CORYZA

tissez souvent tapissées sur leur face interne par une production diplithérique qui couvre en général la plus grande étendue de la cloison et des cornets. La marche rapide de la maladie, la cachexie infectieuse qui •en résulte, l'albuminurie qui existe alors constamment, ne laissent aiicun doute sur la véritable nature du mal. Ainsi, en admettant que le coryza noit la seule manifestation actuelle de la syphilis héréditaire, chose d'ailleurs très rare, le doute que Ton pourra concevoir sur sa nature sera de très courte durée.

Les considérations cliniques qui ont trait à la voix se placent naturellement ici. M. West a beaucoup insisté sur ses modifications. Elle a, dit-il, «ne raucité spéciale qui rappelle le son d'une trompette d'enfant. Non seulement je n'ai jamais constaté cette particularité, mais dans la plupart des cas, la voix est restée normale. Cela tient, comme vous le verrez au chapitre de l'anatomie pathologique, à ce que le larynx n'est que très exceptionnellement altéré.

J'arrive aux manifestations dont est le siège la muqueuse de la bouche. Dansl'histoire de la syphilis héréditaire, elles présentent un intérêt capital, tant au point de vue du diagnostic que de la propagation de la maladie. L'entrée du tube digestif, les lèvres, doit particulièrement attirer notre attention, caries lésions y sont précoces, fréquentes et d'une gravité exceptionnelle par les dangers de contamination qu'elles font courir à la nourrice. Elles ont été très anciennement observées. « Les lèvres, dit Berlin, surtout leurs commissures, la bouche et la gorge, se couvrent de chancres et d'ulcères. » Tous ceux qui ont écrit depuis Berlin ont signalé ces lésions. Elles se présentent sous la forme de fissures, de simples érosions ou de plaques.

Les fissures, également connues sous le nom de rhagades, sont les plus fréquentes. Trousseau, qui en avait compris toute l'importance, les a bien décrites. Leur nombre et leur profondeur sont très variables. Elles siègent surtout à la lèvre supérieure, à droite et à gauche dulobule médian, et dans un certain nombre de cas l'on n'en trouve pas d'autres. Elles sont manifestement déterminées par une disposition anatomique normale. D'ordinaire, en effet, le tégument labial présente en ces points un sillon très manifeste. Beaucoup plus rarement, la lèvre inférieure est seule affectée ; presque toujours alors une fissure unique existe à sa région médiane.

En général, ces solutions de continuité de la muqueuse sont beaucoup plus nombreuses, et l'orifice buccal peut en être couvert. Toujours dirigées

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d'arrière en avant, elles sont au début peu accentuées, et de prime abord on pourrait croire que l'épidernie seul est fendillé, mais un examen attentif montre que le derme est toujours atteint. Leur profondeur peut dépasser 2 millimètres et elles sont plus larges du côté de la cavité buccale que près de la peau. Leur fond est rouge, parfois jaune abricot, sanguinolent. Souvent elles sont couvertes de concrétions qui les masquent et dont la teinte et la consistance sont très variables.

Les fissures commissurales sont, chez certains sujets, très larges, très profondes, et il semble que par elles l'orifice buccal soit agrandi.

Pour s'assurer de leur nature, il ne faut pas hésiter à les débarrasser de ces croûtes, à l'aide de lotions émollientes. Quand on les comprime entre deux doigts, on constate à leur niveau une induration très manifeste, et dont la valeur , au point de vue du diagnostic, est incontestable.

Elles laissent toujours à leur suite des cicatrices qui, d'abord violacées, finissent par devenir blanchâtres. Quand celles-ci sont nombreuses, le limbe labial présente, après la guérison, un aspect froncé tout particulier et véritablement caractéristique. Elles sont indélébiles, comme le fait très justement remarquer Trousseau; mais il ne faudrait pas croire avec lui qu'il n'y a pas de cicatrices labiales autres que celles de la syphilis. 11 est permis d'affirmer que cetle maladie peut seule produire ces incisures profondes et ces limbes froncés dont je vous parlais tout à l'heure; mais lorsqu'il n'existe qu'une ou deux cicatrices, par exemple au milieu de la lèvre inférieure, on n'est pas autorisé à les mettre sur son compte. Il n'est pas rare en effet de voir, chez des personnes d'ailleurs saines, durant la saison froide, la lèvre inférieure atteinte habituellement d'une fissure profonde qui laisse à sa suite une cicatrice permanente.

