IL. — Venons aux phénomènes de sensibilité

La sensibilité est bien loin d’être affectée au même degré que le mouvement dans l’hémiplégie syphilitique.

On a avancé (et j'entendais récemment professer cette doctrine par l’un de mes savants collègues) que le propre de l’hémiplégie syphilitique est de « respecter la sensibilité des parties paralysées ». Cela, d’abord, est exagéré en fait, et, de plus, erroné en principe.

D'une part, en effet, la sensibilité se trouve affectée par l’hémiplégie syphilitique dans un certain nombre de cas. Et, d'autre part, ce n’est pas la spécificité d’une hémiplégie qui peut exercer une influence quelconque sur la manifestation ou la non-manifestation de troubles sensitifs. Les troubles sensitifs, comme les troubles moteurs ou autres, dépendent et ne dépendent que de la lésion de certains centres cérébraux ou, ce qui revient au même, des tractus nerveux qui en dérivent. Si la sensibilité est ou non affectée dans une hémiplégie,

c'est affaire de stége et'non de nature de lésions. La qualité syphilitique de la lésion reste donc sans effet en l'espèce ; et, si l’hémiplégie syphilitique, comme on le prétend, ne s'accompagne que rarement de troubles sensitifs, ce n’est pas en raison de son originespécifique, c'est parce que ses localisations anatomiques ne se font que rarement au niveau des districts cérébraux qui tiennent sous leur dépendance les phénomènes de sensibilité.

D'ailleurs, je le répète, il y a matière à révision dans ce qu'on a dit ou écrit relativement aux troubles sensitifs dans l'hémiplégie syphilitique. Et, pour ma part, je crois être plus près de la vérité clinique en formulant comme il suit ce qui est le résultat de mes observations personnelles : j |

1° Le fait le plus habituel, dans l'hémiplégie syphilitique, est que la sensibilité reste absolument indemne ;

2 Et, cependant, 1l est un certain nombre de cas dans lesquels les troubles moteurs se compliquent d’une atteinte variable portée à la sensibilité des parties affectées ;

3° Danslescas de ce genre, la sensibilité n’est presque toujours affectée qu'à un faible degré, c’est-à-dire ensgourdié, émoussée, sans être abolie, éteinte complétement,

Somme toute, vous le voyez, Messieurs, à s’en tenir aux Cas les plus communs, il est positif que l’hémiplégie syphilitique n’intéresse pas la sensibilité au même degré que le mouvement. Cette disproportion de fréquence et de degré entre les troubles moteurs etles troubles sensitifs de la syphilis cérébrale est donc indéniable.

| HÉMIPLÉGIE KA Et, à ce point de vue, les observations que j'ai pu recueillir ne font que s'ajouter aux faits déjà connus. Seulement cette disproportion est moindre à coup sûr que ne le professent certains auteurs, et surtout elle n’a ni la raison ni la signification que lui ont attribuées ces mêmes médecins.

Ajoutons que, d’ailleurs, il est certains cas dans lesquels la sensibilité se trouve affectée au mème degré, avec la même intensité que le mouvement. Quelques observations ne peuvent laisser de doute à ce sujet.

On a mème vu (très-exceptionnellement, il est vrai) l’'hémiplégie syphilitique se compliquer d’une Aémianes- thésie complète, intéressant à la fois et la sensibilité géné rale et les sens spéciaux de la moitié du corps affectée. De cela vous avez la preuve sur une malade actuelle de nos salles.

Cette femme, sur laquelle bien des fois déjà j'ai appelé votre attention, présente une hémiplégie gauche d'origine incontestablement syphilitique. Or, sur elle, vous constaterez à la fois et des troubles moteurs d’une intensité peu commune et des troubles sensitifs trèsfortement accentués. Toute l'étendue de la surface cutanée, à gauche, est absolument anesthésiée, soit au contact, soit à la douleur, soit à la température, Les | muqueuses du mème côté partagent cette insensibilité, De plus, vous trouverez, toujours à gauche, la vision abolie, l’ouïe presque éteinte, le goût et l’odorat très-

affaiblis. En un mot, vous reconnaitrez là un type | complet de cette curieuse hémianesthésie que Türck a décrite le premier et qui est devenue le sujet de si intéressantes recherches dans ces derniers temps.

Quelle signification comporte en l'espèce cette hémianesthésie ? Nulle autre qu'une indication de siége relative à la lésion. Cette hémianesthésie permet de supposer une lésion intéressant le &ers postérieur de la capsule interne, puisque tel est, dans l’état actuel de nos connaissances sur les localisations cérébrales, le foyer anatomique de ce symptôme particulier. Mais elle ne préjuge, elle n’indique rien de plus. Et ici encore, comme précédemment, notez que la spécificité de cause n’est pour rien dans la production de ces troubles sineuliers ; de la particularité de siége des lésions dérive uniquement et exclusivement la particularité des symptômes cliniques.

Puisque j'en suis à vous parler de modifications insolites de la sensibilité dans l’hémiplégie syphilitique, je compléterai ce chapitre en vous signalant brièvement quelques autres troubles non moins rares qu’on a parfois observés en pareille circonstance, à savoir :

1° Des phénomènes d'hyperesthésie, déjà signalés précédemment à propos des prodromes, mais se continuant parfois au delà de l'attaque hémiplégique (1) ;

2° Des phénomènes de perversion bizarre de senstbihté. Exemple : un malade, que j'ai eu l’occasion de traiter en ville avec le concours d’un savant maître, M. le docteur Guéneau de Mussy, présentait, en même temps qu'une parésie hémiplégique gauche, une perversion singulière de la sensibilité dans toute l'étendue

(1) Un de mes malades, affecté d’hémiplégie gauche, a présenté au début une hyperesthésie notable de tout le côté paralysé. Cette hyperesthésie s’est atténuée progressivement. Mais elle persistait encore à un faible degré six semaines plus tard, lorsque le malade quitta l'hôpital.

du même côté. Tout ce qu'il touchait à gauche lui paraissait plus ou moins chaud. Un verre d’eau froide pris de la main gauche lui semblait un verre d’eau chaude. L'eau froide, dont il se servait pour sa toilette, lui donnait à gauche la sensation de l’eau chaude, etc. Trouble d'autant plus bizarre en l'espèce que la sensibilité au contact et à la douleur restait d’ailleurs complétement indemne (1).

