PERFORATIONS PALATINES

2" Un bourrelet cutané plus ou moins saillant dessine la ligne suivant laquelle s'est produite cette invagination du segment nasal inférieur dans le segment supérieur (Voy. fig. 3, page 40).

C'est bien, en effet, une sorte d'invagination qui réalise la difformité nasale dont il s'agit. Et la preuve, c'est qu'en réduisant l'invagination on peut rétablir les parties dans leur situation antérieure et leur forme normale. Il suffit pour cela de tirer en avant la pointe du nez; tout aussitôt la ligne brisée du profil nasal se redresse, le bourrelet cutané s'efface, et la difformité se trouve corrigée. Cessez-vous la traction en avant, immédiatement le segment inférieur rentre et s'enchâsse, s'invagine à nouveau dans le supérieur.

Au surplus, inutile d'insister davantage sur cette difformité particulière, que vous connaissez déjà par ce qui précède, et que je vous ai décrite — vous savez pourquoi — sous le nom de nez en lorgnette (1).

Quant à la signification qu'il convient de lui rattacher, elle n'est autre que celle-ci : le nez en lorgnette est le signe extérieur d'une lésion nasale interne constituée par la destruction de la cloison médiane. Or, comme la destruction de cette cloison médiane reconnaît la syphilis pour cause dans l'énorme majorité des cas, il suit de là tout naturellement que la difformité qui en résulte devient presque sûrement un stigmate révélateur de syphilis. — Et ceci justifie l'importance que nous avons accordée à cette difformité nasale, alors que nous recherchions, dans la première partie de cet exposé, les diverses particularités susceptibles de concourir au diagnostic rétrospectif de la svphilis héréditaire tardive.

3» Perforations palatines. — Une troisième conséquence possible de ces lésions intra-nasales consiste dans les perforations palatines.

Le mécanisme de ces perforations est des plus simples, comme vous allez le voir.

Consécutivement à des syphilides tuberculo-ulcéreuses ou à

(1) V. page 40.

des périostoscs gommeuses du plancher des fosses nasales, un segment plus ou moins large du maxillaire supérieur se trouve dénudé au niveau de ces lésions et se nécrose. Survient une plilegmasie éliminalrice périphérique, comme à propos de toute nécrose. Un abcès se constitue alors sous la muqueuse qui tapisse la face inférieure de l'os malade, c'est-à-dire sous la muqueuse palatine. Cet abcès s'accuse dans la bouche sous forme d'une petite tumeur hémisphéi'ique du volume d'un noyau de cerise, puis d'une noisette. A un moment donné, il s'ouvre spontanément ou est ouvert par la main du chirurgien. Bientôt, son orifice s'élargit par ulcération excentrique, et alors apparaît à nu sur la voûte palatine une partie du segment nécrosé.

Les choses restent ainsi en l'état pendant un temps assez long, sans autres troubles fonctionnels. Finalement, le segment de nécrose se sépare, tombe, et alors en un instant se trouve constituée, à la grande stupéfaction du malade, une perforation 'palatine plus ou moins étendue, avec les deux troubles majeurs qui en sont la conséquence nécessaire et que je me bornerai à vous signaler sans les décrire, à savoir : altération de la voix, et reflux nasal des aliments ou des liquides introduits dans la bouche.

Cette perforation siège presque invariablement au niveau ou aux environs de la ligne médiane. C'est dire qu'elle résulte d'une nécrose partielle soit d'un maxillaire, soit des deux maxillaires et du vomer à leur point de convergence.

Elle est très variable comme dimensions : quelquefois assez étroite pour admettre à peine une sonde cannelée ; — bien plus souvent large comme une pièce de vingt centimes ou comme une amande ; — parfois aussi, mais rarement, plus étendue et envahissant un tiers ou une moitié de la voûte palatine, sans parler même de cas exceptionnels où la presque totalité de la voûte se trouve anéantie.

Enfin, elle est généralement ovalaire, et à grand axe antéropostérieur.

Quant aux autres caractères de cette perforation, je les passe sous silence, ne voulant pas excéder les limites du sujet spécial dont nous poursuivons l'étude.

