III. Na.v\(ii(i.B par complications surajoutées

Des complications diverses peuvent s'enter sur la kératite. Elles sont constituées surtout par des lésions d'iritis, de sciérite, de choroïdite, de rétinite, etc.

La plus commune est l'iritis, « complication grave, disent avec raison MM. Galezowski et Daguenet (1), parce que, d'abord, elle dénote un caractère particulier de malignité, et, en second lieu, parce que, l'absorption de l'atropine se faisant mal à travers une cornée remplie de produits infdtrés, il peut se former une synécbie postérieure totale, point de départ d'une irido-choroïdite ou d'une irido-cyclite fort redoutable ». — Il faut d'autant plus se méfier de cette complication spéciale qu'il est fort difficile de la surveiller et d'en surprendre le début, en raison des opacités cornéales qui masquent l'iris et la pupille.

D'autres fois, mais ceci est beaucoup plus rare, l'exagération du molimen inflammatoire peut déterminer diverses complications vers la cornée, telles qu'érosions, ulcérations, ramollissement du tissu cornéal et stapbylome consécutif.

Le 'pronostic est toujours sérieux, très sérieux même, en raison des reliquats possibles de l'affection, lesquels compromettent à des degrés divers les fonctions visuelles.

Il est bien vrai que nous disposons contre cette variété de kératite d'une thérapeutique assez active pour en conj urer le plus souvent les regrettables conséquences. Il n'est pas moins certain que cette thérapeutique a le droit de revendiquer à son avoir des succès éclatants. A ce point de vue même, besoin est de spécifier à nouveau un fait non moins considérable que surprenant. C'est que le traitement antisyphilitique est susceptible de produire ici des résultats qui tiennent presque du prodige. On l'a vu résoudre et quelquefois même résoudre sans reliquats des opacités cornéales absolues. Très positivement il a guéri des malades pour lesquels on n'eût osé espérer la guérison. Tout médecin qui a traité un certain nombre de kératites liérédosyphilitiques conserve en souvenir un ou plusieurs cas « éton-

(]) Diagnostic et traitement des affections oculaires.

KlillATlTE.

liants » dans lesquels il a vu, contre son attente, contre toute prévision rationnelle, des opacités cornéales aussi complètes que possible s'éclairer et se dissiper absolument. J'ai dans mes notes une dizaine de faits de ce genre.

Vous voyez que je fais la part belle au traitement. Mais, cela dit, force m'est de reconnaître que les résultats n'en sont pas toujours aussi heureux, ni surtout aussi complètement heureux. Il est nombre de cas qui, en dépit d'une médication énergiquemcnt instituée et convenablement suivie, se montrent plus ou moins rebelles, traînent en longueur, subissent des recrudescences ou des rechutes, et aboutissent finalement à laisser à leur suite des nébulosités cornéales. Tel est également l'avis de MM. de Wecker et Landolt (1), et, je crois pouvoir dire, de la plupart des ophthalmologistes.

Il faut donc se garder de l'optimisme exagéré de certains auteurs pour lesquels l'affection ne comporterait qu'un pronostic relativement bénin, « en raison, disent-ils, de l'intensité d'action thérapeutique dont nous disposons contre elle ». La vérité n'est pas que le traitement spécifique « guérisse toujours » ni même « en général » la kératite hérédo-syphilitique, comme on le répète trop souvent. Ce qui est bien plus conforme aux résultats de la clinique, c'est de dire qu'en certains cas ce traitement exerce sur la maladie, même dans les formes les plus graves, une influence curative des plus puissantes, presque extraordinaire, mais aussi qu'en nombre d'autres il n'aboutit à la résoudre que lentement, péniblement, et souvent même d'une façon plus ou moins incomplète.

Inutile d'ajouter d'ailleurs que le pronostic reste naturellement et forcément subordonné à des conditions multiples et diverses, telles que : forme de la maladie ; — intensité des phénomènes d'opacification ; — siège central ou périphérique des infiltrats ; — complications rétro-cornéales; — intervention précoce ou tardive de la médication spécifique, etc.

Faut-il rappeler, à ce dernier propos, une opinion avancée

(I) « ... Je suis frappé de constater combien de fois, en d6pit du trailcmoiit le iiiieiix dirigé, persistent des opacités nécessitant ultérieurement une intervention chirurgicale » (Ouvrage cité, p. 146).

par quelques auteurs ? On a dit qu'il n'y avait que faire en l'espèce du traitement spécifique, l'affection étant de celles qui guérissent seules et qu'on peut abandonner à l'expectation, tout au moins aux soins de l'hygiène. C'est là une assertion téméraire qui ne soutient pas l'examen. Certes il est bien possible que certains cas de kératite liérédo-syphilitique aient guéri « tout seuls », et je veux le croire puisqu'on prétend l'avoir observé. Mais combien a-t-on vu de ces cas ? Dans quelles conditions ces cas se sont-ils produits ? Dans quelle proportion de fréquence se présentent-ils par rapport à ceux qui, loin de guérir « tout seuls », ne guérissent que difficilement et incomplètement, même avec le secours de médications rationnelles et énergiques ? Tout cela, on a omis — et pour cause, sans doute, — de le spécifier. Somme toute, l'observation clinique est aussi contraire que possible à la prétendue « résolution spontanée » de la kératite liérédo-syphilitique, au moins en tant que fait habituel. Et, d'autre part, il faut vraiment fermer les yeux de parti pris à l'évidence pour ne pas être frappé de l'influence curative manifeste, parfois surprenante, qu'exerce le traitement spécifique sur la maladie. Donc, n'insistons pas.

