PRONOSTIC

rebelle, incoercible; puis, loiil nalurellemeiil , se décolorer, s'affaiblir, s'amaigrir, s'étioler d'une façon incroyablement rapide, s'émacier, et aboutir h un état de langueur adyuamique, de consomption progressive. — Finalement ces petits êtres s'éteignent dans l'athropsie ou sont emportés par quelqu'une de ces affections ultimes (pneumonie, par exemple) qui servent de dénouement banal aux états cachectiques.

Si bien que ces enfants, lout en mourant par le fait de la syphilis, semblent moins mourir de syphilis que succomber à une alhrepsic suraiguë, à une cachexie soudaine ou rapide d'origine inexpliquée, mais d'origine (en apparence lout au moins) non spécifique. Ils s'éteignent moins en raison d'un état organique saisissable et déterminé que par une sorte de défaillance ou de sidération vitale, si je puis ainsi dire. Et, en effet, les autopsies ne rendent pas toujours un compte suffisant de leur mort, ou ne révèlent que des lésions de cachexie commune.

Rappelez-vous à ce propos un de nos petits malades que nous avons perdu dans ces conditions au début de cette année. C'était un bel enfant, voire un très bel enfant, assure-t-on, alors qu'il prit la syphilis de sa mère qui venait de la gagner de son père. D'emblée ou du moins dès l'invasion de la période secondaire, il présenta tout un ensemble de symptômes alarmants : inappétence, vomissements, diarrhée, pâleur, amaigrissement, perte de poids journalière, etc. L'orage cependant put être conjuré. Grâce à un traitement énergique (frictions raercurielles et iodure), l'enfant résista à ce premier assaut. Non seulement il guérit de ses accidents spécifiques, mais il se reconstitua comme état général, si bien qu'on pouvait le croire hors d'affaire lorsqu'il nous quitta en octobre dernier. Mais, quelques mois plus tard, il nous était ramené dans des conditions toutes différentes, à savoir : d'une part, récidive d'accidents spécifiques sous forme d'ulcérations buccales et de gommes des lèvres ; — d'autre part et surtout, état général extrêmement détérioré; pâleur cachectique; amaigrissement excessif; affaiblissement et môme adynamie; troubles digestifs multiples (inappétence, vomissements, intolérance de toute

iiourrilurc, diarrhée, ballonnement du ventre, etc.). Cette fois la médication resta impuissante. Le petit malade aboutit rapidement au marasme, et fut emporté en quelques jours par une pneumonie ultime, laquelle du reste ne fit que précipiter le dénouement fatal.

Il est même des cas oti la syphilis s'est montrée plus rapidement meurtrière, jusqu'à emporter des enfants en l'espace de quelques mois.

Et ici, vraiment, je n'aurais que l'embarras du choix si, traitant ce sujet in extenso, je devais justifier par des exemples l'influence pernicieuse de la syphilis acquise sur les enfants. Qu'il me suffise de vous rappeler sommairement ce qui s'est produit dans presque toutes les épidémies de syphilis vaccinale, où l'on a vu succomber un certain nombre des enfants contaminés, et cela même quelquefois avec une rapidité tout à fait singulière.

A Rivalta, par exemple, sur trente-cinq enfants infectés par le vaccin, on ne compta pas moins de dix morts. — De même, dans l'épidémie de Brive, racontée par le D'' Bardinet et relative à cette sage-femme qui transmit la syphilis à nombre de femmes en couches par une plaie syphilitique du doigt, dix enfants reçurent la syphilis, et, sur ce nombre, quatre succombèrent.

Je veux bien certes que, dans ces deux cas comme dans tous les autres du même genre, des causes diverses (telles que débilité native, insuffisance d'alimentation, défaut d'hygiène, misère, etc.), aient pu, aient dù même se surajouter à la syphilis et contribuer à la terminaison fatale. Mais toujours est-il que la syphilis très certainement a eu sa part et sa bonne pari dans ces désastres, et qu'elle reste responsable pour une quotité quelconque des décès qui s'y sont produits.

Ce que l'expérience nous permet encore d'ajouter, c'est que la gravité de cette syphilis acquise de l'enfance est loin d'être égale pour tous les âges.

Les enfants contaminés dans le tout jeune âge sont infiniment plus accessibles à l'influence dénutritive, dépressive et ca-

chcxianle do la maladie (juc ceux d'un âge plus avancé. C'est dans les premiers mois de la vie que la syphilis csL paiiiculièremenl grave el fréquemmcnL pernicieuse. Elle est grave encore dans tout le cours de la première année. Plus tard, au contraire, j'entends au delà de la seconde, de la troisième et surtout de la quatrième ou de la cinquième année, clic comporte un pronostic infiniment moins sérieux, presque favorable même, dirai-jc, tout au moins on ce qui concerne le présent, et réserves toujours faites pour les accidents d'une période plus éloignée.

En un mot, ce sont les nouveau-nés, les enfants non encore élevés, sur lesquels la syphilis se déchaîne d'une façon menaçante, et cela illico, dès les premiers temps delà contamination ; tandis que les enfants plus avancés en âge, les enfants « déjà formés », comme on dit vulgairement, échappent presque toujours à cet ordre de dangers immédiats, et, pour le présent tout au moins, supportent facilement, voire allègrement la vérole, aussi bien, si ce n'est mieux, que des sujets adultes.

En tout cas, qu'elle soit bénigne ou grave à ses débuts, la svphilis acquise de l'enfance ne comporte pas moins pour l'avenir ce danger commun à toutes les syphilis, quelles qu'elles soient et quelle qu'en soit la provenance, à savoir, le tertiauiSMK, c'est-à-dire cet ensemble d'accidents qui servent d'expressions à la diathèse dans une étape plus ou moins distante, quelquefois étonnamment distante de son origine.