LÉSIONS NASALES. — DIAGNOSTIC. àH

Deux remarques termineront ce paragraphe.

On croit en général que les perforations du palais osseux se font le plus habituellement, clans la syphilis, de la bouche vers le nez. C'est h\ une erreur, selon moi. Ces perforations tout au contraire se font le plus souvent de haut en bas, c'est-à.-dire du nez vers la bouche. Le plus souvent elles sont la conséquence de lésions originairement développées dans les cavités nasales. C'est là du moins ce qui m'a paru résulter de mon expérience personnelle, et je suis heureux d'être d'accord à cet égard avec mon collègue et ami le Duplay.

Quoi qu'il en soit, un point plus important se présente à relever ici. C'est que les perforations du palais osseux dérivent presque toujours d'une cause syphilitique (ainsi que dans un instant je vous en donnerai la preuve). Je mets en fait, d'après ce que j'ai vu — et c'est là un sujet que j'étudie depuis longtemps — que 19 fois sur 20 elles se produisent sur des sujets syphihtiques et sont le résultat de lésions syphilitiques. C'est assez dire quelle signification elles comportent au point de vue du diagnostic.

Telles sont, Messieurs, d'une façon abrégée, les lésions que peut déterminer vers les fosses nasales l'influence hérédosyphilitique.

Une dernière considération se présente à relever ici, par rapport au sujet dont nous poursuivons l'étude.

Certes, je ne vous surprendrai plus en vous disant que ces lésions ont été pendant très longtemps et sont même encore de nos jours rapportées à la scrofule. C'est là, en l'espèce, un véritable lieu commun, auquel je suis toujours forcé d'aboutir à propos de chacune des déterminations morbides que je vous décris comme expression possible de la syphilis héréditaire tardive. Toutes les lésions chroniques de l'enfance et de l'adolescence ont été imputées à la scrofule, et celles de la muqueuse nasale n'ont pas échappé à ce sort commun.

Eh bien, celles-ci ne sont pas plus scrofuleuses que tant d'autres dont je vous ai parlé précédemment.

Je ne recommencerai pas à leur propos une argumentation

que j 'ai instituée plusieurs fois déjà, et qui tendrait à vous démontrer que ces lésions ne sauraient être considérées comme scrofuleuses, eu égard à toute une série de raisons telles que les suivantes : 1° parce qu'on les trouve fréquemment développées sur des sujets non scrofuleux, n'ayant jamais présenté le moindre accident de scrofule ; — 2° parce que la règle, au contraire, est de les observer sur des sujets syphilitiques, et syphilitiques de par leurs antécédents propres, leur faciès, les stigmates qu'ils portent sur eux, comme aussi de par leurs antécédents héréditaires, etc., etc. Tout cela composerait des redites fastidieuses qui me semblent superflues et que je vous épargnerai. Mais il est des considérations d'un autre ordre sur lesquelles peut être établi le diagnostic d'origine de ces accidents, et celles-ci, dont je n'ai pas encore eu l'occasion de vous parler, doivent nous occuper actuellement.

Ainsi :

1° // existe une disproportion de fréquence considérable entre la syphilis et la scrofule relativement à leurs déterminations propres sur la muqueuse nasale.

Certes, la scrofule peut affecter la pituitaire, et c'est avec toutes raisons que, par exemple, on a décrit un lupus de la cloison. Mais, à coup sûr aussi, elle ne porte ses manifestations sur la pituitaire que d'une façon rare, très rare, relativement à la syphilis et surtout à l'hérédo-syphilis pour laquelle la région nasale constitue un véritable siège d'élection. Rappelez-vous tout d'abord quelle est la fréquence presque extraordinaire du coryza purulent chez les nouveau-nés syphilitiques. En second lieu, pour être moins communes dans un âge plus avancé, les manifestations intra-nasales de la syphilis héréditaire ne laissent pas de se présenter d'une façon presque courante à l'observation.