Un dernier élément de pronostic réside dans la possibilité de rechutes et de récidives.

Les récidives vraies ne sont pas très communes. Cependant on a vu plusieurs fois des sujets être affectés d'une première attaque de kératite, en guérir à des degrés variables, puis être repris d'une seconde invasion de la maladie quelques années plus tard.

Bien autrement fréquentes sont les rechutes. Celles-ci se présentent dans un nombre de cas considérable, et confèrent à la maladie une durée totale plus ou moins longue, singulièrement longue quelquefois, pouvant s'élever à plusieurs années. Deux exemples du genre.

Un de nos malades actuels, hérédo-syphilitique, a commencé à souffrir, vers l'âge de sept ans, d'une kératite interstitielle double, et n'a pas cessé 'pendant cinq ans de rester sujet à une

KÉRATITE.

série alternante d'améliorations incomplètes et d'exacorbations inattendues.

Un autre malade, que vous avez pu voir dans nos salles l'année dernière, a été pris à l'âge de treize ans d'une kératite interstitielle double, qui l'a rendu absolument aveugle pendant une dizaine de mois. Or, il n'a été — je ne dirai pas guéri, puisqu'il conserve des taies cornéales — mais délivré des symptômes inflammatoires de l'affection qu'à l'âge de dix-neuf ans. Pendant sept ans il a souffert constamment des yeux, courant les hôpitaux et les dispensaires oplitlialmologiques, tantôt amélioré d'une façon notable par tel ou tel traitement, et tantôt subissant des recrudescences plus ou moins graves.

La kératite liérédo-sypbili tique n'a pas, pour ainsi dire, d'étiologie. Manifestation d'une influence diatliésique, elle se pi'oduit par le fait seul de cette diatlièse, sans avoir besoin d'être incitée par des provocations étrangères. Aussi les diverses causes occasionnelles (telles que refroidissement, humidité, dentition, etc.), qui servent souvent d'excitations à d'autres ophthalmies, paraissent-elles ne jouer aucun rôle dans la genèse des accidents.

Tout naturellement et à l'instar des autres manifestations de la syphilis héréditaire, la kératite hérédo-syphilitique se produit sur les jeunes sujets. On ne l'a pas encore observée, que je sache du moins, au delà de vingt-six ans.

De plus, elle offre une prédilection marquée pour un certain âge. Elle atteint son maximum de fréquence de huit à quinze ans, d'après Hutchinson, et de dix à douze ans, d'après ma statistique personnelle. Ainsi, sur 98 cas, Hutchinson l'a vue se produire :

De 2 à S ans 7 fois.

Ue 5 à 10 ans 30 —

De iO à IS ans 39 —

De 15 à 20 uns 16 —

De 20 à 26 ans 6 —

Pour moi, ma statistique, portant sur G3 cas soigneu-

semenl étudiés à ce point de vue, se décompose ainsi :

De 2 à 9 ans De 10 h. 12 ans De 13 à 20 ans

D'après une autre statistique du D' Parinaud, la kératite hérédo-syphilitique aurait son maximum de fréquence entre sept et dix-huit ans (1).

D'où il suit que l'on peut dire :

Assez commune dans l'enfance, la kératite liérédo-syphilitique devient particulièrement fréquente vers l'âge de dix à quinze ans, et beaucoup plus rare au delà.

Ajoutons incidemment, comme détail curieux, qu'elle peut encore se produire, mais cela d'une façon tout à fait exceptionnelle, dans le premier âge, voire m utero. Rappelez-vous à ce dernier propos un tout jeune enfant que M. le D' Parinaud a eu l'amabilité de nous présenter récemment. Cet enfant était né, au dire de sa mère, « avec des yeux déjà très malades », et, dès l'âge de quatre semaines, il présentait une opacification complète des cornées, avec un reflet bleuâtre des plus étranges, rappelant l'œil des poissons.

Signalons enfin ce fait inexplicable, déjà remarqué par nombre d'auteurs, de la fréquence notablement plus considérable qu'affecte l'affection dans le sexe féminin.

A ce point de vue, ma statistique se décompose ainsi :

Cas observés sur des sujets du sexe masculin 37

Cas observés sur des sujets du sexe féminin 46 (2)

Le traitement de cette affection doit être à la fois général et local.

(!) La kératite interstitielle et la syphilis héréditaire, Archives gén. de médecine, 1883, t. II, p. 521.

(2) Quelques auteurs ont abouti à une dilTérence numérique bien autrement marquée. Ainsi, le Dr Parinaud, sur les 33 cas qui composent sa statistique, eu a observé 22 sur des filles et 10 seulement sur des garçons.

27 cas.

KÉIUTITE. 203

Le traitement général se compose, bien entendu, de l'administration du mercure et de l'iodure de potassium.

Au début, l'indication formelle est, passez-moi le mot, de faire feu de toutes pièces, c'est-à-dire de prescrire simultanément le mercure et l'iodure, pour enrayer le plus tôt et le plus activement possible l'évolution morbide.