En d'autres termes, , la syphilis acquise de l'enfance a sa période tertiaire, comme toute syphilis.

Gela, l'induction théorique permettait bien de le préjuger; et cela, l'expérience ne le confirme que trop complètement.

Et, en effet, vous trouverez déjà consignées dans la science nombre d'observations où des syphilis contractées soit dans le tout jeune âge, soit à des étapes diverses de l'enfance, se sont traduites plus tard, c'est-à-dire à cinq, dix, douze, quinze, dix-

huit, ving t et viug l-cinq ans de date, par diverses manifostations spécidques de l'ordre de celles auxquelles on applique couramment la dénomination de tertiaires, à savoir, pour ne citer que les plus communes :

Des syphilides gommouses ; — des g-ommes sous-cutanées ;

— des lésions osseuses, sous forme de périostiles, de périostoses, d'exostoses, d'hyperostoses, de gommes osseuses, etc. ;

— des lésions ostéo-articulaires ; — des lésions gommeuses du voile palatin, le plus souvent suivies de perforations, faute d'avoir été reconnues et traitées à temps ; — des lésions gommeuses du pharynx ; — des lésions des fosses nasales, avec nécroses, ozène, perforation du palais osseux, perforation de la cloison, effondrement du nez; — des ophthalmies de sièges variés ; — des gommes viscérales ; — des pneumopathies gommeuses ; — des lésions laryngées ; — des paralysies oculaires ;

— des manifestations d'encéphalopathie spécifique, de « syphilis cérébrale », comme on dit vulgairement ; — quelquefois aussi des lésions effroyables de phagédénisme tertiaire, etc., etc., et j'en oublie.

A titre de spécimens, quelques exemples cliniques doivent trouver place ici.

— Une petite malade, que nous montrait obligeamment, ces derniers jours, mon collègue et ami le D'' Hallopeau, a été infectée dans le tout jeune âge par sa nourrice. A douze ans. elle a été affectée d'une lésion gomme use qui lui a perforé le voile palatin, puis, un peu plus tard, d'une syphilide phagédénique du visage qui a largement ouvert le nez sur l'une de ses faces. Cette enfant, aujourd'hui, est affreusement défigurée.

II. — Une observation de M. le professeur Verneuil est relative à un enfant qui reçut, à deux ans, la syphilis de sa mère, récemment infectée par un nourrisson syphilitique. A douze ans, cet enfant présenta diverses lésions osseuses dont le guérit le traitement spécifique. Puis, à dix-sept ans, il fut repris de lésions gommeuses cutanées et sous-cutanées qui envahirent toute une jambe, et dont le délivra encore le même traitement.

iii- — Une jeune .fille que nous avions l'année dernière dans nos salles a été infectée, à l'âge de quelques mois, par

MANIFESTATIONS TEKTIAIRES. 007

sa mère qui venait de recevoir la syphilis d'un nourrisson hérédo-syphilili(|uc. Après avoir présenté quelques accidents spécifiques dans le jeune âge, elle a été successivement allectée : 1° à quatre ans, de sypliilides gommeuses d'une jambe; — 2° à treize ans, de sypliilides semblables de même siège; — 3° h seize ans, d'une gomme palatine, avec perforation du palais.

lY. — Une petite fille (dont je vous ai déjà parlé précédemment) est victime d'un attentat criminel à l'âge de cinq ans, et contracte un chancre syphilitique de la vulve, bientôt suivi de divers accidents secondaires (roséole, plaques muqueuses, adénopathics, alopécie, etc.). Je la traite et la guéris. — Huit ans se passent sans accidents. Puis, à treize ans, l'enfant nous est ramenée pour une double lésion, à savoir, gomme du voile palatin et vaste syphilide gommeuse du visag-e.

Y. — L'année dernière, je fus consulté par une jeune femme de vingt-cinq ans, au sujet d'une énorme lésion ulcéreuse de la jambe, que jen'cus pas de peine à reconnaître pour une syphilide gommeuse compliquée de phagédénisme serpigineux. Cette dame reniait cependant tout antécédent suspect, et son mari déclarait de même n'avoir jamais été affecté de syphilis. Je restais donc perplexe non pas sur la nature même de cette lésion, mais sur l'origine de cette syphilis, lorsque la sœur aînée de la malade vint secrètement me faire part de ce qu'ignorait la malade elle-même, à savoir : 1° que leur mère avait été infectée de syphilis pour avoir donné le sein par complaisance à un enfant étranger, lequel était syphilitique; — 2" qu'à cette époque, ma malade actuelle, alors allaitée par sa mère, avait reçu d'elle la contagion et avait été longtemps traitée pour des accidents de syphilis par mon illustre et regretté maître le Chassaignac, etc.

Et de même pour tant et tant, d'autres cas semblables qui fourmillent dans la science (1).

(I) On en trouvera uu cerlaiu nombre dans le travail si souvent cité du Uf Rous.'<ol (De la syphilis lerliaive dans la seconde enfance et chez les adolescents, Thèses de Pari.'i, 1881, n" 65).

Eh bien, Messieurs, tous ces cas de lésions leiiiaires développées à échéance plus ou moins longue après la contamination originelle, quelquefois môme à échéance démesurément longue (vingt-cinq ans, par exemple, dans la dernière des observations précitées), comportent pour la pratique une importance considérable. Et cela pour trois raisons : l" parce que ce sont là des lésions graves, qui, pour la plupart au moins, exposent les malades à des dangers sérieux; — 2° parce que ces lésions ont toutes chances pour être méconnues en tant que manifestations d'ordre spécifique ; — 3° parce que, méconnues, elles aboutissent à des désastres, tandis que, rapportées à leur véritable origine, elles sont susceptibles de guérison, voire susceptibles de ces guérisons étonnantes que réalise souvent le traitement spécifique appliqué à des lésions spécifiques.