Les excoriations n'existent pas isolément; elles accompagnent les rhagades qui, dans ce cas, sont peu profondes. Leur surface est rouge ou jaunâtre et saigne aisément; leur contour est irrégulier et marqué souvent par un cordon de petites croûtes noires ou jaunes.

Les plaques muqueuses siègent exclusivement aux commissures labiales. Elles sont en général d'un petit volume, et cette exiguïté les fait quelquefois méconnaître. Il n'est pas rare de les voir former sur la peau un bourrelet grisâtre qui circonscrit une surface rose et suintante. Avec cette lésion existe souvent la précédente, et leur réunion est caractéristique.

Contrairement aux altérations cutanées, celles qui se développent sur les lèvres sont douloureuses et provoquent souvent les cris des enfants. Elles sont une cause continuelle de gêne dans l'acte le plus utile à leur existence, la succion, et jouent le principal rôle dans la propagation de la syphilis; mais cette question ne pourra être abordée avec fruit qu'à propos des nourrices et de l'allaitement des enfants syphilitiques.

LÉSIONS DES LÈVRES ET DE LA BOUCnE.

Je n'ai pas à m'étendre longuement sur les affections des lèvres que l'on pourrait confondre avec celles que je viens de vous décrire. Chez les nouveau-nés les lèvres ne sont fissurées, excoriées ou croùteuses que du fait de la syphilis. Chez les enfants plus âgés, elles peuvent être envahies par l'impétigo et surtout par l'herpès, notamment sous l'influence de la rougeole; les ulcérations qui se produisent alors diffèrent de celles de la syphilis par la rapidité de leur apparition et de leur extension à de larges surfaces, par la douleur très vive qu'elles causent, par leur tendance hémorrhagique, enfin par l'épaisseur et la coloration noirâtre des croûtes dont elles se couvrent.

Des lèvres je passe à la cavité buccale. Les lésions peuvent y occuper des sièges très divers. Ce sont des ulcérations et des plaques en relief.

Les premières, de beaucoup les plus fréquentes, très rares sur la voûte palatine, sont au contraire communes sur la langue, les lèvres, les gencives et sur le bord libre du voile du palais. Leur aspect varie suivant la région qu'elles occupent. Celles de la langue, quelquefois très superficielles, sont d'un rouge vif, lisses, luisantes et circonscrites par un bourrelet de saillie variable. A leur surface les papilles semblent détruites. Dans d'autres cas elles sont beaucoup plus profondes, et leur fond est jaunâtre ou brunâtre. Bien qu'elles soient d'ordinaire très limitées, j'ai vu sur un petit malade la lace dorsale de la langue ulcérée sur le tiers de son étendue. La partie affectée était circonscrite par un bord irrégulier. Les autres ulcérations de la muqueuse buccale ne présentent rien qui soit digne d'être noté. Celles de la voûte et des gencives sont pâles. — Le voile du palais présente assez souvent des érosions; elles y sont en général très irrégulières et occupent la région postérieure entre la luette et les piliers, d'où elles s'avancent vers la voûte palatine, qu'elles atteignent rarement.

Les plaques muqueuses affectent à peu près exclusivement la langue, et pour mon compte je n'en ai jamais rencontré ailleurs. Trousseau en aurait vu sur les piliers du voile du palais. Il y en a une ou deux, rarement davantage. Leur diamètre varie de 2 ou 3 millimètres à un centimètre. A leur niveau, la muqueuse plus rouge, ou au contraire plus pâle que sur le reste de sa surface, fait une saillie lenticulaire. On ne peut méconnaître l'analogie de cette éruption avec les plaques cutanées, notamment celles des membres inférieurs.

Toutes ces altérations de la mu([ueuse bucco-pliaryngienne, quelles qu'elles soient, ne présentent aucune régularité dans leur disposition ; rarement elles se développent sur la ligne médiane, et n'affectent, par rapport à elle, aucune disposition symétrique. Elles sont d'autant plus fréquentes que les enfants sont plus jeunes. Ce sont les nouveau-nés proprement dits

ÉTUDE CLINIQUE

qui en sont habituellement atteints; plus tard elles sont très rares.

