DANS LE LUPUS ULCÉRÉ

Bords moins accentaés, plats, minces, souvent réduits à une simple circonférence ulcéreuse, sans relief;

Bords mous, non engorgés, flasques ; Bords non entaillés à pic, mousses, amincis ;

Bords souvent décollés, minés à leur face inférieure, quelquefois même flottants.

4° État du fond. — C'est le fond tout naturellement qui constitue les particularités les plus essentielles de la physionomie des lésions; aussi est-ce lui que consultera le plus fructueuse-

SYPHILIS IIÉUÉDITAIRE TARDIVE.

ment l'observateur, pour y cherclier les éléments de son diagnostic.

Le fond des ulcérations tertiaires de la syphilis est en général remarquable par le triple caractère que voici :

I. — Il est creux, profond, déprimé, notablement déprimé au-dessous du niveau des parties voisines ;

H. — Il est inégal, irrégulier, anfractueiix, semé de petites dépressions alvéolaires, raviné même et comme « étagé » quelquefois ;

m. — Et surtout il est bourbillonneux ; c'est-à-dire que tantôt il est revêtu sur toute sa surface d'un enduit jaunâtre ou gris jaunâtre, crémeux ou lardacé, adhérent, demi-solide, qui n'est autre (comme je vous le disais précédemment) que le tissu tuberculeux ou gommeux spliacélé, nécrosé; — et tantôt il est simplement semé çà et là, par îlots, de petits débris semblables, derniers restes de bourbillon non encore éliminés. — C'est là, vous le savez, le caractère par excellence des ulcères gommeux de la syphilis.

Avec le lupus, au contraire, caractères éminemment différents. Ainsi :

I. — Ulcérations en général moins profondes, moins excavées, moins évidées, se tenant presque au niveau des parties ambiantes, quelquefois même dépassant ce niveau, exhaussées, saillantes, exubérantes ;

II. — Ulcérations à fond rougeâtre ou rosé, offrant souvent une teinte identique à celle des bourgeons charnus, une teinte d'un rouge « louable », à ce point qu'on se croirait en présence d'une plaie simple et bénigne, ne demandant qu'à se cicatriser à bref délai ; — d'autres fois, ulcérations à fond d'un rose pâle, semblable à la teinte des plaies atoniques ; — d'autres fois encore, ulcérations à fond lisse et uni, se recouvrant d'une sorte de vernis vitreux et pseudo-cicatriciel qui fait croire a un début de réparation, mais qui se détache, se décolle sous l'effleurement du doigt, à la façon d'une couche non adhérente de collodion;

m. — Parfois encore (mais ceci n'est plus spécial qu'à certaines variétés du lupus), ulcération constituée par une lésion

bourgoounaiiLo, végclanle, pur un véritable bouquet de granulations papilliformes, mûriformes, rappelant l'aspect du cliou- Ik'ur ou do la framboise [Lujms framhœsioïdes).

Cette dernière variété nous intéresse d'une façon spéciale en ce qu'elle s'observe souvent sur le nez qu'elle déforme de la plus étrange façon, en lui communiquant un excès de volume plus ou moins considérable. Recouverte parfois d'une croûte noire, elle simule assez bien au premier aspect une lésion syphilitique. Mais il suffit de détacher cette croûte pour mettre à découvert le chou-fleur lupeux. Or, jamais les lésions syphilitiques ne se présentent sous cet aspect.

5" Configuration cV ensemble de la lésion. — Non pas toujours, mais assez fréquemment, les ulcérations de la syphilis sont remarquahles par leur configuration méthodique. Elles se présentent alors sous tel ou tel des trois types suivants :

Le tiji^e orbiculaire, où elles dessinent un cercle complet, plus ou moins réguHer, quelquefois absolument régulier et, pour ainsi dire, fait au compas.

Le type en croissant, beaucoup plus commun, où elles figurent un segment de circonférence, un arc de cercle, un demi-anneau, une demi-lune, etc.

Le type en ondulations serpentines, qui est celui des formes extensives et serpigineuses.

Inversement, les ulcérations du lupus sont beaucoup plus irrégulières et variées comme configuration générale. Elles peuvent bien quelquefois affecter une forme plus ou moins circinée, mais il semble que ce soit là un hasard pour elles. Somme toute, elles sont mom5 méthodiques de forme que les syphilides, moins assujetties îi un type réglé, systématique.

Un exemple va vous montrer quel utile parti le diagnostic peut tirer de ce dernier signe.

Une jeune fille de dix-neuf ans entre dans nos salles, il y a de cela quelques années, pour une lésion tuberculo-croùteusc de la lèvre supérieure. Je commets la faute de prendre cette lésion pour un lupus. A ma décharge laissez-moi vous dire qu'à cette époque il n'était guère question encore de la syphilis héréditaire tardive, et que nombre d'erreurs de ce genre devaient

sans doute se commettre et passer inaperçues. Quoi qu'il eu soit, je traite la malade par la méthode des scarifications, méthode alors nouvelle et en pleine période de faveur ici-même. Je réussis, ce qui, par parenthèse, démontre que la scarification ne guérit pas seulement le lupus et pourrait à la rigueur guéri r aussi les syphilides. Rien d'étonnant à cela, au surplus, caria scarification n'est, à tout prendre, qu'une destruction. Mais passons.

Or, deux ans plus tard, cette jeune fille revient à nous, avec une lésion identique ayant récidivé sur le siège même delà précédente. Mais, cette fois, la lésion offre une configuration qui nous frappe. Elle est limitée inférieurement par un demi-cercle parfait, géométrique de forme, fait au compas. D'après cela, je soupçonne la syphilis. Je recherche la syphilis et ne la trouve pas sur la malade, il est vrai, mais je la trouve sur ses parents. J'administre le traitement spécifique, et le prétendu lupus s'évanouit comme par enchantement.

Donc, dans ce cas, c'est la configuration de la lésion qui m'a permis de rectifier mon erreur première ; c'est elle qui m'a ouvert la piste du diagnostic correct.

Tels sont, Messieurs, les principaux signes que nous fournit l'étude objective des lésions et qui composent ce qu'abréviativement nous appelons le diagnostic objectif.

Eh bien, que penser de ces divers signes? Que valent-ils au total et quelle confiance leur accorder ?

Rien de plus juste à en dire, me semble-t-il, que ceci : Les signes en question sont à la fois excellents et insuffisants.

Ils sont excellents, parce qu'ils sont cliniques et empruntés aux éléments qui constituent le faciès propre des lésions. La preuve en est dans ce fait qu'il suffit souvent d'un coup d'oeil à un médecin expérimenté pour reconnaître sûrement soit une syphilide, soit un lupus, de la même façon qu'il suffit d'un coup d'œil pour reconnaître un visage familier.

D'autre part, je les ai taxés d'insuffisants, et cela pour deux raisons : parce que, d'abord, ils n'ont rien de constant, et parce qu'en second lieu ils n'ont rien d'absolu comme signification diagnostique.