Plus tard, on aura recours au traitement alterne, en vue de ménager les forces digestives et de soutenir sans danger d'accoutumance l'action tbérapeutique. De la sorte on prescrira :

Pour trois semaines,- le mercure; — pour les trois semaines suivantes, l'iodure; — puis on reprendra le mercure; — puis on reviendra à l'iodure; — et ainsi de suite.

11 va sans dire que, s'il y a lieu, les frictions pourront, devront même être substituées à l'usage interne du mercure.

L'essentiel est que ces deux remèdes soient donnés à bonnes doses. Or, vous savez que les frictions mercurielles et l'iodure de potassium constituent deux médications qui sont absolument bien tolérées par les enfants et les adolescents.

L'influence exercée par le traitement spécifique sur la kératite d'Hutchinson n'est plus à démontrer. On doit à ce traitement de nombreux et incontestables succès, et cela môme — je ne crains pas de le répéter encore, vu l'intérêt qui s'y rattache — dans des cas très graves, semblant laisser peu d'espoir. De cela vous avez vu tant d'exemples dans nos salles qu'en vérité je crois superflu de vous citer ici à nouveau des observations particulières.

Est-il nécesssaire ou utile de corroborer ce traitement par l'adjonction d'agents toniques ou antiscrofuleux (tels que huile de foie de morue, fer, amers, quinquina, etc.), ainsi que le veulent certains auteurs? Oui ou non, suivant les cas. Oui, si le malade est anémique, débilité, scrofuleux, ou simplement lymphatique, délicat. Non, au cas contraire.

On a beaucoup vanté le traitement antiscrofuleux en l'espèce; on l'a même déclaré « supérieur comme action » au traitement spécifique et capable de réaliser ce que ne saurait produire ni le mercure, ni l'iodure. Cette opinion, soyez-en sûrs.

SYPHILIS IIliHÉDITAIRE TARDIVE.

a son origine dans la confusion qu'on a souvent commise entre les kératites scrofuleuses et la kératite hérédo-syphilitique. Appliquant à des lésions scrofuleuses présumées spécifiques le traitement de la scrofule, on a cru guérir de la sorte des lésions de syphilis. La vérité est que ce traitement ne s'adresse qu'fi la constitution des malades, qu'il fait bien au cas oii cette constitution est en souffrance, mais qu'à cela près il est loin de posséder l'efficacité plus directe de la médication spécifique (1).

Sans avoir l'importance du traitement général, le traitement local est appelé cependant à rendre de très utiles services. Sommairement, il consistera en ceci :

1° Tenir l'œil à l'abri de toute excitation extérieure. — Pour cela, faire porter au malade des conserves de teinte sombre, entourées de taffetas noir.

2° Collyre à l'atropine, en vue de modérer l'irritabilité oculaire, de calmer la photophobie, et de prévenir les conséquences d'une complication d'iritis, complication toujours possible, fréquente même, et le plus souvent inappréciable.

3° Recours à la chaleur humide, sous la forme que nous allons dire.

La plupart des ophthalmologistes s'accordent à prescrire ici la chaleur humide dans la visée théoi'ique de provoquer ce qu'ils appellent la « vascularisation cornéale salutaire ». Pour eux,

(1) De nombreux témoignages seraient à invoquer ici. Je me bornerai à citer comme spécimens les deux observations suivantes (empruntées à M. le Trousseau), dans lesquelles des kératites hérédo-syphilitiques cédèrent au traitement spécifique (frictions mercurielles et iodure de potassium) avec une rapidité significative, après avoir longtemps et obstinément résisté à l'administration du traitement antiscrofuleux.

Obs. I. {Sommaire'). — Jeune fille de seize ans, hérédo-syphilitique. — Kératite d'Hutchinson, remontant à neuf mois. — Traitement, depuis le début, par huile de foie de morue, ferrugineux et atropine. — Aucune amélioration. — Prescription du traitement spécifique (frictions et iodure). — Un mois après, cornée presque absolument éclaircie. — Deux mois plus tard, guérison, avec persistance d'un léger leucome excenlrique qui ne gêne pas la vision.

Obs. II. {Sommaire). — Jeune homme âgé de vingt ans, hérédo-syphilitique. — Kératite d'Hutchinson, datant d'environ onze mois ; infiltration étendue et profonde de la cornée. — Aucune modification ne s'est produite sous l'influence d'un traitement antistrumeux, qui a été mis eu usage dès le début des accidents (huile de foie de morue, sirop d'iodure de fer, quinquina, etc.). — Traitement par l'iodure de potassium et les frictions mercurielles. — Neuf semaines plus tard, la guérison est complète.

KÉUATlTlî. 207

cette vascularisation serait la condition csscnliclle^ sine qiiâ non, de la g-uérison. Ce sont, disent-ils, les vaisseaux de nouvelle formation qui peuvent seuls résorber les iniiltrats. « Une fois la cornée vascularisée, l'éclaircissement se produit sans qu'on ait besoin d'intervenir autrement » (Panas). Cette patliogénie prêterait peut-être à discussion ; mais n'importe. L'essentiel, c'est que la cbaleur liumide fasse bien, de quelque façon que ce soit. Or, elle fait bien. Conseillons-la donc, et prescrivons ceci :

Applications sur les yeux de compresses imbibées d'une solution cliaude (par exemple, d'une infusion de camomille), à la température d'environ 40°. Ces applications seront prolongées de vingt à vingt-cinq minutes, et répétées quatre, cinq et six fois par jour.

