgnes venicales

un peu mieux que des horizontales. Avec ^ les horizontales sont

encore moins distinctes, les verticales par contre très nettes. Au

contraire avec — ^ les verticales paraissent diffuses, tandis que les

horizontales deviennent nettes. La lentille astigmatique de Stokes,

organisée de manière à avoir une action de 2 x 32 == ïê ' *^"^

toutd'un coup la vision quatre fois meilleure, en l'amenant de ^ à

Y- Avec ^ c, combiné avec — ^s, elle dépasse y et devient même

ainsi meilleure que sur l'œil droit. — Pour la vision à distance je

prescrivis pour l'œil droit un verre plan, et pour le gauche un

bicylindrique de ^ c r — 4 ^- ^^ur le travail, com.me la vision

n'était pas parfaite, je voulais ramener R à 12". Cela eut heu au

moyen d'un lentille sphéro-cylindrique àe^o^'OYs^^' ^" ^^^^ 20

ramena R dans le méridien vertical à (30 +20 = 12) ^2" ^^ P^^'

\ c on obtenait le même résultat dans l'autre méridien. Pour l'œil

droit, j'ordonnai simplement j^ s. Les images étaient à peu près de grandeur égale et la vision binoculaire très agréable, La vision de l'œil gauche était meilleure que celle du droit.

Épicrise. — Malgré le faible degré de H dans le méridien horizontal, je classai ce cas dans la catégorie de l'astigmatisme mixte. Je crus devoir le faire par le fait que le malade ne pouvait point

NOSOLOGIE El CLINIQUE DE l'aSTIGMATISME- 4 23

surmonter cette hypermétropie et cela à cause de sa petite latitude de l'accoramodatioii tout à fait en rapport avec son âge. Ici il était donc nécessaire de la corriger, mais même chez déjeunes personnes cela aurait été avantageux, car la vision aurait, avec — j^c, été nette à distance et même la lecture n'aurait point été difficile.

La vision de l'œil gauche était très imparfaite relativement au degré de l'astigmatisme. On serait tenté d'attribuer ces troubles considérables au fait particulier que le degré de l'astigmatisme était la résultante d'unedouble asymétrie, d'une considérable delà cornée etd'une du cristallin moins considérable, mais agissant en sens contraire; toutefois, si cette supposition était exacte , on n'aurait pas, il me semble, obtenu au moyen des verres cylindriques, l'amélioration considérable que nous avons signalée. Il est, en effet, extraordinaire que la vision augmente tout à coup de — ^^ à environ -- — Je ne m'explique pas non plus les imperfections de la vue de l'œil droit. Il est vrai que, à l'âge de cinquante- neuf ans, une vue parfaite est une exception, toutefois il est rare t^u'elle baisse jusqu'à ~ sans altération anatomique appréciable. En outre, l'on observe toujours que, lorsqu'un œil est affecté d'astigmatisme, la vision de cet œil est toujours inférieure à celle de l'autre œil, malgré la coriection la plus parfaite. Ici le contraire avait lieu. Je suis, en conséquence, très disposé à admettre que l'œil droit était également affecté d'astigmatisme, et cela à un degré qui nuisait à la vue. Des données exactes me manquent sur ce point ; les rayons de courbures de la cornée n'ont pas non plus été mesurés.

Les lunettes destinées à la vision à dislance ne pouvaient pas être d'un grand avantage à notre malade, parce que leur poids le gênait; cependant, s'il le désirait, on pouvait sans inconvénient lui permettre de les porter. Les lunettes pour la vision rapprochée avaient une tout autre importance. Sans même tenir compte des avantages de la vision stéréoscopique, la lecture avec les deux yeux est beaucoup plus agréable et, lorsque l'acuité des deux n'est pas parfaite (si toutefois cela ne tient pas à des opacités), plus facile qu'avec un

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seul œil ; la netteté de la vision y gagne même sensiblement. Pour distinguer de petits objets, on pourrait encore permettre des lunettes plus fortes ; pour cela il faudrait, dans la combinaison du verre sphéro-cylindrique, conserver ^ c comme valeur constante et n'augmenter que -^ s.

B. Nous avons vu que, lorsque la cornée est déjà par elle-même la cause d'un degré anormal d'astigmatisme congénital, le cristallin pouvait ou l'augmenter ou le diminuer. Celui de la cornée reste toutefois prédominant dans le dernier cas ; dans le premier, l'action du cristallin est plus faible et doit, par conséquent, être considérée comme accessoire. Quelquefois cependant l'on peut dire, en opposition à ce qui précède, que le degré anormal d'astigmatisme régulier dépend du cristallin et plus particulièrement de sa position anormale. Cet état peut d'abord être congénital. De nombreux cas ont été observés dans lesquels le cristallin était si excentrique, que l'équateur passait dans le milieu du champ pupillaire laissant ainsi une portion de la pupille sans cristallin. Il en résultait un astigmatisme très incommode, mais un astigmatisme irrégulier que les verres cylindriques ne corrigeraient nullement (1), Cependant on rencontre quelquefois d'autres cas, dans lesquels le déplacement du cristallin est si faible qu'il occupe encore tout le champ pupillaire, mais avec une position assez excentrique pour qu'il en résulte un degré

(1) Voyez Améiro'pie, p. 122 et 123. On y verra que le meilleur moyen de corriger la vue est de neutraliser, avec des verres positifs, l'hypermétropie existant dans la portion de la pupille où le cristallin fait défaut. On peut en outre rendre opaque une partie du verre de la lunette, afln d'intercepter ainsi les rayons qui devraient traverser le cristallin.