Est-il besoin de légitimer cette triple proposition? Laissezmoi le faire en quelques mots, car nous sommes ici plus que jamais sur le terrain de la pratique, et de la pratique courante.

Ce sont là, ai-je dit d'abord, des lésions graves pour la plupart. Et en effet ce sont toutes des lésions tertiaires, profondes, parenchymateuses, compromettant l'intégrité des organes qu'elles affectent, pouvant déterminer des mutilations partielles ou générales (celle du voile, par exemple, qui est si commune), pouvant déshonorer le visage par des cicatrices profondes, par la déformation ou rcifondremenf du nez, pouvant aboutir à des infirmités de tout genre et même menacer la vie, alors qu'elles s'attaquent à des viscères importants.

Il n'est pas moins évident, en second lieu, que ce sont là toutes lésions qui ont de nombreuses chances pour être méconnues comme nature. Et cela pour la raison très simple que, d'essence, lasyphilis acquise del'enfance est une surprise, un fait insolite, anormal, un accident extraordinaire. Est-ce qu'en etïet l'innocence infantile ne semble pas une sauvegarde contre une contamination syphilitique? De même, est-ce qu'on s'attend jamais à ce qu'un enfant reçoive la syphilis de sa nourrice ou de sa bonne? Est-ce qu'on s'attend jamais, alors qu'on le présente à l'inoculation vaccinale, à ce qu'il reçoive la syphilis au lieu du vaccin ou avec le vaccin? A fortiori peut-on laisser

méconnues en nombre de circonslances ces conlag^ions tout à fait accidentelles, voire étranges d'origine, qui dérivent du baiser d'un visiteur, du contact d'objets usuels, etc., comme aussi ces contagions plus insidieuses encore qui s'exercent d'enfant à enfant?

D'autant que les familles sur lesquelles s'abat ainsi la vérole sont quelquefois très ignorantes des choses qui touchent à la vérole. A ce propos je me rappelle le cas d'une jeune femme, devenue veuve presque aussitôt après son mariage, dont l'enfant contracta la syphilis d'une nourrice. Lorsque je lui annonçai, comme je devais le faire, ce qui venait de se produire, elle me demanda sans surprise et le plus ingénument du monde : « Qu'est-ce donc que cela, la syphilis ? » Inutile de vous dire si cette femme eût méconnu la syphilis sur son enfant, alors qu'elle en ignorait jusqu'à l'existence, et si elle l'eût laissée paisiblement évoluer, sans conscience des dangers auxquels cet enfant était exposé pour le présent et l'avenir.

Ces syphilis du jeune âge ont encore bien d'autres raisons pour rester ignorées. D'abord elles sont fréquemment bénignes à leur origine, ainsi que nous l'avons établi précédemment, et c'est là un motif pour qu'on s'en inquiète peu, pour qu'on y prête peu d'attention ou même qu'on n'y prenne pas garde. D'autre part, les accidents cutanés ou muqueux qui leur servent d'expressions les plus habituelles ont toutes chances, ont au moins de nombreuses chances pour être confondus par les familles avec des symptômes d'ordre banal. Les syphilides, on les prend pour telle ou telle de ces éruptions qui sont si communes chez les enfants, notamment au visage et au pourtour des parties génito-anales. Les plaques buccales, on en fait des accidents de dentition, des « feux de dents ». Et ainsi de suite. Cela est si vrai qu'il arrive parfois au médecin, consulté plus tard à propos de manifestations tertiaires, de retrouver dans les commémoratifs toute une histoire de syphilis acquise dont les divers termes sont tour à tour restés méconnus. Exemple du genre :

Un enfant de sept ans m'est présenté par ses parents pour une lésion gommeusc du voile palatin, lésion syphilitique en

FoUIlNIEIt. 39

toute évidence. Je crois d'abord avoir affaire à une manifestation d'hér6do-syphilis, et j'interroge les parents en ce sens. Dénégations absolues et paraissant sincères. Je me rabats sur l'hypothèse d'une syphilis acquise. Dénégations non moins formelles. Je poursuis néanmoins mon enquête en ce sens, et j'arrive à découvrir un à un, dans les renseignements qui me sont fournis, les témoignages les plus explicites d'une syphilis acquise par l'enfant dans le tout jeune âge, mais d'une syphilis dont les nombreux symptômes sont tous restés méconnus, à savoir : « bouton » de la lèvre inférieure, avec glande sousmaxillaire; — quelques semaines plus tard, éruption profuse de « taches rosées » ayant duré plus d'un mois; — puis érosions labiales, érosions des organes génitaux, érosions péri-anales; — adénopathies cervicales, alopécie, iritis, etc.; — puis eniin, comme contre-partie, renseignements ne laissant aucun doute sur une syphilis antérieure de la nourrice qui avait allaité l'enfant.

Aussi bien de ce qui précède est-il une conséquence à déduire immédiatement pour le sujet principal dont nous poursuivons l'étude : c'est que, dépourvues d'antécédents dans la plupart des cas, les manifestations tertiaires des syphilis acquises dans l'enfance sont fortement exposées à rester, elles aussi, méconnues comme nature, c'est-à-dire à être prises pour des accidents d'une tout autre origine. D'autant qu'en l'espèce une double raison prédispose à l'erreur. Je m'explique.

D'abord ces manifestations sont bien loin de conserver toujours ce qu'on appelle le cachet vénérien, c'est-à-dire de se dénoncer à l'attention par une physionomie particulière et suspecte. Ainsi que l'a fort bien dit M. Ricord, la vérole vieillie « prend une mine honnête », en ce qu'elle ne s'accuse plus, en nombre de cas, que par des symptômes d'ordre vulgaire, ressemblant à ceux des affections les moins spécifiques. Est-ce, par exemple, qu'une gomme tertiaire se différencie par des signes patents d'une gomme scrofuleuse? Est-ce qu'une ophthalmie spécifique se distingue aisément d'une ophthalmie banale? A fortiori, est-ce qu'une lésion syphilitique du cerveau a le

OU

moindre symptôme que ne puisse aiïecler une encéplialopalliie vulg-airc? etc., etc. (I).