En outre, douches de vapeur sur les yeux. — Trois par jour, en moyenne, d'une durée de dix à quinze, vingt minutes. — Ces douches seront faites avec un vaporisateur approprié, tel que l'appareil de Lourenço.

Voilà ce qu'il faut faire, Messieurs, et rien autre, rien de plus. Voilà ce qu'il faut faire longtemps, avec patience et obstination, sans se laisser entraîner à des interventions d'un autre genre, inutiles presque toujours et souvent même nuisibles.

Se borner à cela est parfois difficile, vu la lenteur des résultats et l'impatience bien naturelle du malade ou surtout des parents du malade. Et cependant il faut s'y borner résolument, de parti pris, avec entêtement, sous peine de se laisser entraîner à la dérive. C'est en pareille circonstance que le médecin a besoin de toute son autorité sur ses clients et de tout son empire sur lui-même pour rester calme et persévérer, en dépit de son insuccès apparent, dans la médication qu'il a instituée. C'est ici surtout qu'il doit être confiant et patient; confiant, parce qu'il a l'expérience d'une telle situation et la prescience du résultat final; patient, parce qu'il sait la maladie longue, très longue, alors même qu'elle doit aboutii- à bonne lin.

Tout au plus s'écartera-t-il de cette ligne de conduite en quelques circonstances particulières, à propos d'incidents ou de çom-

plications éventuelles. C'est ainsi que parfois il pourra recourir, contre des phénomènes exagérés d'excitation oculaire, à des applications de sangsues à la tempe ou à des révulsifs intestinaux. De même encore, en cas de douleurs vives, il prescrira des onctions calmantes à la belladone ou à la morphine autour de l'orbite, ou même pratiquera quelques injections morphinées, etc. Mais, en tout état de cause, il s'abstiendra de diverses pratiques (qui ne sont cependant que d'un usage trop commun), telles que collyres astringents, collyres révulsifs ou dits révulsifs au sulfate de zinc, au nitrate d'argent, etc., pommades irritantes, pommades caustiques, insufflations de poudres, et tous agents de même ordre, qui n'aboutissent jamais qu'à exaspérer les phénomènes inflammatoires et exagérer la maladie.

Dans une période plus avancée, les indications thérapeutiques deviennent d'un ordre différent. Alors que les phénomènes aigus sont absolument amendés, la persistance possible — et malheureusement trop fréquente — de taches cornéales donne lieu à des tentatives d'une autre genre. Il s'agit de dissiper ces taches cornéales, il s'agit d'éclaircir la cornée. Que faire en ce sens ?

Je crois avoir retiré un bénéfice réel de l'emploi d'une pommade à l'oxyde jaune de mercure (un gramme de ce sel pour dix grammes de vaseline). On insinue deux fois par jour entre les paupières une petite quantité de cette pommade, quantité équivalente environ à une tête d'épingle, et l'on pratique ensuite de légères onctions sur la paupière supérieure de façon à étendre la pommade sur la cornée (1).

On a préconisé bien d'autres méthodes comme favorisant la résorption des infiltrats cornéaux. Citons, par exemple, la paracentèse de la cornée, la sclérotomie, l'iridectomie, la scarification des capillaires péricornéaux, l'abrasion conjonctivale, etc. Ces diverses méthodes, dit-on, auraient pour effet de déterminer l'éclaircissement de la cornée en provoquant la formation de nouveaux vaisseaux autour des exsudais interstitiels, et d'activer ainsi la résolution languissante de ces exsudais. Ce serait

(I) « ...Il est urgent de laver les yeux et surtout le cul-dc-sac inférieur tle la conjonctive un quart d'heure après l'application de cette pommade » (Trousseau).

KÉUAÏITE. 200

sortir de mon sujet, et ce serait de plus excéder les limites de ma compétence, que do vous décrire ces procédés chirurgicaux et d'en instituer la critique. Je me bornerai donc à vous les signaler.

Jusqu'ici, Messieurs, je vous ai parlé de toutes choses cliniques, sur lesquelles, à cela près de quelques dissentiments partiels, on est généralement d'accord.

Mais voici venir un autre chapitre de notre sujet qui va soulever bien d'autres divergences. Ce chapitre est celui de l'interprétation à donner aux symptômes et aux lésions qui précèdent, c'est-à-dire à cette kératite des sujets hérédo-syphilitiques.

Qu'est-ce donc que cette kératite ? Est-ce là une manifestation syphilitique, et purement, exclusivement syphilitique? N'est-ce pas là au contraire une manifestation indépendante de la syphilis et dérivant d'autres diathèses, d'autres dispositions organiques? Ne pourrait-elle pas plutôt encore constituer une lésion commune, banale, susceptible de relever de causes diverses ? Au total, quelle signification lui rattacher ?

Autant de questions délicates, difficiles et très diversement jugées; — questions prématurément résolues par les uns, insolubles pour d'autres, en tout cas ardemment controversées par tout le monde. Essayons de les aborder sans idées préconçues et de les éclairer, s'il est possible, par l'analyse clinique.