AFFliCTlONS CUTANÉES. — DIAGNOSTIC. 34,

Do sorte qu'après avoir laborieuscmciU édifié le diagnostic différentiel qui précède, je pourrais acluellement — passez-moi l'expression — le démolir pièce à pièce, en prenant à, part chacun des signes qui le composent et en démontrant que ce signe est sujet à faire défaut et que, de plus, il no comporte rien de patliognomonique en soi, rien de réellement et sûrement distinctif. Jugez-en, au surplus, par les quelques exemples suivants.

Les sypliilides tuberculeuses sèches, vous ai-je dit, se distinguent par une teinte d'un rouge foncé, sombre, d'un rouge jambon, tandis que le lupus de même forme se caractérise par une coloration d'un rouge plus clair, d'un rouge jaunâtre, connue sous le nom de teinte sucre d'orge. Or, notez d'abord qu'il ne s'agit là que d'une nuance (le mot est ici plus que jamais en situation). Puis, est-ce que ces deux teintes sont constantes et invariables pour chacun des deux types morbides en question? Pas le moins du monde. Ainsi, il est des lui^us foncés, qui prennent exactement la teinte des syphilides, comme vous pourrez le voir sur plusieurs pièces de notre musée. En tout cas, pas de fond sérieux à faire sur un tel signe ; et, de toute évidence, ce n'est pas sur une simple différence de coloration que peut reposer un diagnostic aussi important, aussi pratique que celui dont nous parlons actuellement.

De même, il est bien certain que des croûtes brunes, noirâtres ou d'un vert foncé, caractérisent en général les syphilides, tandis que la scrofule, généralement aussi, se reconnaît à des croûtes d'un ton plus clair. Mais cela encore n'a rien d'absolu, et il ne faudrait pas aller bien loin, il ne faudrait qu'aller aux vitrines de notre musée pour trouver, d'une part, des syphilides à croûtes claires et, d'autre part, des scrofulides à croûtes foncées. Encore un signe infidèle, en conséquence.

Prenons un autre signe à coup sûr bien meilleur que les deux précédents, à savoir : l'état des bords. Est-ce que les syphilides ont toujours ces bords nets, verticaux, à pans abrupts et adhérents, etc., que je me suis attaché cà vous décrire ? Est-ce que toujours les scrofulides se distinguent inversement par des bords plats, décollés et flottants? Non encore. Ainsi l'on trouve parfois la circonférence d'une gomme syphilitique minée

par un processus sous-cutané qui en décolle les bords excentriquement.

Dernier exemple. Un excellent signe est souvent fourni en faveur de la syphilis par la configuration circinéc des ulcérations. Mais ici encore rien de constant, rien de pathognomonique' Car, d'une part, il est des sypliilides qui n'affectent pas le mode circiné; et, d'autre part, il est des lupus à disposition plus ou moins arrondie.

Et ainsi de suite.

Si bien qu'en définitive les divers signes objectifs que nous venons d'étudier sont tout à la fois, je le répète encore, excellents et insuffisants.

Et j'ajouterai maintenant que, de par expérience, ils restent insuffisants dans la plupart des cas. J'en appelle à vos souvenirs sur ce point. Que de fois n'avez-vous pas vu tel ou tel médecin de cet hôpital rester en défaut devant des cas de ce genre, alors qu'avant tout interrogatoire il s'efforçait d'en établir le diagnostic de visu? Que de fois ensemble n'avonsnous pas examiné longuement, analysé avec minutie, détaillé la physionomie de telles lésions pour y rechercher quelque élément distinctif, puis renoncé de guerre lasse à établir un diagnostic différentiel d'après les seuls caractères d'objectivité? Et que de fois enfin n'avez-vous pas été témoins d'erreurs qui, commises d'abord de par les données objectives, ont été redressées ensuite par les données du diagnostic rationnel?

Aussi bien, messieurs, convient-il de n'accorder au diagnostic objectif que la valeur restreinte qu'il comporte réellement. Certes les signes dont il se compose sont bons, authentiques, indiscutables, indiscutés; certes il faut toujours les rechercher, les étudier et en tenir un large compte. Mais il faut savoir aussi qu'ils j^euvent manquer et qu'ils jjeuvent tromper.

Donc le médecin, tout en s'aidant, en s'éclairant des données de l'objectivité, ne devra jamais limiter son diagnostic à ce seul ordre de signes. D'autres éléments séméiologiques, d'un caractère plus sérieux et plus positif, s'imposent à ses recherches. Ceux-ci composent le diagnostic rationnel dont il me reste à vous parler.

— DIAGNOSTIC

Ce que j'appelle le diagnoslic rationnel des lésions qui nous occupent repose sur une série de considérations très diverses, n'ayant entre elles qu'un trait commun, celui de dériver d'éléments autres que les caractères d'objectivité.

Ces considérations peuvent être rangées sous les cinq chefs suivants :

1° Caractères de l'évolution morbide;

2° Indications relevant d'autres accidents contemporains;

3" Antécédents morbides ;

4° Examen de la personne du malade ;

5° Enquête sur les ascendants et les collatéraux.

Quelques mots sur chacun de ces chapitres divers.

V Caractères de révolution morbide. — Ici je n'ai qu'à vous rappeler en deux mots ce que je vous disais dans l'un des paragraphes précédents.

Le lupus est une affection éminemment torpide, lente comme développement^ lente comme progression, étonnamment chronique.

Bien que lente aussi d'évolution, la syphilide tuberculeuse a cependant une allure bien plus hâtive. Elle fait en quelques mois, voire parfois en un mois, ce que le lupus fait en un an ou plus.

Application de cette donnée.

Voici, je suppose, une lésion qui a dévoré toute une partie <lu nez^ et, renseignements pris, cette destruction s'est opérée en trois ou quatre mois. Qu'est-ce cela, syphilis ou scrofule? Eh bien, le seul fait de cette évolution rapide (trois ou quatre mois) constitue une présomption (et une présomption presque voisine de la certitude) en faveur de l'origine syphilitique de la lésion.

Inversement, cette autre lésion a détruit le nez dans l'espace de quatre, cinq, sept, dix ans ; elle a procédé lentement, sourdement, d'une façon ultra-chronique. Quelle induction tirer de cette seule donnée d'évolution? Celle-ci ; que la scrofule très certainement, et non la syphilis, a servi d'origine à l'affection.

Incidemment, laissez-moi vous dire que la scrofule et la

syphilis héréditaire tardive.

syphilis; qui s'allaquont au nez si fréquemment, ne le détruisent pas de la même façon, tant s'en faut. La scrofule l'use, littéralement, le corrode par parcelles, molécule à molécule, et elle y met le temps et elle y met beaucoup de temps. La syphilis au contraire le détruit par blocs, « par gros morceaux », et elle va vite en besogne.

Autre particularité d'évolution.

La scrofule se cantonne volontiers sur un point, par exemple sur un département de la face, dont elle ne sort pas, oti elle se confine des années entières, S, 6, 8, 10 ans et plus. — La syphilis est moins casanière, passez-moi l'expression. Elle ne s'éternise pas, comme la scrofule^, sur un même point; elle passe de ce point à un autre, puis de cet autre h un troisième, et ainsi de suite. En un mot, elle est plus ou moins rapidement migratrice.