En second lieu, les manifestations tertiaires des syphilis acquises dans l'enfance ne se prodnisent guère, forcément, qu'à une époque de la vie qui est précisément l'âge oii s'épanouit avec exubérance une autre maladie prodigieusement commune, et une maladie qui affecte plus d'une analogie clinique avec la syphilis, à savoir, la scrofule. Aussi sont-elles prédestinées par cela même à être fréquemment confondues avec des lésions de scrofule. Aussi sont-elles souvent, très souvent, taxées de lésions scrofuleuses, tout comme les manifestations correspondantes de la syphilis héréditaire. C'est même là. Messieurs, un point essentiel de notre sujet, sur lequel je dois appeler votre attention.

Nombreux assurément seraient les cas à citer où des erreurs diagnostiques de ce genre ont été commises. Les trois suivants suffiront à établir vos convictions.

Rappelez-vous d'abord ce petit garçon d'une douzaine d'années qui est entré dans nos salles, il y a quelques mois, pour des accidents de syphilis cérébrale (céphalée, ptosis, strabisme, altération de rintelHgence, vomissements, etc.), et qui a si heureusement guéri sous Tinfluence du traitement spécifique. Son histoire était des plus simples. Dans le tout jeune âge il avait gagné la syphilis de sa mère, qui la tenait d'un nourrisson. Traité pendant quelques mois, à cette époque, il sembla g-uéri un certain temps. — Puis, quelques années plus tard, il fut pris d'ophthalmies chroniques qui furent jugées scrofuleuses et soumises pendant longtemps, sans le moindre succès du reste, à la médication antiscrofuleuse. — Deux ans après, il fut affecté de lésions osseuses dont la spécificité reste encore incontestable aujourd'hui, de par les hyperostoses qu'elles ont laissées à leur suite; néanmoins ces lésions furent opiniàtrément traitées et n'ont même jamais été traitées que par l'huile de foie de morue. C'est assez dire si on les avait, elles aussi, considérées comme

(I) V. Lpçons sur la si/p/iilis tertiaire, rédigées par Ch. Porak, où j'ai longuement développé ce point particulier, qui constitue à coup sûr un des traits les plus intéressants de la syphilis tertiaire ou « vieillie .., comme disait M Bicord

scro fidélises. — Enfin, vers l'âge do douze ans, sont apparus des troubles cérébraux à propos desquels le diagnostic de méningite tiihercitleitse di\a.\X été déjà émis en ville, avant l'entrée de l'enfant dans nos salles. Inutile de vous dire ce qui serait advenu si nous u^avions eu la facile tâche de rectifier ce diagnostic.

De même pour une jeune fille dont je vous ai parlé déjà et qui fut infectée de syphilis à l'âge de sept ans par le cathétérisme de la trompe d'Eustache. Lorsque, vers l'âge de treize à quatorze ans, elle commença à se plaindre de la gorge et à « sentir mauvais du nez », on la jugea affectée de lésions scrofuleuses. Si bien que, pendant deux ans, elle prit de l'huile de foie de morue et ne prit que cela. Et ce fut un hasard, comme vous allez le voir, si elle ne continua pas plus longtemps cette inutile médication. Un jour, en vacances et loin de Paris, je rencontrai cette jeune fille avec sa mère, à qui j'avais autrefois donné quelques soins. La mère profita de l'occasion pour me demander si sa fille ne pourrait pas, en raison des chaleurs de la saison, renoncer pour quelque temps à l'huile de foie de morue, qui la dégoûtait et lui chargeait l'estomac. Avant de me prononcer, je demandai pour le moins à jeter un coup d'œil sur la gorge de la malade, et quelle ne fut pas ma stupéfaction de constater ce à quoi je m'attendais le moins (car je ne savais rien jusqu'alors des antécédents de cette jeune fille), c'est-à-dire une énorme lésion gommeuse de l'arrière-bouche, lésion phagédénique, dont la spécificité était patente. Séance tenante, je substituai l'iodure de potassium à l'huile de foie de morue ; et ce merveilleux remède fit en trois semaines ce que n'avait pas fait l'huile de foie de morue en deux ans, c'est-à-dire enraya le phagédénisme et cicatrisa les ulcérations gutturales.

Telle fut encore également (car tous ces cas se ressemblent, au point qu'on les dirait presque copiés les uns sur les autres) l'histoire d'une jeune fille que nous avions dans nos salles ces dernières années et sur laquelle une erreur de même ordre aboutit à d'effroyables phagédénismes. Sa longue observation, je pourrais dire son long martyre, se résume en ceci : vers l'âge de quatre ans, début d'ophthalmies chroniques ; —un pou plus tard, ulcération du voile palatin, suivie de, perforation; — à cinq ans.

ulcôialion exlonsivo tlo l'avaul-bras droit; — h neuf ans, et de iiouf ans à dix-liuit, série presque ininterrompue d'explosions morbides de deux ordres, h savoir : d'une part, lésions cutanées, alVoctant toutes le caractère pliagédénique et labourant dans une énorme étendue les avant-bras, les jambes, le visage, le cuir chevelu, etc. ; — d'autre part, lésions osseuses et ostéo-articulaires vers les avant-bras, les bras, les jambes, le crâne, la face, etc., lésions suivies de nécroses sur la plupart des points; et même, au niveau des avant-bras, véritable phagédénisme osseux, ayant détruit, anéanti une bonne partie des radius et des cubitus.