Mais inutile d’insister davantage sur des phénomènes de ce genre, ne trouvant place qu’en certains cas tout à

fait exceptionnels, et dignes au plus d'une simple mention.

IX. — /ntelligence. — Au point de vue intellectuel, après avoir mis hors de cause les phénomènes immédiatement consécutifs à l'accès hémiplégique, simples conséquences de la commotion subie par le cerveau, nous nous trouvons en face de deux ordres de cas absolument opposés, à savoir :

Les uns se présentant exempts de tout trouble psychique ;

Les autres compliqués des troubles intellectuels les plus variés, les plus graves même quelquefois.

Il est absolument positif, en effet, que, relativement à l’état des facultés mentales, l’hémiplégie syphilitique offre deux types très-différents :

1° Le type de l’hémiplégie pure et simple, complétement indemne de la moindre altération ou déviation intellectuelle ;

2° Le type de l'hémiplégie combinée à des modifications d'intelligence variables de forme et de degré.

(4) Un fait identique a été relaté par M. Broadbent (The Lancet,1876).

Cette diversité de phénomènes n’a rien d’ailleurs qui doive nous surprendre. Elle est toute naturelle: elle est, dirai-je, dans l'essence même des choses. L’hémiplégie, en effet, n’est pas un symptôme qui implique, qui commande d’autres symptômes. Elle n’est elle-même, purement et simplement, que l'expression, la traduction clinique d’une lésion cérébrale, laquelle peut ou non, suivant des conditions qui lui sont propres, associer des phénomènes psychiques aux phénomènes de paralysie motrice. Ce n’est pas, en d’autres termes, l’hémiplégie qui fait Le trouble mental ; le trouble mental ne procède et ne dépend que de la lésion cérébrale, seule et unique origine de toutes les manifestations morbides.

Aussi bien n'est-il pas absolument rare de voir l’intelligence rester intacte à côté d’une atteinte plus ou moins grave portée aux fonctions de motilité, Au moment où je vous parle, précisément, je donne mes soins, avec M. le professeur Charcot, à un jeune malade affecté d'une hémiplégie syphiliuque de forme grave, lequel néanmoins n'a jamais présenté le moindre trouble intellectuel. [Il a toute sa mémoire, toute sa lucidité, toute son acuité de conception, toute sa sûreté de jugement, etc.; bref, à part sa paralysie, c'est le même homme qu'autrefois, au dire de sa famille et de ses amis. — J'ai d'ailleurs dans mes notes plusieurs observations de mème genre qui pourraient venir ‘à l'appui de la précédente.

Mais il s’en faut que ces cas, relativement heureux, soient les plus fréquents. Le plus souvent, au contraire, l'hémiplégie syphilitique coïncide avec des troubles in-

HÉMIPLÉGIE 451 tellectuels variés. Et tantôt ces troubles lui sont antérieurs (c'est ce qu’on observe alors que l’hémiplégie a pour prélude la forme mentale précédemment décrite) ; — tantôt 1ls lui sont postérieurs ; ils naissent alors avec elle ou après elle, pour continuer à se développer ultérieurement.

À ce dernier propos, un fait essentiel se présente à signaler 1c1. C’est que, pour un très-grand nombre de cas, l’hémiplégie ou, pour mieux dire, l'accès hémiplégique devient positivement le point de départ, sinon la cause, de troubles intellectuels plus ou moins accentués, lesquels ne font plus dès lors que s’accroître. C’est ainsi qu'en maintes occasions on rencontre des malades qui, exempts jusqu'au jour de leur hémiplégie de toutes manifestations psychiques, ont subi à dater de ce jour une dépression intellectuelle marquée, et, sous des formes diverses, se sont acheminés ensuite vers une démence progressive.

Assez souvent, donc, la crise hémiplégique marque la date précise du début de la décadence intellectuelle. Et cela de deux façons différentes, que voici :

= Tantôt, surtoutalors que la crise a été très-violente, les malades ne sortent de la stupeur initiale de l’ictus hémiplégique que transformés intellectuellement. Du premier coup et d'emblée, ils aboutissent à l’état d’un sujet en voie de ramollissement, état se caractérisant par un abaissement notable de l’intelligence, avecidéation languissante etconfuse, mémoire affaiblie, incapacité pour tout travail, hébétude enfantine, indifférence, apathie, etc. Quelquefois même, mais bien plus rarement, un délire véritable, excité ou tranquille, voire accompagné d’halluci-

nations (1), se produit dans les premiers jours qui succèdent à l’ictus et se continue au delà pendant un certain temps.

Fantôt — et le plus habituellement, de beaucoup — l'atteinte portée à l'intelligence n’est que légère tout d'abord. Elle consiste alors en ceci : aptitude moindre aux travaux de l'esprit, diminution dans l’acuité et la sûreté des conceptions, défaillances de mémoire, absences passagères, etc.;-bref, simple infériorité intellectuelle relative, assurément très-différente de l’hébétude vraie on de la perversion mentale. Plus tard, seulement, cet état s'accentue, s’exagère, comme nous aurons à le dire bientôt, et la décadence intellectuelle se confirme progressivement.