Un véritable conflit d'opinions a surgi le jour oii le savant médecin dont je vous ai déjà tant de fois parlé, Hutchinson, a tenté de rapporter à la syphilis, et à la syphilis héréditaire exclusivement, la variété de kératite que je viens de vous décrire. Si bien qu'aujourd'hui les divergences multiples qui se sont produites à ce propos réalisent, après s'être classées, quatre doctrines adverses. Ces quatre doctrines, je vais les examiner devant vous.

I. — Une première considère la kératite en question comme une <( maladie cachectique », comme une « manifestation de misère organique ».

FounNiEit. 14

Bien que produite par un chirurgien éminent, à l'opinion duquel j'attache et nous attachons tous le plus grand prix, M. le professeur Panas (1), cette doctrine me semble inadmissible.

A l'appui de sa manière de voir mon savant collègue et ami invoque les deux considérations suivantes :

1° Presque invariablement, dit-il, les malades affectés de kératite interstitielle sont des individus débiles, décolorés, mal nourris, de constitution languissante, détériorée ;

2° Presque invariablement encore, les malades affectés de cette kératite se recrutent dans la classe pauvre, « qui en est la seule tributaire, ou à peu près ». — « C'est la kératite de la pauvreté », a même écrit un élève de M. Panas, M. le Le Dauphin (2).

Tels ne sont pas les résultats étiologiqucs auxquels ont abouti de nombreux observateurs ; et ce n'est pas là non plus ce qui ressort pour moi de ma pratique personnelle.

Il se peut bien, certes, qu'on rencontre la kératite interstitielle chez des cachectiques, chez des pauvres, chez des « misérables ». Mais ce n'est là qu'un hasard. On la rencontre aussi bien chez des sujets de tout autre condition organique et de tout autre milieu social. Je l'ai observée plusieurs fois, pour ma seule part, dans la clientèle de ville, c'est-à-dire dans la classe bourgeoise. A l'hôpital même, elle s'observe maintes fois sur des enfants ou des adolescents offrant un état général très différent delà cachexie. A preuve les deux derniers malades que vous avez vus dans nos salles ; l'un est un gai'çon de dix-huit ans, bien musclé, assez gras, et jouissant d'une santé pour le moins moyenne ; — l'auti^e est un bel enfant de douze ans, un peu petit pour son âge, mais vigoureux, trapu et très bien portant.

Réciproquement, combien no voyons-nous pas chaque jour — notamment à la consultation do Saint-Louis — d'enfants ou d'adolescents pauvres et cachectiques, mais indemnes de toute kératite dans le présent et le passé ?

(1) V. Sur la kératite cachectique appelée kératite hérédo-syphilitique, Bulletins delà Société de chirurgie de Paris, 1871, p. 239.

(2) De la kératite interstitielle, Thèses de Paris, 1883.

KÉRATITE.

Donc, la cachexie et la pauvreté n'expliquent rien en l'espèce. A coup sûr, ce sont là Aqxxk. prédispositions possibles, que je suis hien loin de récuser. Mais, à coup sûr aussi, ni l'une ni l'autre ne constitue la cause essentielle, la cause unique de la kératite qui nous occupe actuellement, puisque cette kératite s'observe communément en des conditions opposées, c'est-à-dire chez des sujets de constitution moyenne et n'ayant jamais connu la misère.

IL — Une seconde doctrine fait de la kératite interstitielle une manifestation scrofuleuse.

Cette manière de voir a été déjà vivement combattue et je puis dire péremptoirement réfutée par divers médecins, notamment par Hutchinson. Elle ne résiste pas à l'analyse des faits cliniques. De par l'observation, en effet, il est indéniable que la kératite interstitielle se rencontre le plus habituellement sur des sujets qui ne présentent personnellement ni lésions actuelles, ni antécédents de scrofulose, non plus qu'accidents de même gem\' dans leur lignée ascendante ou collatérale (1).

Je n'ai donc qu'à vous répéter ici, relativement à la scrofule considérée comme cause de la kératite en question, ce que je vous disais à l'instant par rapport à la cachexie, à savoir :

Il est bien possible que la kératite en question se développe parfois sur des sujets scrofuleux; — et il n'est pas moins vraisemblable qu'elle doive trouver dans la scrofule un facteur adjuvant. Mais, puisqu'elle se développe le plus habituellement sur des sujets non entachés de scrofule, il est impossible de la considérer comme une manifestation d'origine scrofuleuse.

Passons donc, sans plus insister, sur cette seconde doctrine.

(1) Telle est également la conclusion à laquelle aboutit le Parinaud dans son intéressante étude (mémoire cité) sur les rapports de la kératite interstitielle avec la syphilis héréditaire. « ...Selon moi, dit-il, la scrofule n'a sur le développement de cette aiïcclion oculaire qu'une iufliicuce restreinte, et peut-être n'en a-t-elle aucune. N'est-il pas remarquable que, ni dans ma clientèle privée ni à ma clinique, il ne m'ait été possible de découvrir, depuis que je m'occupe de cette question, un seul cas do kératite parenchymatouse nettement imputable à la scrofule, qui, par contre, produit des ulcérations de la cornée, voire des infiltrations interstitielles purulentes ? »

■ III- — Vient une troisième opinion, produite pour la première fois par Hutchinson, longuement développée par lui dans le beau livre que je vous ai déjà signalé maintes fois, déjà acceptée par nombre de nos confrères, et jouissant surtout au delà de la Manche d'un crédit peu contesté.