Or, entendez, bien ceci, Messieurs, jusqu'à l'âge de dix-huit ans, toutes les lésions que je viens d'énumérer f urent tour à tour considérées comme des manifestations de scrofule et, naturellement, traitées comme telles. La malade, on peut le dire, fit de véritables débauches d'huile de foie de morue, dont elle absorba pendant des mois un grand verre par jour ; elle prit aussi « par litres » du sirop d'iodure de fer, du sirop antiscorbutique, du vin de quinquina, du vin de gentiane, diverses préparations amèrcs, etc., etc. Tout cela en pure perte. Si bien que, lors de son entrée h. l'hôpital, la plupart des lésions précitées se trouvaient encore en pleine voie de progrès et étaient véritablement effrayantes d'aspect, comme quelques-uns d'entre vous peuvent s'en souvenir (1). Éclairé parles longs et significatifs insuccès des médications antérieures, j'instituai un traitement tout différent de celui qui avait été mis en œuvre jusqu'alors, et un traitement, cette fois, exclusivement antisyphilitique. De cela vous avez vu le résultat. Rebelles depuis neuf ans à la médication antislrumcuse, les lésions se mirent à se modifier immédiatement, puis guérirent à brève échéance.

La démonstration était faite : il était évident que toutes ces lésions relevaient d'une cause spécifique. Nous eûmes néanmoins la curiosité d'établir une enquête sur les antécédents de la malade, et non sans peine, non sans de multiples interroga-

(1) Voir au musée de l'hôpital Saint-Louis, dans ma Collection particulière, plusieurs moulages ou photographies qui reproduisent l'état des lésions à cette époque.

toires long temps infructueux, nous finîmes par acquérir la certitude que, d'une part, cette jeune fille était née de parents sains, voire non entachés de scrofule, et que, d'autre part, elle avait été infectée de syphilis par une nourrice, dans le tout jeune âge.

Cela dit, ai-je besoin d'insister maintenant sur le troisième terme de la proposition que je développe, à savoir, sur les conséquences néfastes des erreurs commises en pareille occurrence? En vérité, les exemples que je viens de citer ont dù établir votre conviction à ce sujet. D'un diagnostic faux dérive forcément une thérapeutique mauvaise. Et qu'arrive-t-il alors? c'est que, soumises à un traitement inerte, les lésions persistent, s'étendent, s'aggravent, se multiplient, peuvent prendre, comme dans les deux derniers cas qui précèdent, le caractère phagédénique, pour aboutir finalement à des mutilations, des destructions irréparables, etc. ; tandis que, tout au contraire, traitées par la seule médication qui leur convienne, ces mêmes lésions auraient été presque infailliblement enrayées dans leur essor et rapidement guéries.

Je le répète et ne saurais trop le répéter, les erreurs de ce genre ont souvent des résultats lamentables, d'autant plus lamentables qu'ils auraient pu être facilement conjurés.

D'une part, en effet, le traitement spécifique et tout spécialement l'iodure de potassium sont admirablement tolérés par les enfants et les adolescents. L'iodure, même à hautes doses, est facilement accepté par l'estomac à cet âge de la vie.

Et, d'autre part, c'est merveille que l'action exercée par cette médication sur les accidents spécifiques de l'enfance ou de l'adolescence, sans doute en raison de la puissance de réaction et de l'énergique vitalité qui constituent l'apanage de ces périodes de l'existence.

Dans l'enfance ou l'adolescence, alors qu'on tombe juste et à bonnes doses sur une lésion syphilitique, on tient un succès presque assuré, et un succès qui confine parfois au prodige. C'est comme « par enchantement » que rétrocèdent et s'effacent les lésions. A preuve les divers cas précités.

DIAGNOSTIC

De Ik ce triple précepte pour la pratique :

Etant donnée, sur un enfant ou un adolescent (je pourrais même dire aussi sur un adulte), une lésion rationnellement imputable à la syphilis, voire une lésion simplement suspecte de syphilis, ne jamais négliger d'ouvrir une enquête complète sur les antécédents du sujet, et faire place dans cette enquête à la possibilité d'une infection personnelle contractée dans le jeune âge; — mettre en œuvre, ne serait-ce même qu'à tilro empirique, la médication spécifique et tout spécialement l'iodure; — et, enfin, administrer sans crainte ce dernier remède larga manu, parce que toujours il sera bien toléré.

C'est en obéissant. Messieurs, à cette triple indication que vous pourrez éviter les routinières et déplorables erreurs que je viens de signaler.

Un dernier point me reste à étudier pour compléter notre sujet, et ce point est relatif au diagnostic différentiel à établir entre la syphilis héréditaire et la syphilis acquise de l'enfance.

Précisons bien ce que nous avons en vue.

Voici, je suppose, une lésion syphilitique, manifestement et indubitablement syphilitique, qui nous est présentée par un enfant ou un adolescent à antécédents inconnus. Avons-nous des signes, des procédés cliniques, pour préciser les origines de celte lésion et déterminer si elle est le résultat d'une syphilis héréditaire ou bien d'une syphilis acquise? En autres termes, pouvons-nous, après examen, arriver à dire : « Cette lésion est sûrement le produit d'une syphilis que l'enfant a apportée avec lui à 5a naissance », ou bien au contraire : « Cette lésion dérive sûrement d'une syphilis que l'enfant a contractée après sa naissance » ?

A la question posée de la sorte je n'hésite pas, quant à moi, à répondre de la façon suivante :

Oui, ou non, suivant les cas. Suivant les cas, nous pourrons

OU nous ne pourrons pas préciser avec certitude l'origine de la syphilis en question.

Et j'ajouterai tout aussitôt : Nous le pourrons quelquefois, mais le plus souvent cela ne nous sera pas possible.