Exemple : Une malade d'Atkinson (celle dont je vous ai parlé précédemment) eut, dans l'espace de quatre ans, la figure absolument labourée et dévorée par une syphilide tuberculeuse. Eh bien, cette syphilide accomplit ses ravag-es en se portant successivement de la lèvre supérieure au nez, du nez à la cloison et aux joues ; puis de là elle envahit les paupières et le front; et de là encore elle immigra sur le menton, sans parler même d'autres lésions qui, d'une façon contemporaine, ravag-eaient le palais, le voile du palais, les fosses nasales, le pharynx, etc.

2° Indications relevant d'autres accidents contemporains. — Un diagnostic litigieux de lésion cutanée peut quelquefois être éclairé par la coïncidence d'autres accidents de tel ou tel autre siège.

Voici, je suppose, une dermatose de nature incertaine. Estce une syphilide, est-ce un lupus? Vous n'arrivez pas, de par les signes objectifs, à être fixé sur ce point. Mais, coïncidcmment avec cette dermatose, vous constatez soit une tumeur blanche ou des écrouellcs cervicales, soit une exostose ou quelque autre manifestation patente de syphilis. Est-ce que cette découverte n'est pas un trait de lumière? Est-ce qu'indirectement elle ne fait pas le diagnostic do la lésion cutanée, au moins en

.U-'1''ECTI0NS CUTANÉES. — niAGNOSTIC. 3ol

loute probabililé cl réserves faites pour la possibilité pou probable d'une coïncidence, c'est-à-dire d'un cumul de diatlièses?

Mais, direz-vous peut-être, cette pluralité d'accidents de divers sièges sur un môme malade et à môme terme n'est (ju'une éventualité. Sans doute. Mais c'est une éventualité assez fréquente et dont le diagnostic trouve souvent l'occasion de tirer profit.

Exemples.

Dans un cas, j'ai été immédiatement fixé sur la qualité d'une éruption douteuse de la face par la coïncidence d'une kératite interstitielle aussi typique que possible. — Dans un autre cas, dont vous avez été témoins récemment, nous n'osions mettre une étiquette sur une ulcération de la lèvre supérieure, lorsque la découverte d'une exostose libiale incontestablement sypliilitique est venue dissiper nos incertitudes. — Et, sur ces deux malades, le succès rapide du traitement vérifia la justesse du diagnostic.

Voyez encore comment nous avons été conduits à suspecter la nature syphilitique de l'effroyable pliagédénisme génital que présente le malade actuellement couché au n" 25 de la salle Saint-Louis.

Ce malade nous était adressé avec le diagnostic suivant : « Chancre simple pliagédénique, ayant déjà détruit la moitié de la verge. » Et il faut dire que l'aspect objectif de la lésion semblait de nature à légitimer ce diagnostic.

Mais, en examinant le malade d'une façon plus complète qu'on ne l'avait sans doute fait jusqu'alors, nous découvrîmes sur lui deux lésions manifestement syphilitiques, à savoir : une exostose pariétale et une périostose gommeuse du sternum. Mon attention fut aussitôt en éveil. Est-ce que par hasard, me demandai-je, la lésion de la verge ne serait pas, elle aussi, d'origine syphilitique? Je poursuivis mes investigations en ce sens et ne tardai pas à constater d'autres signes que je passe ici sous silence parce que vous les connaissez, mais d'après lesquels l'hérédité syphilitique était amplement démontrée chez ce malade. D'après ces données, j'instituai le traitement anlisyphilitique, et le pliagédénisme de la verge, rebelle depuis neuf mois

352 SYPHILIS IlÉnÉDITAmE TARDIVE.

à diverses médications, se prit immédiatement à s'amender et à guérir avec une rapidité que je puis dire démonstrative.

3° Antécédents morbides. — Avec cette considération nous arrivons à l'ordre des signes qui constituent les éléments ]es plus cliniques, les plus sérieux et les plus positifs du diagnostic difïérentiel que nous étudions, et cela parce qu'ils sont empruntés non pas à une circonstance éventuelle ou passagère, mais à tout un passé pathologique, à tout un ensemble'morbidc.

Il est de toute évidence en effet que, si vous découvrez sur votre malade des antécédents non douteux de] scrofule, il y a toute présomption pour que la lésion' actuelle dérive de la même dia thèse.

A fortiori, la qualité syphilitique de cette lésion serait-elle infiniment probable, si vous trouviez dans le passé du malade des commémoratifs avérés de syphilis héréditaire.

Les antécédents morbides sont donc, en l'espèce, une des bases essentielles du diagnostic. — Mais voici qui vaut mieux encore.

4° Exajyien de la personne du malade. — C'est l'examen de la personne du malade qui fournit au diagnostic ses éléments les plus sûrs et les plus décisifs. Ces éléments, en effet, sont de l'ordre de ceux qu'il est toujours loisible de consulter à fond et sur lesquels il n'est pas d'erreur possible, comme sur de simples renseignements d'anamnèse ; ce sont là, pour ainsi dire, des documents que le médecin a sous les yeux, et il dépend de lui d'en tirer les indications qu'ils contiennent.

La notion du terrain peut éclairer, doit éclairer sur la qualité de la graine. Donc, étudions le terrain.

Voici un malade affecté d'une lésion douteuse, qui peut bien être un lupus, mais qui peut bien aussi être une syphilide. Voyons ce qu'est le malade, ce qu'il est comme constitution, comme tempérament, comme santé ; voyons s'il présente les attributs ou les stigmates de quelque diathèso, telle que scrofule ou syphilis tout particulièrement. Car ces [notions tirées de l'individu même sont essentiellement de nature à fournir

— DIAGNOSTIC

dos présomp lions de la plus haute valeur sur la qualité de la lésion acluelle.

Avons-nous aiïaire,- par exemple, à un sujet dûment scrofulcux, scrofuleux de par sa physionomie, son habitus, le giandage cervical, les écrouelles péri-maxillaires, et tous ces autres signes qui sont de notion commune? Il y a toute probabilité, disons mieux, il y a quasi-certitude en faveur de l'essence scrofuleuse de la lésion en litige.

Inversement, si le malade, d'une part, ne présente rien qui ait trait à la scrofule, et si, d'autre part, nous constatons sur lui quelques-unes de ces particularités que nous avons signalées précédemment comme pouvant servir de signes révélateurs d'une hérédité syphilitique, la scrofule est mise hors de cause, et la syphilis reste seule comme origine plus que probable des accidents. En d'autres termes, il y a toutes chances, dans ce cas, pour que la lésion soit une syphilide et non pas un lupus.

Ici encore inutile d'insister; car tout cela ne constitue que des vérités banales et non sujettes à contestation. Si banales qu'elles soient cependant, g'ardez-vous de croire qu'elles n'aient pas été quelquefois méconnues.

La question d'âge, qui ressortit à ce paragraphe, appelle une remarque.

Vous trouverez écrit ceci dans tous vos livres : « L'âge constitue un élément de diagnostic différentiel entre le lupus et les syphilides tuberculeuses, lupiformes. Le lupus, en effet, est une maladie de l'enfance, de l'adolescence et de la jeunesse. La syphilide tuberculeuse, au contraire, est une maladie de l'âge adulte. »

Absolument juste pour la grande généralité des cas, cette proposition, notez-le bien, est absolument fausse pour les cas spéciaux qui nous occupent en ce moment. Et vous allez me comprendre.