Dans cette doctrine, la kératite interstitielle dériverait d'uue influence héfédo-syjphilitique, et en dériverait exclusivement pour les uns ou presque exclusivement pour les autres.

Il faut convenir que cette doctrine a été présentée par Hutchinson avec un rare talent et avec un luxe peu commun de témoignages cliniques. Elle est loin cependant d'avoir convaincu tout le monde, et, parmi nous notamment, elle a rencontré de nombreux adversaires. Je vous ferai grâce des discussions et des polémiques échangées à ce sujet, pour arriver immédiatement à la conclusion qui en dérive ou qui tout au moins me semble en dériver. Cette conclusion, c'est que la doctrine du médecin anglais contient une part de vérité et une part d'erreur.

La part, la grosse part de vérité, la voici :

Il est incontestable que la kératite interstitielle se rencontre chez les hérédo-syphilitiques avec une fréquence assez considérable pour être absolument significative.

C'est là ce dont témoignent, d'abord, les statistiques d'IIutchinson ; — ce dont témoignent d'une façon non moins péremptoire de très nombreuses observations éparses dans divers recueils ; — ce dont témoigne aussi ma statistique personnelle oij, sur 212 observations, figurent 88 cas de kératite interstitielle.

Si l'influence hérédo-syphilitique était étrangère à la pathogénie de cette kératite, comment se ferait-il donc qu'on rencontre si communément réunis les trois facteurs de ce qu'on appelle la triade d' Hutchinson? C'est-à-dire comment expliquer l'association si fréquente de cette kératite à deux autres éléments morbides, malformations dentaires et troubles de l'ouïe, qui servent d'expressions habituelles à la syphilis héréditaire?

Si l'influence hérédo-syphilitique n'avait rien à voir avec cette kératite, quelle explication donner de la fréquence si particulièrement remarquable de l'affection dans les diverses coiidi-

KÉRATITE. 213

lions suivantes : chez les lils clo sujols syphililiquos ; — cliez les sujets îi antécédonls héréclo-sypliililiques bien manifestes ; — chez les sujols à manifestations actueUes de syphilis; — dans les familles où plusieurs enfants ont présenté des accidents spécifiques non douteux, etc., etc. ?

Si l'inrtuence hérédo-syphilitiquc était indifférente h la production de cette kératite, pourquoi cette kératite serait-elle si commune dans les familles où la polymortalité des jeunes crée un soupçon, presque un témoignage formel de syphilis ?

Et de même pour tant d'autres arguments que j'aurais encore à invoquer ici.

Cliniquement, on peut le dire, la kératite interstitielle se rencontre presque toujours dans les mêmes conditions. Les sujets qui en sont affectés « se ressemblent presque tous », ainsi qu'on l'a fort justement remarqué. Sinon toujours, en effet, au moins fort souvent ce sont des sujets jeunes, de teint grisâtre, ayant les dents mal formées, ayant éprouvé divers troubles de l'ouïe, ayant souffert ou souffrant d'affections osseuses, présentant des déformations nasales ou crâniennes, des cicatrices en divers points du corps, etc. Ces sujets, comme l'a très bien dit M. Giraud-Teulon(l), forment en quelque sorte une famille naturelle. Ils se reconnaissent comme on reconnaît les individus d'une famille naturelle en botanique. Une famille naturelle en botanique se révèle d'emblée par certains caractères communs, tels que le port général, le mode d'inflorescence, la forme de la fleur, etc. Eh bien, il on est de même pour les hérédo-syphilitiques affectés de kératite. Ils présentent, eux aussi, des caractères communs, qui font que ces sujets se ressemblent de l'un à l'autre et que l'histoire de l'un est à peu de chose près l'histoire de l'autre.

Cette remarque de M. Giraud-ïeulon est absolument juste et prise sur le vif. Or, ne voyez-vous pas que cette communauté de caractères et cette identité d'accidents morbides attestent de toute évidence l'action d'une cause commune? Et cette cause commune, qui se traduit de la sorte par tant de lésions

(1) Gommuuicat. orale ~ V. aussi Bulletins de la Société de chirurgie, 1871.

ressortissant toutes à la syphilis, quelle pourrait-elle être sinon la syphilis?

Si patente, toutefois, que soit la relation de cette kératite avec la syphilis héréditaire, elle n'a pas manqué, comme vous le savez déjà par ce qui précède, d'être attaquée de divers côtés et de diverses façons. Je n'ai plus à vous parler des opinions qui ont tenté de l'expliquer par la cachexie ou la scrofule. Mais d'autres objections lui ont été adressées. Citons notamment les deux suivantes :

1" « La kératite, a-t-on dit, qu'une certaine doctrine s'efforce de rattacher à une influence hérédo-syphilitique, a pour carac tère de se manifester surtout dans l'adolescence. Or, le propre des accidents hérédo-syphilitiques est de se produire beaucoup plus tôt, dans le tout jeune âge ou à une époque peu distante de la naissance. »

Cette objection ne repose que sur une double erreur. En effet :

D'abord, la kératite ne se manifeste pas que dans l'adolescence. Elle se produit à tous les âges. Ainsi, dans ma statistique personnelle, j'en trouve des cas depuis le premier âge (voire avant la naissance) jusqu'à vingt ans. Il est bien vrai, comme nous l'avons vu, qu'elle offre un maximum de fréquence très accentué de dix à douze ou quinze ans. Mais qu'importe ? N'est-ce pas le propre de toutes les diathèses héréditaires d'attendre l'âge propice à leurs manifestations ? Est-ce que le tubercule et le cancer entrent en action au même âge ? Et même le tubercule ne fait-il pas invasion à des âges très différents suivant qu'il affecte les méninges ou le poumon?