Leur diagnostic, contrairement à celui des lésions labiales, présente souvent les plus grandes difficultés, et en songeant que leur existence détermine parfois les résolutions pratiques les plus graves^ je ne crains pas d'affirmer que par elles la sagacité et la responsabilité du médecin sont fortement engagées. C'est vous dire quel intérêt vous devez prendre à toutes les circonstances qui vous permettront de les reconnaître.

Laissant de côté un certain nombre d'affections buccales de l'enfance, telles, par exemple, que la stomatite ulcéro-membraneuse, très rare chez les sujets de cet âge, je ne m'occuperai que des ulcérations qui peuvent se montrer chez les enfants à l'époque oii se développent celles de la syphilis héréditaire.

Les aphthes, d'ailleurs peu communs chez les nouveau-nés et presque toujours assez nombreux, consistent en des ulcérations parfaitement circulaires. Quand la pellicule blanchâtre, très éphémère, qui les couvre au début n'existe plus, on distingue très nettement une cupule circonscrite par unezone d'un rouge vif. Douloureux, ils rendent la succion très pénible quand ils sont groupés sur la région antérieure de la muqueuse buccale.

Les plaques diphthériques avec leur saillie, leur ténacité, leur aspect luisant, ne me semblent pas devoir être une cause d'erreur.

Mais il est une maladie, l'athrepsie, qui engendre tout un groupe d'ulcérations, confondues chaque jour avec celles de la syphilis.

Presque toujours elles sont placées sur la ligne médiane ou sur des points symétriques de la muqueuse buccale. C'est là leur caractère essentiel, et vous n'aurez pas de guide plus sûr, dans ce diagnostic difficile.

Leurs sièges de prédilection sont : le frein de la lèvre inférieure, celui <le la langue et deux régions de la voûte palatine, à savoir : sa partie médiane et moyenne, là où se développent le plus habituellement les kystes épidermiques décrits par MM. Guyon et Thierry, et ses deux angles postérieurs. Il est beaucoup plus rare d'en trouver sur le bord alvéolaire des maxillaires et sur la face dorsale de la langue. Ce n'est pas seulement par leur siège si caractéristique que ces lésions athrepsiques diffèrent de celles que la syphilis héréditaire fait naître sur la même muqueuse; elles s'en distinguent encore par leur développement rapide, par leur teinte gris-jaunâtre, la rareté à leur surface de tout suintement sanguin, la tendance qu'elles ont à se sphacéler ; enfin par ce fait que quelques-unes d'entre elles se développent à peu près exclusivement chez les enfants qui prennent le sein. Cela est surtout vrai pour les ulcérations staphylo-palatines que je qualifie de plaques ptérygoïdiennes. Les nouveau-nés très nombreux sur lesquels on les constate tettent actuellement ou ont récem-

AFFECTIOiNS DES YEUX ET DES OREILLES.

ment tetté. Leur fréquence m'engage à vous faire connaître leur pliysionomie si caractéristique : je vous affirme que, les ayant observées une fois, vous les reconnaîtrez toujours aisément. Même lorsqu'il se développe dans leur voisinage des altérations syphilitiques qui les entament et les déforment, elles conservent un aspect si spécial qu'on ne saurait méconnaître leur existence, et, dans la lésion complexe qui résulte de ce mélange, on peut faire la part de l'athrepsie et celle qui revient à la syphilis. Les plaques ptérygoïdiennes sont deux ulcérations situées immédiatement en arrière et en dedans de l'arcade alvéolaire supérieure, au niveau de la saillie formée parles apophyses ptérygoïdes ; elles ont la forme d'un cercle très nettement limité, d'un centimètre environ de diamètre, gris ou jaunâtre, circonscrit par une zone rouge de 2 ou 3 millimètres de large.

Le muguet détermine une desquamation de l'épithélium buccal et s'accompagne d'une rougeur intense toujours facile à reconnaître, que l'on ne mettra jamais sur le compte de la syphilis.