Il est bien vrai que le plus habituellement la syphilide tuberculeuse est une affection de l'âge mûr. Mais pourquoi ? Parce que le plus habituellement la syphilis est une maladie qui se gagne de vingt à trente ans, et que la syphilide tuberculeuse,

FounNiEn. 23

affection essentiellement tertiaire, peut ne se produire que dix, quinze ou ving t ans plus tard, par conséquent dans l'âge adulte, c'est-à-dire à un âge très différent de celui où le lupus fait son apparition usuelle.

Mais, dans la syphilis héréditaire, un accident qui se produit dix, quinze ou vingt ans après la contamination, est un accident qui apparaît à dix, quinze ou vingt ans d'âge, par conséquent dans l'enfance, l'adolescence ou la Jeunesse, c'est-à-dire exactement à l'âge où apparaît d'hahitude le lupus.

Il y a donc, pour les sujets qui nous occupent actuellement, ■parité d'âge pour l'invasion usuelle de l'une et l'autre affection. Et se fier à la considération d'âge — comme on l'a fait en plus d'un cas — pour établir en l'espèce un diagnostic différentiel entre le lupus et la syphilide tuberculeuse, serait courir précisément au-devant de l'erreur, de la confusion que toute cette étude a pour objectif de conjurer.

5" Enquête sur les ascendants et les collatéraux. — Lorsqu'elle sera possible, cette enquête constituera un véritable critérium diagnostique.

Car, si la syphilis se trouve attestée chez les ascendants et les autres enfants de la même famille, la qualité syphilitique de la lésion en litige devient par cela seul presque absolument certaine, réserves toujours faites pour la possibilité de coïncidences morbides; — comme, inversement, l'absence de la syphilis et l'existence de la scrofule dans la famiUe du malade dirigeront non moins sûrement le diagnostic dans le sens du lupus.

Telles sont, messieurs, les cinq données principales qui composent ce que nous avons appelé le diagnostic rationnel, par opposition à celles qui constituent le diagnostic objectif ci dont nous avons parlé en premier lieu.

. Est-il besoin maintenant d'instituer un parallèle entre ces diverses données diagnostiques, pour en établir la valeur relative ? Nullement, car il est manifeste que les signes tirés de la constitution, de la personne même du naalade, des antécédents

DIAGNOSTIC

morbides, de l'IiérédiLé, etc., ofTrcnt dos garanties bien supérieures à, celles qui peuvent être empruntées à de simples apparences objectives, éminemment variables, infidèles, et d'ailleurs souvent trompeuses. Disons donc, sans insister, que les indications fournies par le diagnostic rationnel sont infiniment plus précises, plus formelles et plus sûres que celles du diagnostic objectif.

Allons-nous de là conclure qu'il faille sacrifier ces dernières et n'en tenir aucun compte? Pas le moins du monde. Pour les avoir longuement étudiées dans ce qui précède, nous savons qu'elles ont une valeur réelle, indéniable, que parfois même elles sont « excellentes », avons-nous dit, en révélant d'emblée la nature de la lésion. Donc, profitons-en dans la mesure où elles peuvent nous servir. Deux ordres de signes se présentent à nous comme moyens de résoudre un diagnostic difficile ; subordonnons l'un à l'autre comme importance relative, je le veux bien; mais en pratique ayons le bon esprit de mettre à contributionles services que l'un et l'autrepeuventnous rendre.

Un dernier point. — Il n'est pas impossible que, même après avoir scrupuleusement interrogé les deux ordres de signes en question, même après avoir étudié malade et lésion de la façon la plus minutieuse, le médecin n'aboutisse pas à un diagnostic certain. Ce cas n'est même pas rare, surtout dans la pratique hospitalière oij l'on est souvent privé de documents sur la santé antérieure du jeune malade, sur sa famille, sur ses collatéraux, etc. Or, que faire en pareille occurrence?

Ici, tout le monde est d'accord. Ce qu'il faut faire, c'est mettre en œuvre le traitement spécifique, c'est tenter empiriquement le traitement de la syphilis.

Pourquoi? Parce que de deux choses l'une : ou bien ce traitement tombera à faux, ou bien il tombera juste.

Mettons qu'il tombe à faux. Eli bien, il sera inutile, voilà tout, mais inoiïensif enmême temps qu'inutile. L'iodure de potassium ne nuit pas au lupus; et quant au mercure, dont on a de folles peurs, j'affirme par expérience que, prudemment et temporairement administré, il ne causera non plus aucun préjudice.

3o6 SYPHILIS HÉRÉDITAIRE TARDIVE.

Seconde allernalive : le traitement, au conlraire, tombera juste. Oli ! alors il fera merveille ; il modifiera la lésion à bref délai, il la guérira. De cela, je vous ai cité maints exemples dans ce qui précède, et vous devez maintenant être édifiés sur ce point. '

L'action du trailement spécifique est tellement démontrée en pareil cas qu'elle constitue un facteur diagnostique. Tenter à tout hasard le traitement de la syphilis dans des conditions de ce genre, cela s'appelle « faire un diagnostic thérapeutique ».

Donc, c'est le traitement spécifique qu'en cas de doute il faut prescrire et toujours prescrire.

Et, de plus, j'ajouterai que ce traitement, il faut le prescrire illico et larrjà manû , c'est-à-dire séance tenante, sans délai, sans tergiversations, et à doses immédiatement élevées, énergiques, voire violentes. Caril faut frapper vite et fort dans l'ordre de cas que nous venons d'étudier, et cela pour ne pas laisser le temps aux lésions gommeuses de miner et de détruii^e irréparablement les tissus.

Des malades, par exemple, dont on eût pu sauvegarder le visage en obéissant aux préceptes que je viens de spécifier, ont été défigurés et ont abouti à telle ou telle de ces difformités, de ces laideurs, de ces mutilations, de ces monstruosités dont je vous ai parlé précédemment, parce qu'on s'est départi vis-à-vis d'eux de la ligne de conduite qui est impérieusement indiquée en pareil cas. Ou bien, croyant à la scrofule sans en avoir une certitude absolue, on n'a pas tenté le traitement de la syphilis ; — ou bien, croyant à la syphilis, on n'a pas prescrit d'emblée un traitement assez énergique pour couper court aux accidents (et que d'exemples de ce genre, en particulier, n'ai-je pas dans mes notes!) ; — ou bien on est intervenu trop tard, après des essais divers, des hésitations, des tâtonnements, etc. Ce sont là autant de fautes contre la science et contre l'art. Gardons-nous et gardons nos malades des déplorables conséquences auxquelles de telles fautes peuvent aboutir.

LÉSIONS NASALES

XYIII

AFFECTIONS DES MUQUEUSES

Les lésions que nous venons d'étudier h la peau ont leurs analogues, leurs pendants, sur les muqueuses, ou plutôt sur certaines muqueuses.

Les muqueuses oii la syphilis héréditaire tardive porte le plus souvent son action sont par ordre de fréquence :

En première ligne, celles de la gorge et du nez;

Plus rarement, celles de la bouche et du larynx ;

Plus rarement encore, et de beaucoup, celles des organes génitaux.