En second lieu, il est absolument erroné que la syphilis héréditaire se révèle toujours dès le premier âge, et il est bien plus erroné encore qu'elle concentre dans une période voisine de la naissance tous les accidents dont elle est susceptible. C'est précisément à la démonstration de faits contraires qu'est consacrée notre étude actuelle.

Donc, cette première objection n'est pas valable. Voyons la seconde.

KÉRATITE. 21o

2° « Lo mercure, tlit-on, loin d'être toujours avantageux dans le traitement do la kératite, se montre parfois indifférent ou même nuisible. »

D'abord, répondrai-je, le fait est-il bien démontré? Dans les cas où le mercure est resté inactif ou même a paru nuire, la spécificité d'origine de la kératite était-elle dûment et sûrement établie?

Puis, admettant même le fait comme avéré, que prouve-t-il au total? Est-ce que le mercure est une panacée qui guérit à coup sûr toutes les manifestations spécifiques? Est-ce que nous ne le voyons pas, en un certain nombre do cas, rester à peu près inerte ou même absolument inactif contre des manifestations dont l'origine syphilitique ne saurait être contestée? La prétendue infaillibilité du mercure dans la syphilis est un dogme que contredit l'observation et que, pour ma part, je déclare absolument hérétique.

Enfin, ajouterai-je, si la kératite interstitielle constitue moins, comme nous le verrons bientôt, un accident syphilitique proprement dit qu'un résultat indirect de l'influence hérédo-syphili tique, qu'y a-t-il d'étonnant à ce qu'il exerce sur elle une action thérapeutique inférieure à celle qui lui est propre contre les manifestations directes de la diathèse ?

N'insistons donc pas davantage. Car, en vérité, l'évidence est établie. Et concluons sur notre premier point en disant :

Oui, très certainement oui et au-dessùs de toute contestation possible, l'influence hérédo-syphilitiquc réalise fréquemment, très fréquemment, une variété de lésion oculaire dite kératite interstitielle diffuse.

Mais, autre question :

Est-ce que tous les cas de kératite interstitielle dérivent invariablement et exclusivement de la syphilis héréditaire? Est-ce qu'il n'y a de kératite interstitielle que chez les sujets hérédosyphilitiqucs ?

Oui, répondent quelques auteurs. Non, dirons-nous avec la presque unanimité des médecins, des chirurgiens, des ophthalmologisles qui ont étudié à fond ce litigieux sujet.

Il est hors do doute, d'abord, qu'on a observé cette kératite dans la syphilis acquise (1). Il est plus incontestable encore qu'on l'a rencontrée en dehors de toute influence spécifique, par exemple comme conséquence du rhumatisme. Des faits de ce genre ont été cités par divers auteurs, avec toutes garanties d'authenticité.

Vainement on a objecté que les cas où l'on n'a pu retrouver l'influence hérédo-syphilitique comme origine de cette kératite devaient être des « cas mal observés », où l'on n'avait pas suffisamment recherché la syphilis héréditaire, où on l'avait méconnue pour des raisons diverses, par exemple en n'ajoutant pas une suffisante créance aux divers signes qui lui servent de témoignages rétrospectifs, etc. Cette raison me touche peu. Que des erreurs de ce genre aient pu être commises, je le crois sans peine. Mais, en fin de compte, il me semble impossible d'admettre que tous les médecins qui ont observé la kératite interstitielle en dehors de la syphilis héréditaire se soient toujours et invariablement mépris. Il n'est pas à croire que des hommes considérables dans la science, des ophthalmologistos des plus compétents, des syphiliographes autorisés, aient tous commis la même faute, c'est-à-dire aient abouti, bien que prévenus, à laisser passer inaperçue la syphilis dans les antécédents de leurs malades.

De sorte qu'en définitive l'existence de kératites interstitielles étiologiquement indépendantes de la syphilis héréditaire s'impose comme un fait démontré par les témoignages les plus compétents.

Conséquence : la troisième opinion que nous venons de discuter, opinion d'après laquelle la kératite interstitielle serait un produit exclusif de l'influence hérédo-syphilitique, est contraire aux données de la clinique et ne saurait être scientifiquement admise.

lY. — S'il en est ainsi, les trois précédentes hypothèses se trouvant écartées, il ne reste plus qu'une opinion à laquelle

(1) V. Galezowskl, Archives d'op/iihalmologie, 1878, p. 302; — Parinaud, Archives génér. de médec, 1883, 1. 11, p. 533 ; — etc,

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nous soyons autorisés à nous rallier. Celle-ci, je dois vous l'exposer actuellement, et ce qui précède me permettra d'être bref à son sujet.