Il est tels cas, en effet, où, de par la qualité même des accidents, de par certains signes qui sont des témoignages, des stigmates d'hérédité spécifique, il nous sera permis d'affirmer la nature héréditaire de l'infection.

Et il en est d'autres (ceux-ci beaucoup plus nombreux malheureusement) où, de par l'absence de tout élément de diagnostic différentiel, nous serons tenus à rester dans le doute, où il nous sera même impossible quelquefois de rien préjuger pour ou contre l'une ou l'autre de ces deux alternatives.

Pourquoi et comment cela? Pour tout un ensemble de raisons que je dois vous exposer actuellement.

Certes, si l'on met en parallèle d'une façon générale la syphilis héréditaire et la syphilis acquise, on constate de l'une à l'autre des différences si multiples et si tranchées que la première impression est de se demander si ces deux formes d'infection peuvent jamais être confondues. Voyez plutôt.

Cinq caractères primordiaux, majeurs, différencient la syphilis héréditaire de la syphilis acquise dans l'enfance, à savoir :

1" Époque d'invasion. — La syphilis héréditaire entre en action peu de temps après la naissance, au moins dans la grande majorité des cas. Chacun sait que ses premières manifestations commencent usuellement à se produire vers l'âge de trois, quatre, cinq ou six semaines. Quelquefois encore, mais cela est plus rare, on la trouve en pleine évolution au moment même de la naissance.

Tout au contraire, la syphilis acquise ne fait forcément son début qu'à échéance plus tardive. Pour mieux dire, son début est soumis au hasard de la contagion dont elle dérive. Il se peut bien que cette contagion se produise à une époque plus

OU moins voisine do la naissance ; eL encore, même dans ce cas, l'apparition du premier accident est-elle différée de quelques semaines par ce qu'on appelle V incubation du chancre. Mais il se peut aussi que cette contag ion ne s'exerce qu'à un terme plus éloigné, bien plus éloigné de la naissance, c'est-à-dire au delà des premiers mois, voire au delà des premières années. Il se peut, par exemple, qu'elle affecte des enfants de deux, quatre, cinq, six, dix ans, comme aussi des sujets adolescents. A ce propos, il ne sera peut-être pas sans intérêt de citer quelques chiffres. Voici ceux que me fournit ma statistique personnelle :

Sur 42 cas de syphilis contractée dans l'enfance, je trouve que la contamination s'est exercée :

Au cours de la première année 19 fois

— seconde — 10 —

— troisième — 3 —

— quatrième — ' 4 —

— cinquième — I —

— sixième — \ —

— huitième — 1 —

— neuvième — 1 —

— quatorzième — 2 —

Dônc, à ce premier point de vue, différence chronologique des plus manifestes relativement à l'époque d'invasion des accidents, entre la syphilis héréditaire et la syphilis acquise.

2° Modalité de symptômes initiaux. — La syphilis héréditaire fait son entrée en scène par des accidents de la nature de ceux qu'en langage technique on appelle « généraux » ou « constitutionnels », tels que syphilidcs cutanées, syphilides muqueuses, coryza, onyxis, gommes, lésions osseuses, lésions viscérales, etc.

Inversement, la syphilis acquise de l'enfance débute, comme la syphilis acquise de l'adulte, par un accident local ou tout au moins d'apparence locale, lequel reste pour un temps, pour' six à sept semaines environ, l'expression unique par laquelle se traduit la maladie. Et c'est seulement après cette échéance de

plusieurs semaines que se produit l'invasion des accidents dits constitutionnels ou généraux.

En d'autres termes, la syphilis acquise de l'enfance a pour exorde, comme la syphilis acquise de l'adulte, un accident spécial, le chancre ; — le chancre avec ses attributs caractéristiques, son induration cai^actéristique, sa physionomie particulière; — le chancre, avec son compagnon fidèle, son satellite fatal, à savoir, le bubon.

Et ajoutons même incidemment (puisque l'occasion nous en est offerte) que le chancre de l'enfant ne diffère en rien, cliniquement, du chancre de l'adulte. Bien loin d'en différer, il lui emprunte tous ses caractères. Il en a la physionomie objective; il en a l'induration; il en a l'évolution bénigne et rapide; il en a le retentissement à distance sur les ganglions, etc. Bref, le chancre de l'enfant est — passez-moi l'expression — photographié sur le chancre de l'adulte.

Eh bien, cet accident si spécial fait défaut dans la syphilis héréditaire. La syphilis héréditaire n'a pas de chancre 'pour exorde, et cela tout simplement parce qu'elle ne dérive pas d'une contagion locale. — Conséquemment, elle n'a pas non plus d'adénopathie localisée, de bubon initial, comme en a toute syphilis qui procède d'une contagion. — Elle n'a pas, en un mot, ce qu'on appelle la période primaii-e de la vérole. D'emblée, elle s'atteste par des manifestations générales. Elle saute, pour ainsi dire, par-dessus la période primaire, pour aboutir du premier coup à l'ordre des accidents qui ne sont jamais que consécutifs pour la syphilis acquise.

En un mot, pas de syphilis acquise sans le chancre pour exorde, et cela dans l'enfance comme dans l'âge adulte; — inversement, jamais de chancre dans la syphilis héréditaire.

3" Phijsionomie générale, habitus. — Non pas toujours, mais dans un grand nombre de cas, la syphilis héréditaire et la syphilis acquise de l'enfance se différencient l'une de l'autre par ce qu'on peut appeler la physionomie d'ensemble, l'habitus général. Le contraste est même parfois si frappant de l'une à l'autre qu'en certains cas un simple coup d'oeil suffira à

ET LA SYPHILIS ACQUISE DE L'ENFANCE. Cl'J

tout mctlociu pour affirmer riiérédo-syphilis à l'exclusion de la syphilis acquise. Vous allez en juger.