IV. — Toute la séméiologie de l'hémiplégie vulgaire peut prendre place dans l'hémiplégie syphilitique. Si donc je voulais vous tracer un exposé absolument complet de cette dernière, j'aurais encore à vous entretenir 1c1 de symptômes divers pouvants’ajouter à ceux dont la description précède, tels que : constipation, difficulté des selles, et parfois émission involontaire des matières stercorales, alors qu'elles sont liquéfiées par un purgatif ou un lavement; — paresse vésicale : rétention d'urine, ou incontinence passagère; — affaiblissement ou annulation de la puissance génitale, ete., ete. Mais ces symptômes n'offrent rien de spécial au sujet qui nous touche ; inule donc de nous y arrêter.

En revanche, il en est d’autres plus dignes de remarque, soit par leur importance propre, soit par ce

(4) Voir comme exemple un cas curieux relaté par le Dr Joseph J. Brown (The Journal of mental science, 1875, t. XXI, p. 266.).

HÉMIPLEGIE 453 fait qu'ils accompagnent l’hémiplégie syphilitique plus souvent que les hémiplégies d’origine différente. Ceux-e1 doivent être mentionnés avec soin, comme complément au tableau qui précède.

Je ne vous parlerai plus de l’aphasie, dont je vous ai longuement entretenus dans l’une de nos dernières réunions. Vous savez et je n’ai plus à dire que l’aphasie est très-fréquemment associée dans la syphilis cérébrale à l’hémiplégie droite. Passons.

Mais j'appellerai toute votre attention sur la coïncidence assez fréquente des paralysies oculaires avec l'hémiplégie de lavérole. Déjà je vous ai signalé ces paralysies comme pouvant servir de prodromes à l'accès hémiplégique. Actuellement, je vousles signale à nouveau comme phénomènes contemporains de l’hémiplégie, soit qu’elles se produisent en même temps qu'elle (ce qui est rare), soit qu’elles lui succèdent à courte échéance (ce qui est beaucoup plus commun).

De sorte qu'au total ces paralysies oculaires figurent dans un certain nombre de cas comme compagnes de l’hémiplégeie syphilitique. Je ne les trouve pas mentionnées moins de douze fois dans les soixante observations qui servent de base à cet exposé.

Elles affectent les diverses paires motrices de l'œil, et cela avec une inégalité de fréquence digne de mention.

Le plus souvent,.et de beaucoup, elles portent sur la troisième paire. Et, ici, une remarque intéressante doit trouver place. Tantôt le moteur oculaire commun se montre lésé dans toutes ses branches; sa paralysie est générale. Tantôt, au contraire, 1l n’est atteint que par-

tiellement, et ce qu'on observe se borne à un ptosis, à un strabisme externe, voire à une simple mydriase.

Remarquez bien, Messieurs, je vous prie, ces paralysies partielles, déssociées, de la troisième paire, et cela à double titre : car, d’une part, elles ont une signification anatomique au point de vue du siége de leurs lésions productrices; et, d'autre part, se produisant dans la syphilis bien plus souvent que dans toute autre maladie, elles ne sont pas sans comporter par celamême un certain cachet de spécificité.

Après les paralysies de la troisième paire viennent en seconde ligne, mais à longue distance, celles de la sirième (moteur oculaire externe).

Pour celles de la quatrième (pathétique), elles sont beaucoup plus rares.

Enfin il n’est pas très-rare que plusieurs paralysies oculaires se trouvent associées sur le même malade, coincidemment avec une hémiplégie. C’est ainsi qu'un client de mon collègue et ami le D' Gerin-Roze fut frappé, en même temps que d’une hémiplégie gauche, d'un ptosis gauche et d’une paralysie de la sixième paire du même côté. — De mème, un de mes malades présentait à la fois, avec une hémiplégie gauche, une paralysie des troisième et quatrième paires correspondantes.

Les phénomènes qui précèdent.— et les paralysies oculaires notamment — tiennent à coup sûr le premier rang parmi ce qu’on peut appeler les symptômes associés de l’hémiplégie syphilitique. Quelques autres, dont il me reste à vous parler, n’ont plus qu'une importance

relativement très-subordonnée, Bornons-nous donc à les signaler brièvement.

On a eu l’occasion parfois, comme en témoignent les observations que j'ai entre les mains et d'autres que j'ai soigneusement dépouillées à ce propos, de constater, coincidemment avec l’hémiplégie syphilitique, certains symptômes d'ordres divers, tels surtout que les suivants :

1° Des contractures musculaires, se produisant assez rapidement dans les membres hémiplégiés ;

2° Des #roubles sensoriels, à savoir : troubles de l’ouïe, bourdonnements, murmures auriculaires variés, affaiblissement de la faculté auditive, cophose unilatérale, voire surdité presque complète ; — troubles de la vue : amblyopie, rétrécissement du champ visuel, hémiopie, etc. ;

3° Paralysies de sensibilité. — En deux cas, j'ai eu à noter une paralysie occupant le territoire de distribution de la cinquième paire ;

4° Accès soudains d'amnésie, se produisant et se répétant quelquefois à la facon de véritables ictus congestifs ;

5° Phénomènes de polydipsie, de polyurie, ete., ete.

Enfin lorsque l'hémiplégie succède (comme le cas est très-ordinaire) à divers accidents de syphilis cérébrale, la scène morbide se surcharge nécessairement de ces troubles antérieurs et apparaît alors plus ou moins modifiée. C’est ainsi que, sur nombre de malades, on voit l'hémiplégie prendre place au milieu de symptômes cérébraux constitutifs de telle ou telle des formes précédemment étudiées, constitutifs des formes céphalalgique, congestive, aphasique, mentale, épileptique, ete. Inutile de dire comment et de quelle façon cette association à l’hémiplégie de phénomènes variés, souvent multiples,

peut accidenter, diversifier, altérer l’ensemble pathologique que nous venons de décrire.

AÉ

Ce qui précède contient l'exposé des symptômes qui constituent l'hémiplégic syphilitique dans ses formes communes, habituelles. Mais ce tableau resterait incomplet si je n’y ajoutais actuellement un appendice relatif à certaines formes particulières. Je pourrai être bref sur ce qui va suivre, n ayant plus qu'à vous entretenir de phénomènes rares ou même exceptionnels.