Quant aux lésions que l'influence hérédo-syphilitique réalise sur ces diverses muqueuses, elles sont la copie fidèle de celles que produit sur les mêmes points la syphilis acquise. Cela me permettra donc d'être bref sur la partie purement symptomatologique du sujet.

Parlons d'abord des lésions nasales, qui font une suite naturelle au chapitre précédent.

LÉSIONS NASALES

Les lésions de la muqueuse nasale et celles qui, consécutivement à ces dernières, afl"cctent le squelette nasal, sont des accidents d'une notable fréquence chez nos malades.

Ainsi, sur les 212 cas qui composent ma statistique, j'en trouve 26 qui sont relatifs à des manifestations de ce g'enre.

C'est Ui, au reste, un fait connu. Tous les médecins qui ont étudié la question s'accordent h reconnaître la singulière prédilection qu'affecte la syphilis héréditaire pour la région nasale. A n'en citer qu'un seul, le D'' E. Spillmann, qui a long-

3d8 syphilis héréditaire tardive.

temps observé la syphilis en Algérie, déclare avoir été vivement frappé de la fréquence des lésions du nez dans la syphilis héréditaire. « Chez les Arabes, dit-il, rien n'est plus fréquent que de voir la syphilis héréditaire survenir à l'âge de l'adolescence; et, chose remarquable, l'accident qui détermine l'Arabe avenir demander des soins au médecin français est presque toujours une syphilide ulcéreuse du nez, accompagnée de syphilides tuberculeuses siégeant sur les épaules et sur les bras (1). »

L'importance de ces lésions est considérable. Elle réside surtout, vous l'avez compris à l'avance, dans les conséquences auxquelles elles peuvent aboutir, auxquelles elles n'aboutissent que trop souvent, et dont les deux principales sont les suivantes :

L'une, temporaire, quoique parfois longtemps durable, consiste en une infirmité répugnante, odieuse, atroce, connue sous les noms à'ozène ou àe punaisie;

L'autre, permanente, définitive, résulte de destructions possibles du squelette nasal, destructions qui constituent des lésions de deux sièges, à savoir :

1° Effondrement du nez, avec les diverses variétés de déformation que comporte cet accident ;

2° Perforation du plancher des fosses nasales, ou, plus simplement, perforation palatine.

Que de telles lésions puissent dériver d'une influence hérédosyphilitique, cela n'est plus à mettre en question actuellement. Des observations nombreuses et non moins authentiques que nombreuses en témoigneraient au besoin. Laissez-moi, comme exemple, vous citer les deux suivantes.

Un jeune garçon, d'une quinzaine d'années, m'est amené par sa mère, et du premier coup d'œil je reconnais sur lui un de ces effondrements du nez qui sont presque caractéristiques de la syphilis. Ce que la mère me demande, ce n'est pas de le guérir de cette difformité qu'elle sait irréparable, mais bien de le délivrer d'une « odeur abominable » qui l'afflige depuis plu-

(1) Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, article Nez, p. 40.

LÉSIONS NASALES. J^-

sieurs années et qui l'a fait exclure non seulemonl de louLos les écoles, mais de tous les alelicrs d'apprentissage où l'on a essayé de le placer depuis lors.

Je n'ai pas de peine à reconnaître le pourquoi de cet ozène, car un stylet introduit dans les fosses nasales me fait constater aussitôt plusieurs foyers étendus de nécrose.

Or, l'histoire de cet enfant était des plus claires et des plus complètes au point de vue spécial qui nous intéresse. La voici, en deux mots.

Il est né d'un père et d'une mère syphilitiques. Dès sa première enfance il a été affecté de divers accidents que plusieurs médecins ont tour à tour jugés syphilitiques et traités comme tels avec succès. — Plus tard, il a été sujet à des tnaux d'yeux prolongés, chroniques, qui lui ont laissé une taie sur l'œil gauche. —Il est devenu sourd d'une oreille vers cinq ou six ans, et cela d'une façon très rapide. — Il présente des malformations dentaires, notamment une belle échancrure en demi-lune des incisives médianes supérieures. — Enfin, c'est vers l'âge de sept ans qu'il a commencé à être affecté, me dit sa mère, d'une sorte de rhume de cerveau, qui a toujours duré depuis lors. Deux ou trois ans plus tard, il a perdu « de petits os » qui sont sortis par les narines, et l'on s'est aperçu alors qu'il avait la cloison perforée. Puis, quelque temps après, son nez s'est affaissé vers sa racine « exactement (c'est toujours la mère qui parle) comme si on le lui avait écrasé d'un coup de marteau ». Déjà, vers cette époque, l'enfant répandait par le nez une odeur fétide, qui incommodait tout son entourage ; mais cette odeur n'a fait que s'accroître à dater de ce moment et elle est devenue telle qu'on ne pouvait plus séjourner dans sa chambre et qu'on l'a renvoyé de sa petite école, puis d'une autre, puis d'une autre encore, puis de divers ateliers. « Ses petits camarades, ajoute tristement la mère, ne veulent même plus jouer avec lui, tant il sent mauvais. Et le matin, quand on entre dans sa chambre, c'est à tomber à la renverse, etc., etc. »

Est-il à espérer jamais, je le répète, une observation plus complète et plus probante que celle-hà? Rien n'y manque, ni les antécédents de famille, ni les antécédents personnels du jeune

malade, ni le diagnostic des accidents antérieurs, ni même pom- quelques-uns de ces accidents, le contrôle thérapeutique.

Autre exemple : Une jeune fille présente, à dix-huit ans, des ulcérations nasales et des lésions osseuses du nez. On rapporte ces accidents à la scrofule (remarquez bien ceci, Messieurs, car c'est là l'erreur commune, habituelle, presque constante^ en pareille occurrence), et pendant longtemps on soumet la malade au traitement antiscrofuleux avec l'insuccès le plus absolu. Si bien que, vers vingt ans, une ulcération nouvelle se forme à la lèvre supérieure. On consulte alors le Maclaren (auquel j'emprunte cette observation). Notre confrère pratique un examen attentif, et constate, indépendamment de la lésion récente, des nécroses multiples des fosses nasales, affectant la cloison, le vomer, les cornets, l'ethmoïde, et ayant déterminé déjà une perforation du palais osseux. Guidé par divers indices, il croit reconnaître un caractère spécifique à cet ensemble morbide. Il ouvre une enquête en ce sens et obtient la confirmation de ses soupçons. D'après cela, il prescrit l'iodure de potassium. Résultat : en moins d'une semaine, modification absolument significative de l'ulcération de la lèvre ; un mois plus tard, cicatrisation (1).

Ces lésions des fosses nasales sont susceptibles de localisations diverses, qui, naturellement, en modifient les symptômes, la physionomie et les conséquences ultérieures.

Ainsi, suivant les régions où elles se produisent, elles ont ou elles n'ont pas de symptomatologie objective. En d'autres termes, il est des points où on les voit, où on peut suivre leur développement, leurs progrès, analyser leurs particularités cliniques ; et il en est d'autres où elles se dérobent presque complètement, voire absolument à l'examen.

Parlons de celles du premier ordre tout d'abord.

I. — Celles-ci représentent sur les narines, la muqueuse des ailes du nez et de la cloison, les syphilides tuberculeuses et tubercule -ulcéreuses du tégument cutané. Elles sont consti-

(1) V. Edinburgh ined. Jow-nal, février 1883, p. 732.