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considérable d'un astigmatisme assez régulier. Il y a environ deux ans, avant que j'aie étudié avec l'exactitude nécessaire les troubles fonctionnels dépendants de l'asymétrie, j'ai observé un cas de cette nature. Je communiquerai simplement ici les notes que j'avais recueillies alors.

Septième observatioNc — Astigmatisme pm^ suite d'une position excentrique et congénitale du cristallin. — Jacob D..., âgé de vingt ans, se présenta chez moi le 24 avril 1860. Il avait une myopie = j sur les deux yeux ; S = y pour le gauche , S = i pour le droit. En tenant le verre négatif obliquement devant l'œil droit, on obtenait une acuité presque = y- Axe visuel allongé , yeux gros. Pas d'atrophie de la choroïde ni dans un œil, ni dans l'autre, mais dans l'œil gauche une tache blanchâtre, à contours irréguliers, et qui cache les vaisseaux rétiniens, plus petite que la papille du nerf optique au-dessous de laquelle elle se trouve. Chambres antérieures peu profondes ; à côté de cela une très forte iridodénose, surtout à la partie inférieure de l'iris; mouvements réflexes intacts ; peu de changement dans la forme des pupilles pendant l'accommodation. La latitude totale de l'accommodation de l'œil gauche = ^\ toutefois — ^, placé à y" du point nodal, neutralise la myopie ; alors, R étant = oo , le point le plus rapproché est pour l'œil gauche à 17".

Au moyen du sulfate d'atropine, les pupilles arrivent à un diamètre apparent de 8| mm. L'ir^dodénose persiste malgré cela. On reconnait alors qu'il existe un certain intervalle entre l'iris (fortement poussé en avant) et le cristallin, et que la position de ce dernier organe est excentrique. En examinant à l'ophthalmoscope on constate, vers le côté externe, un bord rouge étroit et falciforme autour de l'équateur du cristallin ; ce bord lumineux devient plus large, lorsqu'on regarde dans l'œil un peu de dedans en dehors ; mais si l'on va encore plus en dedans, il devient rapidement plus étroit et disparaît même complètement dans l'œil droit. Le bord

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extérieur du cristallin déplacé eu haut et en dedans était donc évidemment, surtout sur l'œil droit, situé plus en avant que le bord supérieur et interne. L'image réfléchie par la surface antérieure du cristallin est très faible sur les deux yeux et difficile à voir, très rapprochée de celle réfléchie par la cornée, et elle exécute des mouvements plus étendus que cette dernière, lorsqu'on fait mouvoir la lumière. L'image réfléchie par la surface postérieure du cristallin est beaucoup plus éloignée et considérablement au-dessus de l'image cornéenne. Lorsque, avec le phakoïdoscope (1), on regardait l'œil gauche du côté externe et sous un angle de 30° avec la ligne visuelle, tandis que la lampe était située sur la ligne qui, de l'autre côté, faisait avec la ligne visuelle un angle de 30% la distance entre l'image réfléchie par la cornée et l'image postérieure du cristallin était = 3 I mm., et la ligne qui réunissait ces images faisait un angle de 35° avec le plan horizontal dans lequel se trouvaient la ligne visuelle, la lumière et l'œil observateur.

A l'examen ophthalmoscopique, à l'image renversée, et en faisant avec la lentille objective les mouvements habituels, on voit dans l'œil droit que les vaisseaux, au-dessus et au-dessous de la papille, exécutent un mouvement parallactique très considérable (mais dont la direction, par rapport au mouvement du cristallin, n'a pas été notée), tandis qu'il est à peine sensible dans l'œil gauche.

Les cornées, mesurées dans un plan mené horizontalement par la ligne visuelle, p° étant dans la ligne visuelle, pn' et pn" à 11° 23' et 22° Zi6' du côté du nez, pt' et pt" à 11° 23' et 22° A6' du côté des tempes, donnèrent les résultats suivants (les chifl'res sont la moyenne de quatre observations) :

OEil droit.

OEil gauche.

çn" 8.70

pt' 8.21

(1) Voyez la mélhode dans Nederl. Lancet, 8^ série, t. 111, p. 342.

NOSOLOGIE ET CLINIQUE T)\i l'aSTIGM.\TISME. 427

Nous en concluons que les cornées ont un grand rayon, que la courbure ellipsoïdique dans le plan horizontal est très régulière et possède une faible excentricité, enfin que l'axe de la cornée et la ligne visuelle coïncident à peu près.

Epicrise. — Je désire seulemenl constater d'une manière précise que le cristallin avait, surtout dans l'œil droit, une position oblique telle que son axe devait dévier sensiblement de celui de la cornée, puis, qu'en outre, il existait dans l'acuité de la vision une dinoinutionque l'on pouvait corriger en donnant une position oblique à la lentille de —-^Yi ^^^^ neutralisait la myopie. Il y avait donc astigmatisme. Et, quoique nous regrettions vivement qu'on n'ait noté ni la direction, ni le degré d'inclinaison de la lentille négative et que, par conséquent, le degré et la direction de l'astigmatisme existant et corrigé de la sorte nous soient inconnus, quoique aussi nous eussions désiré connaître le rayon de courbure de la cornée dans le plan horizontal , toutefois nous croyons être en droit d'attribuer l'astigmatisme constaté à la position oblique du cristalhn. L'existence de cette catégorie d'astigmatisme est par là démontrée et cela suffit pour le moment. — Les divers résultats des mensurations que nous avons communiqués, pourront plus tard être utilisés pour des calculs lorsqu'on jugera désirable de comparer entre eux un plus grand nombre de cas pareils.

Nous ajouterons encore que trois frères plus âgés, et une sœur de ce malade, ont des yeux normaux, tandis qu'un frère cadet et probablement aussi sa mère présentent la même affection.