Qu'est-ce donc, en somme, que cotte kératite? Présentet-elle cliniquement ou anatomiquement quoique chose de spécial? Et quelle idée pouvons-nous en concevoir de par ses symptômes et ses lésions ?

En tant que symptômes, elle n'oiïre manifestement rien de spécial, rien que ne puisse réaliser un processus morbide d'autre nature.

D'autre part, si nous interrogeons l'anatomic pathologique, nous voyons que la kératite interstitielle consiste essentiellement en ces douxfacteurs ; opacités etvascularisationde la membrane cornéenne. Or, ces opacités sont simplement constituées par une accumulation de cellules lymphoïdes dans le parenchyme cornéen, cellules à contenu opaque ctgranulo-graisseux. Et quant à la vascularisation, elle n'est que le résultat de la formation de nouveaux vaisseaux, formation (( consécutive à l'irritation déterminée sur les nerfs par l'infdtration morbide do la membrane ».

Eh bien, y a-t-il là quelque chose de spécial et qui appartienne en propre à la syphilis? Non, de toute évidence.

Et que représente en définitive cet ensemble anatomique ? Rien autre, de l'aveu commun, qu'un tvouhle nulntif initial, avec une période éventuelle de réparation consécutive, dont le facteur actif serait un processus de « vascularisation salutaire ».

Un trouble nutritif, ai-je dit. Nous voici donc, ici encore, en face d'un de ces troubles de nutrition, comme nous en avons déjcà constaté tant de fois dans l'histoire clinique de la syphilis héréditaire. Voici donc ici, une fois de plus, quelque chose d'analogue à ces curieuses dystrophies qui servent d'origine à divers symptômes précédemment étudiés, tels que retard ou insuffisance du développement général, petitesse de taille, infantilisme, arrêts de développement partiel, malformations dentaires (érosions, sillons, microdontismc, amorphisme, etc.), exiguïté des testicules ou des ovaires, etc,

Aussi bien n'aurai-je qu'à vous répéter en l'espèce ce que je vous ai dit déjà plusieurs fois à propos de chacun de ces troubles nutritifs en particulier, à savoir :

Est-il supposable un seul instant que la syphilis ait la spécialité, le privilège exclusif de servir d'origine à dos troubles de ce genre? Est-ce que le bon sens clinique ne se refuse pas à considérer une lésion de nature tropliique comme l'apanage d'une seule maladie?

Donc, à priori, nous sommes rigoureusement conduits à admettre que la kératite interstitielle, lésion tropliique, peut et doit dériver de causes diverses, et non pas dériver de la syphilis exclusivement.

Et d'autre part, à posteriori, l'observation clinique confirme cette induction. Car elle nous apprend — et cela de par des sources diverses — qu'on a vu celte kératite se produire en maintes occasions sous l'influence de causes absolument étrangères à la syphilis, telles que scrofule, lymphatisme, cachexie, rhumatisme, etc. D'après MM. de Wecker et Landolt, par exemple, la kératite interstitielle dériverait deux fois sur trois de la syphilis, et une fois sur trois de diverses causes d'autre genre (1).

De là cette conclusion, qui s'impose comme résultat de toutes les discussions précédentes, à savoir :

Que la kératite interstitielle n'est ni une lésion cachectique, ni une lésion scrofuleuse, ni une lésion syiîhilitique, mais bien une lésion vulgaire, banale, une simple lésion de nutrition que diverses influences morbides sont aptes à réaliser (2).

De ces diverses influences, à la vérité, il en est une qui, plus fréquemment que toutes les autres ou, pour mieux dire encore, plus fréquemment que toutes les autres à la fois, déter-

(1) Ouvrage cité, t. ir, p. 143.

(2) J'ai plaisir à constater que cette opiniou a déjà fait dos prosélytes. Je la trouve reproduite et Jéfeodue par plusieurs médecins qui ont étudié avec soin cette question spéciale et dont les travaux seront utilement consultés. — V. notamment : Massaioux-Laraounerie, Des manifestations oculaires de la syphilis héréditaire tardive, 'ïhb&as de Paris, 1883; — et L. Leleu, De la kératite intersiUielle et de son traitement par tes injections sous- cutanées de liichlorurc de mercure, Thèses de Paris, 1881.

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mine cotto lésion et lui sert d'origine pour ainsi dire habituelle ; c'est V influence hériklo-syphilitiqiie. Et, du reste, rien d'étonnant à cela, étant donné le caractère bien connu de la syphilis héréditaire, qui ne fait pas que développer telle ou telle lésion locale, mais qui de plus s'en prend souvent à tout l'être et se traduit maintes fois par dos manifestations qui impliquent un trouble do la nutrition générale. Mais n'importe. Pour être la cause la plus commune de la kératite interstitielle, la syphilis n'en saurait être considérée comme la cause unique, exclusive.

Au total, donc, cette kératite ne se présente en rien avec les caractères d'une lésion spécifique, ne relevant que d'une cause spécifique; — et il semble, tout au contraire, bien plus légitime, bien plus conforme aux données de la clinique et de l'anatomie, de la considérer simplement comme une lésion d'ordre commun, lésion qu'à la vérité s'approprie fréquemment l'hérédo- syphilis (comme elle s'en approprie tant d'autres d'ailleurs), pour en faire une de ses expressions familières.