LÉSIONS NASALES

tuéos par do pclils soulèvomenLs muquoux Lubérifoi'mcs, quelquefois nodulaircs et hémisphériques de relief, plus souvent irréguliers, grenus, ou formant des plateaux papuleux. Généralement multiples et agminées, elles figurent do la sorte un groupe de lésions cxcoriatives ou ulcéreuses, soit incomplètement recouvertes de croûtes, soit à vif et enflammées, irritées par de continuels attouchements et de fréquentes égratignures. Quand elles sont un peu confluentes et voisines de l'orifice nasal, il n'est pas rare do trouver les narines sinon obstruées, au moins encombrées de croûtes jaunâtres, brunes ou noirâtres, que les malados arrachent constamment avec leurs ongles, mais qui se reproduisent incessamment.

Sous cette forme, elles donnent lieu à de fréquentes erreurs, ou, pour mieux dire, elles donnent lieu fréquemment à une seule et môme erreur. On les prend pour des « gourmes », pour des eczémas strumeux, pour dos impétigos strumoux. J'ai dans mes notes plus de dix exemples de méprises do ce genre et de méprises qui ont coûté aux malades une partie de leur nez. Comme spécimen à vous laisser en souvenir, je vous citerai le cas suivant :

Une jeune fille de douze ans était affectée depuis onze mois d'un prétondu eczéma scrofuleux des narines. Vainement depuis ce temps on avait mis en œuvre tout l'arsenal usuel du traitement antiscrofulcux ; vainement aussi on avait envoyé la malade faire une longue station à une eau chlorurée sodique, en vue de modifier la soi-disant diathëse scrofuleuse. La lésion n'avait fait que persister et s'accroître, en détruisant même une aile du nez. De guerre lasse, on se décida alors à consulter un de nos confrères qui suspecta une erreur de diagnostic, conclut à la syphilis et me fit l'honneur de me mander en consultation. Renseignements pris, nous avions affaire de toute évidence à une hérédo-syphilis, attestée et par les antécédents do famille et par divers accidents antérieurs qu'avait éprouvés la petite malade dans son enfance. Inutile de dire que le traitement spécifique fut aussitôt prescrit, et inutile d'ajouter qu'en trois semaines il fit ce que n'avait pas fait le traitement antiscrofuleux en onze mois, c'est-à-dire guérit la lésion du nez. Donc,

au lieu d'un eczéma scrofuleux, c'était une sypliilide et une sypliilide d'origine héréditaire dont était affectée cette enfant.

Vous allez m'accuscr, Messieurs, de vous répéter toujours la même chose, car voilà bien des fois déjà que je vous signale des erreurs de ce genre. Mais que voulez-vous? C'est là le fond, l'essence môme du sujet que nous traitons. L'histoire de la syphilis héréditaire tardive est, pour une large part, Thistoire des erreurs qui ont assimilé autrefois à la scrofule, englobé dans la scrofule nombre d'accidents qui ressortissent à la syphilis (1). Donc presque invariablement, à chacun des paragraphes qui composeront cet exposé, nous retrouverons cette perpétuelle méprise de lésions syphilitiques indûment inscrites à l'avoir de la scrofule, et chaque fois j'aurai le devoir, comme actuellement, de la surprendre sur le fait et de vous la dénoncer, quitte à vous paraître ressasser toujours la même antienne. Mais poursuivons.

Non traitées par la seule médication qui leur convienne, ces lésions spécifiques de la muqueuse nasale suivent la marche usuelle des syphilides tuberculeuses de la peau et aboutissent à des conséquences identiques. Destructives d'essence, elles créent des ulcérations, des entamures profondes de tissus ; elles mettent à nu des parois osseuses ou cartilagineuses; finalement elles constituent des pertes de substance, des mutilations, des perforations, etc.

C'est ainsi, par exemple, qu'un de leurs résultats les plus communs consiste dans la ^perforation de la cloison du nez. Rien n'est plus fréquent que de constater chez nos hérédosyphilitiques des pertes de substance du septum médian des fosses nasales, constituant de véritables lucarnes de communication d'une fosse nasale à celle du côté opposé.

Ces perforations occupent le plus souvent le cartilage de la cloison. Souvent aussi elles se prolongent plus en ari-ière, en affectant le vomer dans une étendue variable.

(1) V. l'excellente thèse du Chaboux {Dù certaines lisions de la région iiaso- 'pharyngienne que l'on doit rattacher à la syphilis, Pai'is, 1875), où se trouvent produites ces mômes idées, d'après renseignement du Horaud (de Lyon).

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Il en existe de toutes formes et de tous diamètres. Quelquefois la perforation se restreint à la dimension d'une lentille ou d'une pièce de vingt centimes. D'autres fois elle atteint les proportions d'une amande, d'un noyau d'abricot, etc. Plus rarement elle dépasse cette étendue, comme dans les cas où l'on trouve la cloison presque absolument détruite, voire détruite sans qu'il en reste vestige.

De même que dans la syphilis acquise, ces perforations se produisent et persistent sans douleur comme sans troubles physiologiques, à ce point qu'elles sont le plus souvent ignorées des malades. Vous surprendrez fort la plupart de vos malades en leur apprenant qu'ils ont la cloison de leur nez perforée de part en part.

Rien de plus simple d'ailleurs, vous le savez, que de constater ces perforations. D'abord, on les aperçoit le plus souvent du premier coup d'œil, quand on prend la peine de les rechercher. Si on ne les voit pas, l'exploration au stylet les révélera facilement. Mieux encore, mettez en œuvre le procédé suivant : Dirigez obliquement un jet de lumière dans l'une des narines, puis regardez la cloison par la narine opposée. La moindre perforation se traduira aussitôt sous forme d'une lucarne lumineuse.

En d'autres circonstances, la destruction porte sur Yaile du nez, qu'elle entame de dedans en dehors. Comme résultat final, ce qu'on observe alors consiste en une échancrure latérale qui se fait aux dépens de l'aile du nez, et cela sur une hauteur variable. Quelquefois toute l'aile est anéantie, et, dans ce cas, le nez se trouve largement ouvert sur l'une de ses faces.

D'autres fois^ c'est la sous-cloison qui paie son tribut. Elle est minée, corrodée, détruite partiellement ou en totalité ; et alors les deux narines se réunissent, se fusionnent en une seule ouverture triangulaire, largo et béante, qui représente exactement un triangle isocèle à base postérieure. En même temps, ce qui subsiste de la pointe du nez figure une languette recourbée et crochue, qui rappelle assez bien la forme d'un bec de perroquet.

Il est possible, enfin, que la cloison, la sous-cloison et l'une des deux ailes du nez ou même les deux ailes soient affectées successivement et mutilées à des degrés variables. Nous avons eu ici un exemple du genre sur un jeune garçon qui avait perdu toute l'extrémité inférieure du nez, si bien que ce nez, tronqué obliquement, présentait le plus étrange aspect.

Voilà pour les lésions accessibles à la vue, c'est-à-dire pour celles qui occupent l'extrémité nasale. Venons maintenant aux lésions profondes.