Je ne vous retracerai pas ici dans tous ses détails le portrait du « petit syphilitique héréditaire », portrait bien connu et tracé de main de maître par plusieurs de nos devanciers, par Trousseau notamment. Quelques mots suffiront h vous en rappeler les caractères principaux, ceux dont j'ai besoin pour la démonstration que je poursuis.

D'abord, l'enfant hérédo-syphilitique naît souvent avant terme. Si même il naît à terme, il ne présente d'habitude qu'un développement incomplet, de beaucoup au-dessous de la normale. C'est même souvent un avorton bien plutôt qu'un enfant, et un avorton qui végète misérablement quelques semaines, au |dus quelques mois, dans un état de cachexie réelle, disons mieux, d'agonie lente.

En second lieu, si cet enfant survit, quel est-il, non pas toujours assurément (car certains enfants — et je vous en ai montré plusieurs cette année même — diffèrent absolument de ce type), mais quel est-il en nombre de cas, dans la plupart des cas? C'est un petit être rabougri, atrophié, chétif, débile, malingre, offrant l'aspect d'une décrépitude particulière, d'une sénilité lamentable. C'est un simien, a-t-on dit; c'est un vieillard en miniature, à faciès ridé, à peau terreuse, bistrée, enfumée, « trop grande pour ce qu'elle contient )>, flasque, plissée, etc., etc.

Eh bien, est-ce sous un aspect de ce genre que se présente l'enfant qui, né sain, vient d'aventure à contracter la syphilis? Pas le moins du monde. Celui-ci, c'est un enfant quelconque, si je puis ainsi parler, c'est un enfant comme tous les autres, avec la syphilis en plus.

J'accorde qu'en certains cas, rudement éprouvé par la syphilis, cet enfant puisse aboutir à un état d'athrepsie et de cachexie qui le rapproche à divers égards du petit hérédo-syphilitique que je viens de décrire. Mais, d'abord, il n'aboutira jamais à cet état, comme habitus et comme physionomie générale, qu'après un certain temps. Puis, en second lieu, les cas de cet ordre sont rares, exceptionnels même ; car, ainsi que je vous

le disais précédemment, la syphilis acquise dans l'enfaiico est généralement bien tolérée et initialement bénigne, alors surtout qu'elle est contractée au delà dos premiers mois de la vie.

De sorte que, d'aspect, l'hérédo-syphilis se dilTérencie souvent de la syphilis acquise par une physionomie d'ensemble aussi caractéristique que possible; de sorte qu'elle s'impose, dirai-je, à première vue.

4° Lésions ou symptômes relevant en j)roprc de Vhérédo-syphi- ^s- — N'oublions pas, d'autre part, que l'hérédo-syphilis s'accuse, se dénonce quelquefois par telles ou telles lésions qui lui sont habituelles, tels ou tels symptômes qui lui sont familiers, lésions et symptômes que ne réalise pas- ou que réalise seulement d'une façon exceptionnelle la syphilis acquise.

En tant que lésions de ce genre, citons par exemple ces curieuses déformations crâniennes que nous avons étudiées précédemment, à savoir : bosselures frontales, bosselures pariétales, asymétrie crânienne, crâne natiforme, crâne hydrocéphale, etc.

Citons de même certaines déformations nasales du genre de celles que nous avons décrites sous le nom de déformations infantiles ou natives (1), telles qu'écrasement du nez, épatement du nez à sa base, etc.

En second lieu, il est divers symptômes qui, plus ou moins communs dans la syphilis héréditaire, font défaut dans la syphilis acquise. Je vous signalerai comme tels, par exemple, les trois suivants :

1" Le coryza ;

2° Le pejnphigiis des extrétnités;

3° La pseudo-paralysie des membres par dislocation diaphyso-épiphysaire.

A ces trois ordres d'accidents je pourrais, je devrais pcut-êti'c en ajouter un quatrième, celui-ci constitué par un type à'éruption cutanée qu'il est commun d'observer chez les jeunes enfants hérédo-syphilitiques et qu'on ne rencontre pas, au moins sous

(I) Voy. p. 42.

une forme identique, chez des sujets plus âgés. Ce type consiste en des syphilides en placard, papuleusos ou papulo-croùlcuses, papulo-excoriatives, qui se produisent sur la face et qui alTectcnl là certains sièges do prédilection, tels que le menton, les lèvres, et la lèvre supérieure le plus souvent, — A l'état sec, ces syphilides offrent une teinte toute particulière, indescriptible, mais facilement reconnaissable quand on l'a vue quelquefois, teinte d'un rose gris, d'un rose sale ou d'un rouge sombre, comme lané. — Elles s'encroûtent incomplètement, et surtout se fissurent en rhag-ades, au niveau des plis cutanés (commissures labiales, commissures oculaires, sillon mentonnier, etc.). — Il est curieux de les voir se localiser systématiquement dans la plupart des cas sur certains départements du visage, tels que ceux (passez-moi ce procédé de description) qu'occupe chez l'adulte la moustache ou la barbiche. — D'autres fois, plus confluentes, elles se répandent sur une bonne partie du visage, voire sur tout le visage, qui apparaît alors comme couvert d'un masque croùteux, noii'âtre, fendillé et excorié çà et là, au total, hideux, repoussant, abominable.

Les manifestations de cet ordre sont bien connues de tous les médecins d'enfants et de tous les syphiliographes. Elles comportent un aspect tellement spécial que les praticiens de quelque expérience ne s'y trompent pas et reconnaissent là du premier coup d'œil non seulement une lésion syphilitique, mais une lésion (HHiérédo-syphilis. Toutefois, à tout prendre, elles ne se différencient de types analogues de la syphilis acquise que par de simples nuances objectives, bien plutôt que par des caractères précis et définis. Ces nuances, un œil expérimenté les saisit, les apprécie, en fait des éléments d'un diagnostic sûr et formel. Mais elles échappent vraiment à une description didactique. Ce que l'œil comprend, la parole est souvent impuissante à le déterminer, et c'est le cas ici plus qu'ailleurs. Je me borne donc, sans y insister davantage, à vous signaler cet ordre d'accidents.