Ï. — Signalons d'abord la possibilité de l’hémipléqe alterne, comme manifestation de syphilis cérébrale, Dans cette forme, comme vous le savez, les localisations paralytiques affectent les membres d’un côté du corps et la face du côté opposé. — Quelques cas de cette hémiplégie alterne se trouvent cités dans la science (1).Je n’en ai observé qu'un seul, pour ma part; encore me laisse-t-1l quelques doutes quant à son origine spécifique.

Il. — Mentionnons en second lieu certains cas bizarres dans lesquels on a vu des symptômes d'ordre médullaire s'associer aux symptômes d'ordre cérébral.

C'est ainsi que, sur quelques malades, on a constaté d'une façon non douteuse de véritables phénomènes ataxiques sur des membres parésiés. — En d’autres cas,

(1) Voir, entre autres exemples, un curieux fait de ce genre relaté par M. Broadbent dans le journal The Lancet, année 1876.

HÉMIPLÉGIE 457 l’hémiplégie spécifique à été précédée ou accompagnée d’une telle faiblesse dans les membres inférieurs (faiblesse d’ailleurs égale d’un membre à l'autre) qu'on avait pu supposer tout d'abord l'invasion d'une paraplégie. |

De plus, il est absolument positif que l'hémiplégie peut s'associer aux symptômes de l’ataxie syphiltique. J'en trouve trois exemples dans mes observations personnelles. — C’est là un fait curieux que je me borne à signaler pour l'instant, me réservant de vous en parler avec détails à propos de la syphilis médullaire.

IT. — Une autre forme, non moins singulière, est constituée par ce qu'on peut appeler l’hémipléqe intermitiente, à répétition.

Ce qu'on observe dans cette forme consiste en une série d'accès hémiplégiques se succédant à intervalles variables, durant de quelques minutes à plusieurs heures, puis s’évanouissant, disparaissant « comme par enchantement », sans laisser de traces (1).

Exemple typique du genre : un de mes malades commence par présenter en 1872, coincidemment avec - une poussée confluente de syphilide sulcéro-croûteuses, une céphalée des plus violentes. —'Il ne tarde pas à être pris d’une hémiplégie droite. Je le traite et j'ai le

(1). Les faits en question ici rappellent les hémiplégies variables déjà signalées par M. Cruveilhier, il y a près de cinquante ans : « .… Dans la symptomatologie des ramollissements cérébraux, il existe une certaine irrégularité qui fait que l’on trouve, dans un instant, le membre complétement paralysé, et, dans un autre instant, le membre susceptible de quelques mouvements... J'ai vu des malades qui, dans un instant, paraissaient complétement hémiplégiques, et qui, dans un autre instant, avaient à peu près recouvré la myotilité, etc. »

bonheur de le guérir complétement. — Mais, deux ans plus tard, retour d'accidents spécifiques, sous forme de syphilides cutanées, de diplopie, d’amblyopie, de céphalée, etc. Et alors, dans l’espace de deux mois, se produisent quinze accès d'hémipléqie passagère, variables comme durée entre vingt minutes et une demi-heure. Chacun de ces accès est constitué de la facon suivante : soudainement ou rapidement, le malade ressent une faiblesse considérable dans les membres du côté droit, faiblesse qui dégénère bientôt en une impuissance absolue; à ce moment, il est, dit-il, «complétement paralysé des membres droits, auxquels ilne parvient pas, en dépit d'efforts réitérés, àimprimerle plus léger mouvement ». Simultanément, il perd la parole. Mais il conserve la connaissance, sauf en quelques accès « où 1l se sent comme étourdi, comme abasourdi, et mal conscient de ce qui se passe autour de lui ». Puis, après une durée qui ne dépasse guère vingt à trente minutes, tous ces symptômes s’atténuent, s'amendentet disparaissent. Les membres reprennent la liberté de leurs mouvements ; la parole se rétablit, et tout vestige de la crise s’efface à bref délai. — En raison de ces accidents nouveaux, reprise immédiate du traitement spécifique. Depuis lors, les crises cessent de se reproduire, et quatre années d’immunité complète permettent d'espérer aujourd’hui une guérison définitive.

De même, le D' Celso Pellizzari (de Florence) a relaté un fait relatif à une malade qui, dans l’espace de quelques mois, présenta une douzaine d'accès hémiplégiques de forme éphémère. Cesaccès surprenaient la malade «dans la plénitude de ses forces musculaires et s'évanouissaient comme par enchantement, sans laisser de traces, après

une durée variable de quelques minutes à quelques heures » (1).

L'hémiplégie intermittente, éphémère, constitue done, vous le voyez, un symptôme possible et bien authentique de syphilis cérébrale. Mais elle n’en constitue — cela est presque superflu à dire — qu'une manifestation exceptionnelle.

IV. — Moins rare est l’hémipléqre double, affectant les deux côtés du corps. On la trouve signalée dans un certain nombre d'observations. Pour ma seule part, j'en compte quatre exemples sur les soixante cas dont je dispose.

Cette hémiplégie double n’est jamais double d'emblée, d'un seul coup, par le fait de la même attaque. Toujours elle se constitue par deux attaques successives. Ces deux attaques, d’ailleurs, peuvent être plus ou moins espacées, de quelques mois à quelques semaines en général. Rarement elles sont plus rapprochées. Cependant, sur l’un de mes malades, elles se succédèrent à distance de quinze jours seulement. Il y a plus : une femme, que vous pouvez étudier actuellement dans le service, a été frappée de deux hémipléqies en deux jours :

(1) Della sifilide cerebrale, parle Dr Celso Pellizzari, Florence, 1877, — Communication orale.