II. — Celles-ci sont particulièrement remarquables, au point de vue clinique, par les deux caractères suivants : 4° Insidiosité de développement;

2° Evolution bizarre, à préludes insignifiants et à conséquences des plus graves, conséquences se démasquant tout à coup, de la façon la plus inattendue, comme vous allez le voir.

Ces lésions, tout d'abord, s'établissent dans les fosses nasales le plus insidieusement du monde, sans douleur, sans troubles locaux, sans réaction locale. Si bien que, pour un temps plus ou moins long, elles restent latentes, elles passent inaperçues ou, pour mieux dire, non perçues, non senties, non remarquées. Avec elles, en effet, pas de symptômes objectifs. Rien qui puisse être apprécié par le malade ou par son entourage. Tout se passe au loin, si je puis ainsi dire, tout se passe hors de la vue ; et ce qui se passe consiste en quelques pbénomènes qui peuvent bien avoir pour le médecin une signification alarmante, mais qui restent incompris des gens du monde. En sorte que ces lésions, je le répète, ont une première période presque toujours méconnue.

Cette première période, en effet, ne se traduit guère que par les symptômes suivants : Coryza, de forme sourde, indolore, et chronique ; — phénomènes d'obstruction nasale, à savoir : enchifrènemcnt ; gêne plus ou moins notable pour le passage de l'air par les fosses nasales ; respiration se faisant surtout par la bouche ; bouche béante pendant le sommeil, etc. : — moucliage de matières séro-purulentes, quelquefois striées de sang; — diminution, obtusion de l'odorat, etc.

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Et c'ost tout, au moins en général.

De tels phénomènes, qui ne dépassent guère ceux d'un rhume de cerveau vulgaire, qui même n'en ont pas l'acuité initiale, ne sont guère faits, vous en conviendrez, pour alarmer les malades. Si bien que d'ordinaire on laisse aller les choses, sans songer à consulter un médecin ; si bien même que le médecin, quand il est consulté d'aventure h ce propos, peut facilement prendre le change sur la qualité et la gravité des accidents qui se préparent, s'il n'a pas notion des antécédents. Il croira, par exemple, soit à un coryza vulgaire entretenu par des influences extérieures ou par un vice organique, soit plus souvent — (encore et toujours la même erreur) — à un coryza chronique d'origine scrofuleuse.

Quoi qu'il en soit, les choses restent ainsi en l'état pom' un certain temps, plusieurs mois au minimum, et même davantage.

Puis entre en scène un symptôme nouveau. Le malade se met à répandre autour de lui une mauvaise odeur, et cette odeur provient, à n'en pas douter, de son haleine nasale; elle « sort du nez ». Elle est légère d'abord, fadasse, simplement désagréable. Bientôt elle devient plus intense, forte, fétide, et d'une fétidité souverainement répugnante, rappelant l'odeur du « poisson gâté » ou de matières animales en décomposition ; c'est une odeur « de pourriture », suivant l'expression familière aux parents ou à l'entourage du malade.

Ail! alors, on s'inquiète. On va consulter un médecin. Mais il est trop tard. Car, en recherchant la raison de cet ozène à l'aide d'un stylet introduit dans les fosses nasales, le médecin découvre quelque chose qui déjà n'est plus à guéri)'; il découvre une nécrose, c'est-à-dire un résultat acquis et définitif, une mort locale, un spbacèle osseux qui n'a plus qu'une chose à faire, se détacher des parties vivantes et tomber.

Et quelle est cette nécrose ? Quels os intéresse-t-elle ? Ici, nombreuses variétés comme siège et comme étendue de lésions.

D'abord, les os le plus habituellement affectés en pareil cas sont : les cornets, le vomer et l'etbmoïde (dans sa lame perpendiculaire ou dans ses masses latérales). — Moins souvent la lésibn intéresse les os propres du nez, ou la portion du maxillaire

qui constitue le plancher des fosses nasales. — Beaucoup plus rarement encore elle atteint l'apophyse montante du maxillaire.

Parfois la nécrose est limitée, circonscrite par exemple aux proportions d'une lentille ou d'une amande. — En d'autres cas, elle est plus étendue, hien plus étendue, et intéresse tout un os, voire plusieurs os voisins. — Il est même des malades sur lesquels on trouve de larges départements des fosses nasales absolument dénudés, et alors le stylet se heurte de tous côtés à des parois osseuses dépourvues de tégument muqueux, à peu près comme s'il était promené dans les fosses nasales d'un squelette.

Quand les choses en sont là, ce qui suit n'est plus que l'ensemble des symptômes vulgaires qui composent l'évolution de toute nécrose nasale, à savoir : suppuration éliminatrice s'établissant autour des parties frappées de mort ; d'où j étage nasal permanent ; — de temps à autre, issue de séquestres qui sont expulsés par le mouchage ou qui quelquefois, tombant dans le pharynx, sont rejetés par expuition ; — tout naturellement, persistance de l'ozène pendant toute cette période, jusqu'à élimination complète des séquestres, ce qui est toujoui's fort long, ce qui se mesure non par mois, mais par années ; — et enfin, comme aboutissant ultime, destructions plus ou moins étendues du squelette nasal, avec les conséquences diverses qui peuvent en résulter (perforation, effondrement du nez, difformités variables, etc.).

Ainsi donc, vous le voyez. Messieurs, deux périodes bien distinctes composent cet ensemble morbide :

L'une, la première, qui ne s'atteste par rien de grave, rien de sérieux, qui n'éveille pas d'inquiétudes, qui ne fait en rien suspecter aux malades l'imminence d'accidents sérieux ;

Et l'autre, la seconde, qui se révèle tout à coup par l'entrée en scène d'im symptôme odieux, révoltant, l'ozène, puis qui aboutit à des destructions des parois nasales, d'oii peuvent dériver des difformités irréparables pour le visage.

Aussi bien les malades ou, à leur défaut (quand ils sont trop jeunes), les parents des malades sont-ils toujours incroyable-

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ment surpris — et aussi surpris qu'affliges, ce qui n'est pas peu — de cette invasion soudaine d'accidents graves, survenant à la suite de légers symptômes ou méconnus ou incompris. Une infirmité dégoûtante comme l'ozënc, un efl"ondrement du nez, ou une perforation du palais, succédant à un « simple rhume de cerveau », voilà ce qui les étonne, voilà ce qu'ils ne s'expliquent pas, et ce qui sert de thème invariable à leurs tardives doléances.

En pratique, la scène est toujours la même, et pour y avoir assisté bien des fois, je puis vous la reproduire fidèlement copiée sur nature. En deux mots, la voici.