Dans tout ce que je viens de vous dire, j'ai admis implicitement le cas le plus simple, celui où les deux espèces de lésions existent sur des sujets diflerents ; maisilpeut se faire qu'elles se rencontrentsur le même malade, car la syphilis et l'athrepsie sont loin de s'exclure. Alors il pourra être très malaisé de discerner dans ces désordres de la muqueuse le mal fait par l'une de celui fait par l'autre ; mais cela importe peu; ce qui est essentiel, c'est de reconnaître la présence de la syphilis, car de cette notion dépendra votre conduite non seulement dans le traitement de l'enfant, mais, ce qui est beaucoup plus grave, vis-à-vis de la nourrice. Toute erreur de diagnostic entraîne ici les conséquences les plus fâcheuses. Si vous croyez à de la syphilis quand il ne s'agit que d'un produit athrepsique, vous arracherez l'enfant au sein, son meilleur et quelquefois son unique moyen de salut, dans les conditions où il se trouve ; si au contraire vous méconnaissez la nature syphilitique d'une lésion, ce n'est plus seidement la santé de l'enfant que vous allez compromettre, c'est encore celle de la nourrice, qui, sur la foi de votre dire, n'hésite pas à lui livrer son sein (1).

Les yeux sont-ils atteints par la syphilis héréditaire ? Colombier, Doublet, Faguer, Bertin, décrivaient une ophthalmie syphilitique contractée, suivant eux, au passage, et qu'ils considéraient comme un accident très fréquent et très grave. « Quand un enfant, dit Bertin, né de parents infectés, est attaqué d'ophthalmie peu de jours après sa naissance, il faut craindre

(1) Comme complément de cette étnde, voyez la leçon sur la syphilide desqoamativb de la LANGUE, que l'on trouvera dans la partie de ce cours consacrée aux stigmates de la syphilis héréditaire.

Parrot. — Syphilis héréditaire.

so

ÉTUDE CLINIQUE

d'autres accidents qui éclatent tôt ou tard. » MM. Vogel el Bouclait partagent cette manière de voir, sinon sur la fréquence, du moins sur la gravité de Toplithalmie purulente d'origine syphilitique. Suivant le clinicien allemand, elle entraîaerait parfois la fonte de l'œil. M. Zeissl se rend compte de son développement par la propagation aux voies lacrymales de l'inflammation qui atteint si fréquemment la muqueuse nasale.

J'ai observé , sur un certain nombre de syphilitiques , l'ophlhalmie purulente avec ses conséquences les plus graves , et j'ai actuellement dans mon service un de ces petits malades, dont les deux yeux sont détruits et même résorbés ; mais tous ces désordres doivent-ils être mis sur le compte de la syphilis? Rien ne nous autorise à le faire. L'ophthalmie purulente est très commune chez les nouveau-nés, quels qu'ils soient; il n'est donc pas surprenant qu'elle atteigne ceux qui sont déjà en proie à la syphilis, et je ne sache pas que dans ce cas le mal se présente avec des caractères distinctifs. Qu'elle soit plus rapide et plus grave, cela est possible et n'a rien de surprenant ; mais qu'elle soit appelée, déterminée par la syphilis, c'est ce qu'il m'est impossible d'affirmer, n'ayant pu recueillir aucune observation à l'appui.

Hutchinson , qui s'est occupé avec une incontestable prédilection des accidents que la syphilis héréditaire détermine du côté des yeux, affirme leur fréquence et leur gravité, il y a peut-être là une certaine exagération ; c'est une étude à poursuivre.

Au nombre des accidents les plus précoces il place de l'iritis. Je l'ai cherchée bien souvent, et je puis affirmer qu'elle est excessivement rare et qu'elle n'entraîne pas les désastreuses conséquences que lui a attribuées le médecin anglais. Quant à la kératite diffuse et à la choroïdite constatées surtout chez des sujets âgés de plus de huit ans, je n'ai jamais eu l'occasion de les observer, et la lecture des observations d'Hutchinson ne m'a pas absolument convaincu.

L'otorrhée n'existe que dans un petit nombre de cas ; elle coïncide d'ordinaire avec une éruption très abondante sur la face. On peut donner de son développement deux explications. Suivant l'une, elle serait due à une éruption du conduit auditif externe ; d'après l'autre, l'inflammation des fosses nasales se serait propagée par la trompe d'Eustache à l'oreille moyenne, et le tympan serait perforé. Dans cette genèse de l'otite chez les syphilitiques, il faut nécessairement faire une part à l'athrepsie qui, on le sait, détermine d'une manière à peu près constante une inflammation de la caisse; la syphilis n'interviendrait, en quelque sorte, que comme une circonstance aggravante.