L'hémiplégie intermittente a été observée plusieurs fois en relation avec l’aphasie. Tel est, comme exemple, un cas cité par le Dr Althaus, cas fort curieux, dans lequel un malade présenta douze attaques passagères d'hémiplégie droite. Ces attaques duraient seulement quelques heures et étaient suivies d’un rétablissement immédiat. (On neuro-syphilitic affections, under the careof D'Althaus, in The American Journal of syphilography and dermatology, edited by Henry, vol. If, 1872, p. 328.)

Voir aussi un travail plus récent de M. le Dr Mauriac sur le même

sujet. (Aphasie et hémiplégie droite syphilitiques à forme intermittente, Paris, 18717.)

460 FORME PARALYTIQUE le premier jour, elle a été paralysée du côté droit, et le lendemain du côté gauche.

Un fait à remarquer dans les cas de cet ordre, c’est l'inégalité habituelle de ces deux hémiplégies comme intensité de phénomènes. Presque invariablement les deux moitiés du corps sont affectées à des degrés qui n'ont rien de comparable. L’une, par exemple, est paralysée dans toute la force du terme; et l’autre n’est que parésiée, voire engourdie simplement.

Ces deux hémiplégies ne sont pas moins inégales comme durée, au moins dans les cas les plus communs. Il est presque de règle, au moins d’après mes observations personnelles, que l’une s’atténue et s’efface rapidement, tandis que l’autre persiste, s'aggrave et se confirme, si elle n’est pas réprimée à temps par une intervention énergique.

Quant aux causes anatomiques de cette hémiplégie double, elles sont ce qu'elles doivent être, à savoir des lésions bilatérales qui, dans chaque hémisphère, président à l'hémiplégie de la moitié du corps opposée. C’est là ce qu'ont démontré — et ce que ne pouvaient manquer de démontrer — les observations nécroscopiques. Ainsi, à l’autopsie d’un malade qui avait été affecté d’une hémiplégie droite, puis d'une hémiplégie gauche, à trois mois de distance, M. H. Jackson constata des lésions multiples et bilatérales, intéressant les deux artères sylviennes avec ramollissement des corps striés droit et gauche.

En un mot, toujours et invariablement la bilatéralité des phénomènes paralytiques est légitimée par la bilatéralité des lésions cérébrales.

Je viens de vous décrire la symptomatologie usuelle de l’hémiplégie d'origine syphilitique. Arrètons-nous actuellement au point où nous en sommes arrivés, pour appliquer les connaissances précédemment acquises à la solution d’un problème des plus pratiques, des plus essentiels, d'un problème qui nous intéresse vivement, nous cliniciens, à savoir : le diagnostic différentiel de cette hémiplégie.

La question qui se pose est La suivante : l'hémiplégie syphilitique a-t-elle quelques caractères qui permettent de la reconnaître 2pso facto et d’en affirmer la nature spécifique? Un cas d'hémiplégie se présentant à notre examen, pouvons-nous dire: « Voici une hémiplégie qui se rattache ou ne se rattache pas à la syphilis comme origine »? Question pratique par excellence, vous le voyez, Messieurs; question qui va réclamer de nous une étude des plus attentives.

Et, tout d'abord, ne nous égarons pas à vouloir trouver ici quelque signe pathognomonique, suffisant à lui seul pour attester l’origine spécifique des accidents. La recherche d’un signe de ce genre serait absolument superflue, car dans tout ce qui précède 1l n’est pas l'ombre d'un symptôme pathognomonique, appartenant en propre à la syphilis et non susceptible de prendre place dans toute autre maladie.

Mais, sielle n’a rien de spécial comme symptômes, l'hémiplégie syphilitique ne présente-t-elle pas, dans la facon dont ses symptômes se préparent, se confirment,

se groupent et s’enchainent, quelques particularités propres à éveiller le soupçon de spécificité, suffisantes pour imprimer à l’ensemble morbide une allure quelque peu distinctive ?

Posée dans ces termes, la question devient tout autre ; et vous allez voir qu'en effet l'hémiplégie d'ordre syphilitique n’est pas sans offrir un certain nombre de caractères qui sont bien faits pour appeler l'attention et diriger le diagnostic vers la recherche d'une cause spécifique.

Quels sont donc ces caractères ?

1, — Notons, tout d’abord, dans les prodromes :

1° Cette céphalée si spéciale, dont jé vous ai parlé en détail dans ce qui précède ;

2° Ces antécédents curieux de paralysies fugaces, éphémères, préludant fréquemment à la grande attaque hémiplégique ;

3° Ces accès épileptiques, affectant le plus souvent laforme d’épilepsie latéralisée, circonscrite et consciente.

Toutcelasans douten’appartient pas en propre à lasyphilis et peut se rencontrer avec d'autres maladies. Mais avouez qu'il est peu d'hémiplégies vulgaires s’offrant à l'observation soit avec cet ensemble de prodromes, soit avec tel ou tel de ces phénomènes aussi nettement accentué que dans la syphilis. La céphalée, par exemple, ne laisse pas à elle seule d’être caractéristique en certains cas, alors qu’elle se présente avec cette intensité prodigieuse que je vous ai décrite, avec ces exacerbations nocturnes, cette opiniâtreté, cette chronicité, qui la marquent, si je puis ainsi parler, du sceau de la vérole. En maintes circonstances, la constatation d'une céphalée

HÉMIPLÉGIE 163 de ce genre suflit au médecin pour soupçonner d'emblée le caractère spécifique d'une hémiplégie et diriger en ce sens ses investigations ultérieures.

+ De sorte que, sans crainte d’exagération, on peut poser ceci en principe :

Toute hémiplégie précédée d’une céphalée particulièrement remarquable, de paralysies fugaces ou d'accès épileptiques, est par cela seul une hémiplégie suspecte, j'entends une hémiplégie pour laquelle il y a lieu de songer à la syphilis comme origine possible ou pro-

bable.