Au sui'plus, jugez-en par vous-mêmes. Messieurs. Prenez ici au hasard vingt cas de lésions nasales dans nos services de Saint-Louis, oii abondent les exemples du genre, et je mets en fait que vous trouverez plus de 15 ou 16 de ces cas relevant manifestement d'une origine syphilitique, contre 4 ou 5 imputables à la scrofule ou de provenance douteuse.

LÉSIONS NASALES. — DLVGNOSTIC. 375 2° Il existe entre la scrofule et la syphilis une différence topogmphique relativement au siège de leurs lésions intra-

nasales. ,

Quanti la scrofule pénètre dans les fosses nasales, elle s y restreint presque invariablement à leur segment antérieur, c'està-dire à leur département cartilagineux, au département nasal proprement dit. Elle se confine au nez, se cantonne dans le nez, bien plus souvent qu'elle ne se répand, qu'elle ne diffuse dans les profondeurs des cavités nasales.

Voyez plutôt. Où trouve-t-on le lupus dans les fosses nasales? Sur la muqueuse des ailes du nez, sur la sous-cloison, sur la cloison, quelquefois encore sur le plancher maxillaire, tandis qu'il est rare, très rare partout ailleurs, c'est-à-dire sur les régions moyennes, postérieures ou supérieures.

La syphilis, au contraire, a bien plus d'expansion dans les cavités nasales. C'est là son domaine par excellence, et elle s'y installe en tout lieu. Elle affecte aussi bien les régions les plus supérieures (celles des os propres et de l'éthmoïde) et les plus postérieures (celles du sphénoïde et des palatins) que les régions antérieures ou nasales proprement dites. On l'y trouve partout avec une fréquence non pas uniforme, à coup sûr, mais infiniment supérieure en tout cas à celle qu'affecte la scrofule sur les régions que je viens d'indiquer.

3° La scrofule ne s'attaque que d'une façon rare au squelette des fosses nasales, tandis que la syphilis, tout au contraire, l'affecte avec une excessive fréquence.

Je sais bien qu'on trouverait des observations nombreuses pour faire échec à la première partie de cette proposition, et cela surtout dans les auteurs d'une époque antérieure à la nôtre. Mais n'oubliez pas que, jusqu'à ces dernières années, on a jeté pêle-mêle dans la scrofule toutes les lésions nasales du jeune âge, et que nombre de lésions nasales décrites jusqu'ici sous l'étiquette de lésions scrofuleuses pourraient être revendiquées et à juste titre par la syphilis. En tout cas, dès qu'on a commencé à regarder les choses de plus près, la fréquence de la scrofule osseuse des fossesnasales s'estimmédiatement abaissée.

Hébra, par exemple, dit n'avoir jamais vu le lupus déterminer de nécrose du vomer (1). Kaposi généralise cette première et excellente remarque, en déclarant qu'il n'a jamais observé de deslruclion osseuse du nez provenant du lupus (2). De vieille date j'ai signalé le même fait pour ma part, et, poursuivant mes recherches sur ce sujet, je suis arrivé au résultat que voici : la scrofule osseuse du nez est indéniable, mais rare. On voit bien, parfois, le lupus effleurer le vomer ou les cornets ou le maxillaire, mais généralement il s'en tient là, et il n'étend ses ravages ni en surface, ni en profondeur. Il ne crée jamais dans les fosses nasales ces grands délabrements, ces larges nécroses que réalise si souvent la syphilis.

Quelle opposition, à cet égard, entre la scrofule et la syphilis qui, de notion commune, est éminemment nécrosique dans les fosses nasales, qui détermine si fréquemment des dénudations et des sphacèles consécutifs de tous les os du nez sans exception (os propres, ethmoïde, vomer, cornets, sphénoïde, maxillaires, palatins), qui souvent aussi en affecte plusieurs simuUanément ou successivement, qui même parfois évide les fosses nasales en créant de toutes parts des lésions ulcéreuses auxquelles succède une dégénérescence nécrosique du septum médian et des parois latérales !

4° Aussi, comme conséquence, les déformations nasales par effondrement et les ^perforations naso-palatines relèvent-elles ■comme cause bien plus souvent de la sijj^hilis que de la scrofide.

Précisons mieux encore, car la clinique nous y autorise, et •disons :