Des parents désolés, navrés, vous amènent leur enfant, dont le nez vient de s'efl^ondrer, je suppose, et qui d'un jour à l'autre s'est trouvé défiguré. « C'est incroyable, inimaginable, vous disent-ils; notre enia.nl ri' avait rien i] y a quelques jours encore, et le voici aujourd'hui difforme, défiguré ! Son nez s'est afl:aissé comme vous le voyez, et cela s'est produit tout d'un coup, sans propos, au moment où nous nous y attendions le moins. » — Mais, répliquez-vous, votre enfant devait déjà depuis un certain temps exhaler une mauvaise odeur par le nez ? — Cela est vrai, et cela même nous contrariait fort. Mais, comme l'enfant était bien portant, comme il ne souffrait pas, comme il ne se plaignait de rien, nous ne nous sommes pas inquiétés de cette odeur. Nous pensions que cela se passerait tout seul, avec l'âge, avec la croissance, avec les règles, etc.. — Mais, ajoutezvous encore, avant même l'apparition de cette odeur, votre enfant devait avoir le nez obstrué, dormir la bouche ouverte, se moucher souvent, moucher du sang;, etc. — « Tout cela est encore vrai, Monsieur le docteur, mais nous pensions que l'enfant était enrhumé du cerveau, simplement, et puis tout cela était si peu de çhose ! »

Si peu de chose ! Voilà bien le mot de la situation, en ce qu'il résume le contraste étonnant qui différencie les deux phases de la maladie, à savoir, je le répète encore : une première phase à symptômes légers, bénins, insignifiants ou équivoques pour le moinS;, en tout cas presque toujours incompris; — et une seconde à lésions graves, importantes, irréparables, désolantes.

qui paraissent s'être rapidement, voire subitement accomplies.

Ces lésions, quelles sont-elles donc? Déjà vous les connaissez sommairement par ce qui précède, et quelques détails seulement me restent à ajouter sur leur siège, leur étendue, leur mécanisme, les troubles fonctionnels qui en dérivent.

Disons d'abord que, fort heureusement, toutes les lésions nasales n'aboutissent pas à des difformités nasales, et cela pour des raisons très simples que vous allez facilement comprendre.

D'une part, ces lésions peuvent être minimes d'étendue, superficielles, et non susceptibles en conséquence d'entraîner une déformation. D'autre part et surtout, certaines d'entre elles, en raison même de leur siège, restent forcément indifférentes à ce que j'appellerai, si vous me passez le mot, l'architecture nasale. Exemples : les cornets détruits par une nécrose font une place vide dans le nez, et rien de plus ; — la destruction des masses latérales de l'ethmoïde n'aboutit non plus à rien de sérieux ; — la perforation de la cloison cartilagineuse ou osseuse crée une fenêtre ouverte entre les deux fosses nasales, mais qu'importe ? Il n'est pas à cela grand dommage ; etc., etc.

Au contraire, que l'os intéressé et anéanti soit un os qui sert de charpente, de pilier, d'étai aux parties molles extérieures, ou bien qui sépare la cavité nasale de la cavité buccale, oh! alors c'est une autre affaire. Car ce pilier venant à faire défaut, il arrivera aux parties molles qu'il soutient ce qui arrive à un toit dont la charpente se dérobe ; car, ce septum venant à s'ouvrir, une communication se trouvera établie entre les fosses nasales et la bouche.

Précisons.

Trois types de délabrements servent de conséquences usuelles aux lésions qui nous occupent. Je dois d'autant plus les signaler à votre attention que tous trois comportent un véritable cachet de spécificité. Ce sont :

1° L'effondrement de la base du nez ;

2° L'affaissement et le recul de la portion inférieure du nez ;

3° Les perforations palatines.

LÉSIONS NASALES

Quelques mots sur cliacuu de ces types.

l» Eff ondrement de la base du nez. — La base du nez est formée et soutenue par les os propres du nez. Or, lorsqueces os, frappés de nécrose, viennent à s'éliminer, avec eux la charpente du nez disparaît à ce niveau. Privées de support,, les parties molles s'alTaissent alors, s'effondrent littéralement, à la façon — je" reprends la comparaison que je faisais tout à l'heure — d'un toit qui fléchit et s'éboule quand sa charpente cède et se dérobe sous lui. Il se produit donc, dans ces conditions, un véritable affaissement de la racine du nez, immédiatement au-dessous de l'épine du frontal, et cet affaissement se traduit par un méplat, par une excavation, comme si le nez avait été écrasé à sa base par un coup de marteau (Voy. fig. 2, page 40).

Ce n'est pas tout. En s'enfonçant dans le vide qui s'est fait souseux, les téguments de la base du nez tiraillent et entraînent le segment inférieur du nez. Ce segment inférieur bascule alors debas en haut, si bien que la pointe du nez se relève, se retroussey suivant l'expression consacrée, et que les narines passent de leur direction horizontale habituelle à une direction légèrement oblique en avant et en haut.

De là un aspect à la fois étrange et particulier que déjà je me suis efforcé de vous décrire précédemment, en vous parlant des stigmates que peut laisser la syphilis sur la physionomie de ses victimes ; aspect qui, somme toute, trouve sa raison dans ces trois éléments associés : écrasement de la base du nez, retroussement du lobule nasal, et changement de direction des narines.

Cet aspect n'est dû qu'à la disparition des os propres, c'est-àdire de la charpente nasale supérieure. Or, comme la nécrose des os propres est une lésion d'ordre presque exclusivement syphilitique, il suit de là tout naturellement que la difformité en question relève presque exclusivement de la syphilis. Cette difformité constitue donc sur le visage une sorte de certificat de syphilis; et cela est aussi vrai pour la syphilis héréditaire que pour la syphilis acquise.

En quelques cas beaucoup plus rares, où les cartilages laté-

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raux du nez ont été détruits en même temps que les os propres, la difformité précédente s'exagère encore. Le dos du nez s'affaisse alors dans presque toute son étendue, depuis l'épine frontale jusqu'au lobule, et se trouve remplacé par un méplat courbe à convexité postérieure. En définitive, la saillie nasale n'est plus constituée que par le lobule fortement retroussé, et la physionomie prend un aspect particulièrement grotesque.

2° Affaissement et recul de la portion inférieure du nez. — Ce second type est réalisé par l'effondrement du segment inférieur du nez.

Quelques explications sont nécessaires ici.

Vous savez que la pox^tion du nez située au-dessous des os propres a pour charpente principale deux cartilages (dits cartilages latéraux), qui émergent de la cloison, puis se replient ensuite sur eux-mêmes, de façon à constituer ce qu'on appelle le dos du nez. Vous savez de plus que ce département cartilagineux du nez est soutenu dans la position qu'il occupe par le cartilage de la cloison, lequel joue le rôle, suivant l'expression de M. Sappey, d'une clef de voiite supportant l'édifice. C'est ce cartilage qui sert de support, d'étai à cette sorte de toit à double versant que représente le nez.

Or, qu'arrive-t-il lorsque ce cartilage de la cloison vient à être détruit ? Exactement encore ce qui arrive à une voûte qui n'est plus soutenue. Cette voûte s'écroule. Eh bien, de même ici la voûte cartilagineuse du nez s'affaisse, s'effondre, et tout le segment inférieur du nez se trouve de la sorte reporté en arrière, en subissant un véritable mouvement de recul.

La portion du nez qui subit cet étrange recul n'est pas modifiée comme forme, notez bien ceci. Messieurs. Comme forme, elle reste ce qu'elle était. Elle est seulement modifiée comme situation, comme rapports. Elle est rejetée sur un plan postérieur, et voilà tout.

De là, au point de vue de la configuration extérieure, les deux conséquences suivantes :

i° Le profil du nez figure une ligne brisée, dont l'angle de retrait se trouve situé exactement au-dessous des os propres.