IF, — En second lieu, au point de vue symptomatologique, rappelons ces trois particularités, assurément dignes de remarque :

1° L'hémiplégie syphilitique a pour habitude, sinon pour caractère constant, de se produire sans iclus apoplectique, avec conservation de la connaissance. — Et en cela elle se différencie de nombre d'hémiplégies communes à début apoplectique,

2° Assez souvent aussi, elle se produit d'une façon lente, progressive ou successive.

Encore un caractère qui la distingue de certaines hémiplégies vulgaires quis’établissent subitement, rapidement, d’un seul coup.

3° Très-souvent, enfin, c'est une hémiplégie 2ncomplète et partielle.

Que ces divers attributs ne soient en rien propres à l'hémiplégie de la syphilis, je le sais de reste; qu'ils s'observent dans des hémiplégies d’une tout autre origine, je ne songe pas à le nier. Mais toujours est-il qu'ils sont moins communs dans les hémiplégies vulgaires

que dans l’hémiplégie syphilitique, où ils constutuent la règle, le fait usuel; et c’est là seulement ce que j'ai l'ambition d'établir. Nous manquons de signe pathognomonique pour différencier l'hémiplégie de lasyphilis des hémiplégies non spécifiques; force nous est donc de rechercher le témoignage de l'influence diathésique dans des signes relatifs, tels que ceux dont il est question 1c1.

III. — Meilleur caractère, qu'à dessein j'ai réservé jusqu'ici pour mieux le mettre en lumière par une mention spéciale :

L'hémiplégie de la syphilis est moins pure comme type paralytique que la plupart des hémiplégies vulgaires.

Elle est moins pure, en ce sens qu'on la trouve fréquemment associée, combinée à d’autres paralysies, lesquelles ne figurent pas, sauf exceptions rares, dans la symptomatologie habituelle des hémiplégies communes.

Et, en eflet, comment se présentent, au moins dans leurs types usuels, les hémiplégies vulgaires ? Que sont, par exemple, les hémiplégies de l’hémorrhagie cérébrale ou du ramollissement? Ce sont des hémiplégies pures et simples, dans la stricte acception du terme, à savoir des paralysies exactement et exclusivement limitées à une moitié du corps, sans association d’autres types paralytiques.

Tout au contraire, l’hémiplégie syphilitique se trouve combinée chronologiquement, en nombre de cas, avec des paralysies d'autre siége.

C’est ainsi (à parler seulement de mes observations personnelles) que je la vois associée :

Ici, avec des paralysies oculaires, affectant soit le même côté du corps que l’hémiplégie, soit le côté opposé soit même l’un et l’autre côté ;

Là, avec des paralysies de divers nerfs, tas que le nerf optique ou la cinquième paire ;

Ailleurs, avec des monoplégies du côté opposé (hémiplégie faciale, ou paralysie d’un membre) :

Ailleurs encore, avec une hémiplégie opposée, soit incomplète, soit seulement à l’état d'ébauche ;

Sans parler d’autres cas infiniment plus complexes, où des symptômes d'ordre #édullaire Viennent prendre place à côté des symptômes hémiplégiques ou cérébraux.

Or, ne voyez-vous pas ce qu'ont d'insolite de telles associations morbides? N'est-il pas surprenant que des symptômes aussi indépendants de nature, aussi habituellement disjoints, se rencontrent en compagnie les uns des autres? Une hémiplégie coexistant avec un ptosis, une hémiplégie coexistant avec une paralysie de la sixième paire du côté opposé, quoi de plus singulier ? Voilà, à coup sûr, des alliances de phénomènes cliniques bien inattendues, bien bizarres. Prenez au hasard cent observations d'hémiplégies vulgaires ; peut-être n'y trouverez-vous pas une Seule fois (réserve faite pour certains cas complexes et extraordinaires) un tel amalgame de phénomènes paralytiques. Eh bien! ce qui est une rareté, une exception, pour l'hémiplégie commune, devient chose fréquente pour l’hémiplégie de la syphilis. Prenez cent cas d'hémiplégie syphilitique, et vous rencontrerez au moins vingt fois, si ce n'est vingt-cinq ou trente (comme dans ma statistique per-

466 FORME PARALYTIQUE sonnelle), diverses localisations paralytiques associées à l'hémiplégie.

Cela légitime bien ce que je vous disais à l’instant : lhémiplégie syphilitique est #roins pure, comme type paralytique, que les hémiplégies non spécifiques.

Or, pour en revenir à notre sujet actuel, qui de vous n'a compris déjà comment peuvent être utilisées pour le diagnostic les particularités en question? N'y a-t-il pas dans ces combinaisons insolites de paralysies diverses rayonnant autour de l'hémiplégie syphilitique, n’y a-tAl pas dans cet éparpillement, cette dissémination de phénomènes paralytiques si étrangement réunis sur le mème sujet, un sgne révélateur, un signe bien fait assurément pour éveiller l'attention du médecin et la diriger vers la recherche d'une cause spécifique ? M. H. Jackson a dit avec toute raison : « Des symptômes nerveux associés au hasard ou se succédant au hasard constituent une forte présomption en faveur de lasyphilis (1).» À mon tour, je reprends cette proposition générale, et, appliquant au cas particulier que nous discutons actuellement, je viens dire ceci : |

Des paralysies associées au hasard ou se succédunt au hasard constituent une présomption réelle en faveur de la syplales.

Qu'une hémiplégie, par exemple, se combine à d'autres localisations paralytiques qui ne vont pas habituellement de compagnie avec elle, par cela seul elle prend une allure suspecte au point de vue de son origine,

(4) De même Van Baren et Keyes ont formulé la proposition suivante : « Lrrequ'a y (is rlulel paralysis without a valid expl'anafton for its irregularily sculd always excite the suspicion of syphilis. » (A Practical

l'reatise on the surgical diseases of the gcnito-urinary organs, including syphilis, New-York, 1874.

HÉMIPLÉGIE | 167 par cela seul elle est fortement entachée, quant à sa cause, du soupçon de syphilis.

Loin de moi, assurément, la prétention d'avancer que ces associations de types paralytiques discordants aient rien de pathognomonique et n'appartiennent qu'à la syphilis exclusivement. Je sais de reste et tout le monde sait qu’elles s’observent avec d'autres maladies dont la tendance est de multiplier et de disséminer leurs lésions sur l'encéphale. Mais ce que j’affirme — et je ne dis rien au delà, — c'est que la syphilis réalise plus souvent que toute autre maladie ces combinaisons singulières de symptômes. Conséquemment, nous trouvons là un élément séméiologique dont nous pouvons tirer parti. Et. lorsqu'une hémiplégie se présente à nous de la sorte. en compagnie de types paralytiques divers, immédiatement notre attention doit être mise en éveil et appelée vers la syphilis, quitte à délaisser cette voie diagnostique si d'autres indications nous en détournent.

En résumé, done, l'hémiplégie de la syphilis offre ceci de particulier d’être une hémiplégie moins pure (je reprends le mot à dessein), moins méthodiquement circonscrite, moins systématique, moins exclusivement hémiplégique, si je puis ainsi parler, que les hémiplégies vulgaires ; voilà, Messieurs, ce que je tiens àlaisser dans

vos esprits.

IV.— Avec ces considérations lirées des prodromes et des particularités cliniques, avons-nous épuisé les éléments qui peuvent servir au diagnostic de l’hémiplégie syphilitique ? Non encore. Un troisième ordre de signes

nous reste à exploiter.

Inutile de parler des antécédents de syphilis, soit avoués par le malade, soit découverts par le médecin. Cela, bien entendu, constitue la base même du diagnostic.

Mais signalons, d’abord, l’utile et significatif appoint qui peut être fourni par la coëncidence avec l'hémipleqgie d'autres manifestations syphihitiques, indubitablemeni syphilitiques, telles que syphilides cutanées ou muqueuses, gommes, exostoses, sarcocèle, lésions viscérales, ete. Voyez, comme exemple du genre, cette malade du n°35 (salle Sainñt-Thomas) qui présente, en même temps qu'une hémiplégie, des exostoses tibiales de date à peu près contemporaine. Il est évident qu'une coïncidence semblable devient pour les symptômes cérébraux, sinon une démonstration, du moins une présomption de spécificité. En tout cas, c'est là un signe qui vient donner l'éveil en attestant d’une facon indirecte la possibilité d’une origine spécifique pour les accidents

cérébraux.

Et surtout, ouvrons 1c1 une large mention à la question d'dge, question majeure, capilale en l'espèce, dont vous allez sentir tout le prix.

A quelâge. eneffet, se produisent la plupart des hémiplégies vulgaires, des hémiplégies résultant d'une hémorrhagie cérébrale, d’un ramollissement, des lésions athéromateuses, ete. ? Dans une période avancée de la vie, dans la vieillesse où dans un âge avoisinant la vieillesse, De cela témoignent à l'unisson toutes les statistiques, et il serait véritablement superflu d'en citer aucune à l’appui d’un fait qui est de notoriété aussi commune.

Or, à quel âge, inversement, apparaît de préférence

HÉMIPLÉGIE 469 l’hémiplégie syphilitique? Presque toujours, daus une période peu avancée de la vie, au-dessous de 45 ans, souvent même plus tôt, vers 35, 30 ans, voire dans lajeunesse, à 28, 25, 23, 21 ans.

Quelle opposition, Messieurs, quel contraste ! Jugezen au surplus par les chiffres suivants, que j'emprunte à ma statistique personnelle :

Sur 60 cas d'hémiplégie syphilitique, j'en trouve : 26 s'étant produits de 21 à 30 ans;

Ps aEnes = de 31 à 40 ans :

pps 5 de 41 à 50 ans:

es = à 58 ans.

C'est-à-dire : 51 sur 60 avant quarante el un ans (est-à-dire : les cèng sirièmes des cas avant quarante etun ans! — Et, de plus, 26 cas sur 60 avant trente etun ans!

De tels chiffres sont assez significatifs par eux mêmes pour n’exigeraueun commentaire. Hs témoignent bien de ce fait, que, comparativement, lhémiplégie de la syphilis se produit à une période beaucoup plus jeune de la vie que la plupart des hémiplégies d'autre nature.

J’accorde, assurément, que des hémiplégies vulgaires puissent se produire à tout âge. On en observe dans la jeunesse ; on en observe dans l'enfance. Mais de tels cas, comme chacun le sait, ne constituent que la mintme, limperceptible exception par rapport à la règle. Tandis que, pour l’hémiplégie syphilitique, l'invasion dans une période peu avancée de la vie constitue, comme nous venons de le voir, le fait normal, habituel.

Donc, par cela seul qu'elle s’est manifestée sur un sujet jeune, une hémiplégie doit devenir suspecte quant à sa cause aux yeux du médecin. Elle impose au médecin l'obligation de songer à la vérole commeorigine.

#70 FORME PARALYTIQUE C’est là ce qu'ont déjà formellement exprimé quelques auteurs (4), etje me joins à eux pour poser ceci en prin-

cipe :

Toute hémipléqie survenue avant quarante-cinqg ans.

à fortiori toute hénnplégie survenue sur un sujet jeune, à de nombreuses chances pour dériver d'une origine syphiltique.

Rappelez-vous bien cela, Messieurs, et, en face d’une hémiplégie qui se présente à vous dans ces conditions d'âge, songez toujours à la vérole. Songez-y d'autant plus que lesautres éléments diagnostiques dont je vous ai parlé sont sujets à défaillance, qu'ils peuvent faire tous simultanément défaut, et que la considération d'âge reste parfois /4 seule pour éveiller le soupçon, pour diriger le médecin dans la voie d’une saine thérapeutique.

V. — Enfin, comme complément à cette revue diagnostique, ajoutons le cretérèum fourni par le traitement.

Les effets rapidement curatifs du traitement spécifique confirmeront, ici comme ailleurs, la spécificité de la lésion.

(4) V. Gjôr, Études pour servir à l'histoire des maladies qui survienrent à la suite de la syphilis (Norsk mag., L XI, et Schimidls Jahrb., 1859).

De même, M. Buzzard a écrit ceci : « Je dis sans hésitation que, réserve faite pour les cas de traumatisme, une hémiplégie survenue sur un sujet extre vingt et quurante-cing ans, ne trouvant sa raison d'être ni dans nnemaladie de Brightni dans une embolie par lésion des valvules cardiaques, est dix-neuf fois sur vingt le résultat de la syphilis.» { Ouvrage cité, p. 11.)

De même B. Cross : « À propos de toute paralysie survenue ur un malade au-dessous de quarante ans, il faut toujours penser à la syphilis comme cause de cette paralysie.» (Clinical Observations upon syphilitie diseases of the nervous system,in the American Journal of syphilography, edited by Henry, vol. TIT, 1872.)

Ete:; clos

| HEMIPLÉGIE #TI

Telles sont, Messieurs, les considérations de divers ordres qui peuvent servir à éclairer le diagnostic de l'hémiplégie syphilitique.

Elles n’ont pas toutes assurément une valeur égale. Et, si vous me demandiez de les juger, je vous dirais ceci sommairement :

1° La spécificité d'une hémiplégie syphilitique est rendue possible par le seul fait des antécédents spécifiques du malade ;

2° Elle est rendue probable : par la coïncidence avec les accidents cérébräux d'autres manifestations syphiliques; — par les particularités cliniques sus-énoncées, afférentes aux prodromes, au début et à la forme de lhémiplégie; — et surtout par l'association à lhémiplégie d’autres localisations paralytiques ;

3° Elle est rendue certaine seulement par les résultats rapidement et indubitablement curatifs de la médication antisyphilitique.

Donc, vous le voyez, avant l’intervention du traitement, nous ne disposons que de ceci : des présomptions, des probabilités. Et rien autre, rien de plus. Impossible à nous, avant d'être fixés par ce qu'on appelle l'épreuve thérapeutique, de déclarer formellement si une hémiplégie est ou n’est pas d’origine syphilitique. Nul signe pathognomonique ne nous permet d'affirmer avec toute certitude la spécificité de cette hémiplégie. Voilà le fait.

Eh bien! c’est là un fait qu'il faut énoncer, proclamer bien haut, car 1l comporte des conséquences majeures que vous allez facilement comprendre.

Nous n'avons pas, ai-je dit, de certitude absolue sur

la spécificité d’une hémiplégie que certaines considérations nous portent à regarder comme syphilitique. Donc, c’est sur un simple diagnostic de probabilité qu'il nous faut, en pratique, régler notre Jugement et notre conduite. Sachons bien que nous n'avons rien de plus à attendre, si nous voulons être utiles aux malades. Car exiger davantage, exiger pour agir des éléments plus positifs, serait se résigner à ne pas agir, se condamner à une contemplation pure et simple dela maladie, et condamner les malades à tous les dangers d'une situation des plus graves. La certitude vraie, mathématique, ne fait pas question ici, je le répète; et notre intervention ne peut avoir pour base que de simples éléments de pro babilité.

Or, voilà précisément ce que certains médecins semblent ne pas savoir ou ne pas vouloir admettre, à en juger du moinspar les résultats de leur pratique. Nombre de fois, déjà, j'ai vu des hémiplégies syphilitiques qui avaient été abandonnées à leur évolution naturelle pour cette seule raison que, tout en les soupconnant spécifiques d'origine, on n'avait pas osé les traiter comme telles, « faute de signes en attestant la spécificité d'une facon bien positive ». On manquait, disait-on, « d'éléments de certitude pour rapporter à la syphilis ces hémiplégies » ; et, dans le doute, on s’était abstenude les attaquer réso- Lûment par la seule médication qui püt leur être utile. Conséquence : ces hémiplégies s'étaient confirmées à l’état d'infirmités définitives, ou s'étaient même compli quées d'accidents d'autre forme et de gravité supérieure encore. .

Si de telles fautes, Messieurs, pouvaient avoir leur

excuse à une époque où l'hémiplégiede la syphilis n'était . encore que peu connue, elles ne seraient plus pardonnables aujourd’hui. Veillons à nous en préserver. Et, dans ce but, rappelons-nous bien ce quiressortdes observations récentes, ce qui ressort des progrès de la science contemporaine, à Savoir :

1° Que lhémiplégie est une conséquence non-seulement possible, mais fréquente, de la syphilis. — Incontestablement, au-dessus de toute discussion possible, il existe une hémipléqie syphilitique;

2° Que cette hémiplégie syphilitique n°4 pas un seul symptôme qui lux soit absolument spécral, propre, pathognomonique ;

3° Que cependant elle se présente, sinon toujours, au moins habituellement, avec certains attributs cliniques assez remarquables et dans des circonstances assez par- ticulières pour suffire à éveiller l'attention, les soupçons du médecin, et permettre un dagnostic de probabilité légitime sur la spécificité de son origine:

4° Que ce diagnostic de probabilité est le seul dont nous disposions ;

5° Conséqaemment, enfin, qu'ily anécessité, urgence pratique à se suffire de cette probabilité rationnelle pour prendre une résolution et instituer le traitement spécifique, sans attendre, au grand détriment des malades, des éléments de certitude qui n'existent pas, qui ne sauraient se produire.

Là, soyez-en sûrs, Messieurs, est le salut des malades; et telle se présente la véritable ligne de conduite que nous ayons à suivre.