T)" Contraste entre l'ôge du malade et la qualité des accidents. — Il est des cas, enfm, où le caractère de certains accidents

implique, par opposition avec l'âge du malade, une sypliilis acquise et exclut la possibilité d'une hérédo-syphilis. Je m'explique par un exemple.

Supposez qu'un enfant d'une dizaine ou, à fortiori, d'une quinzaine d'années présente un accident syphilitique de forme manifestement secondaire, tel qu'une roséole ou une plaque muqueuse. A quoi rapporterons-nous cet accident ? à une infection héréditaire ? Certes non. A une infection acquise ? Certes oui. Et pourquoi ?

Parce que, d'après les lois d'évolution actuellement bien connues de la syphilis, il est ùnpossible qu'une manifestation de ce genre (roséole ou plaque muqueuse) fasse invasion sur un sujet dont la contamination remonte à dix ou quinze ans. Une roséole, une plaque muqueuse après dix ou quinze ans de syphilis, cela n'existe pas, cela ne saurait exister, car cela constituerait une infraction monstrueuse à la discipline chronologique de la maladie. Un accident de cet ordre constitue par excellence une expression de syphilis jeune, toute jeune encore. Donc ce serait une hérésie clinique que de lui supposer comme origine une contamination remontant à plus de dix ou quinze ans.

Conséquemment, l'origine de cet accident ne peut dériver que d'une contamination récente; ce qui, en l'espèce, implique la nécessité d'une infection acquise, à l'exclusion d'une infection héréditaire.

Les cinq considérations qui précèdent établissent certes enti-c la syphilis héréditaire et la syphilis acquise de l'enfance des différences formelles et absolues.

Si donc il nous était toujours loisible d'y avoir recours, rien ne nous serait plus facile que d'établir en toutes circonstances le diagnostic différentiel d'une hérédo-syphilis et d'une syphilis acquise. Ce diagnostic ne serait qu'un jeu, passez-moi le mot. Mais les choses vont-elles se présenter toujours ainsi en clinique? Loin de là. Nombreux, en effet, très nombreux sont les cas où nous ne disposons, pour établir notre jugement, ni des antécédents qui sont restés ignorés ou méconnus, ni de la mo-

dalité des symptômes initiaux de la maladie, ai de telle ou telle particularité clinique relative ;\ l'habitus, à la forme caractéristique d'un symptôme donné, etc., etc. Prenons un exemple, et pour cela, nous n'aurons que l'embarras du clioix dans les nombreuses observations qui se sont présentées à nous ces dernières années.

Voici un enfant de douze ans qui nous est amené pour une double lésion, à savoir, une liyperostose tibiale et une ulcération gommeuse du voile palatin. La qualité sypbilitique de ces deux accidents ne saurait rester un instant douteuse ; elle a été d'ailleurs démontrée à posteriori par le traitement. La syphilis est donc manifeste chez cet enfant. Mais d'où lui vient cette syphilis ? L'infection est-elle chez lui héréditaire ou acquise ? Telle est la question, et la seule question en litige.

Eh bien, cette question, allons-nous pouvoir la résoudre de parles considérations si précises et si formelles que je viens de développer devant vous ? Non, car aucune d'elles ne trouve son application en l'espèce. Voyez plutôt.

D'abord nous ne savons rien da passé de cet enfant, et nous ne pouvons rien en savoir. C'est un orphelin de père et de mère, qui nous a été amené ici par des personnes étrang-ères. Conséquemment rien que d'inconnu en ce qui concerne la date d'invasion de la syphilis sur ce petit malade ; rien qiie d'inconnu relativement au caractère des premiers accidents. Passons.

D'autre part, aucune indication diagnostique à tirer, sur cet enfant, de la physionomie et de l'habitus.

En troisième lieu, les accidents actuels qu'il présente n'offrent rien de caractéristique comme origine, comme provenance, j'entends rien qui atteste plutôt une infection héréditaire qu'une infection acquise. Une hyperostose, une gomme palatine constituent aussi bien des manifestations de syphilis acquise que des manifestations d'hérédo-syphilis.

Enlin, la qualité des accidents par rapport à l'âge reste également indifférente en l'espèce ; car, à douze ans, une lésion osseuse et une gomme palatine peuvent également dériver et d'une hérédo-syphilis et d'une syphilis acquise dans l'enfance.

Et ainsi de suite, sur tous les points.

Or, ne prenez pas pour exceptionnel, Messieurs, le cas de ce petit malade. Ce cas, au contraire, est de l'ordre de ceux qu'on rencontre assez fréquemment en pratique, surtout à l'hôpital. Ne voyez là qu'un exemple, qu'un prototype des difficultés courantes avec lesquelles vous aurez à vous débattre. C'est dire, conséquemment, qu'en maintes occasions l'origine d'accidents spécifiques d'ordre tertiaire qui s'imposeront à votre examen ne pourra être déterminée de parles éléments diagnostiques dont nous parlions à l'instant. C'est dire que bien souvent vous n'aboutirez pas, de par eux, à déterminer si vous avez affaire à des manifestations d'hérédo-syphilis ou bien à des manifestations de sj^hilis acquise.

Eh bien, dans les cas de cet ordre, alors que les éléments les plus naturels et les plus formels du diagnostic se déroberont à nous, resterons-nous dans l'impuissance absolue de préciser l'origine de la syphilis chez notre malade, ou bien disposeronsnous encore de quelques signes qui soient de nature à élucider le problème?

Oui ou non, suivant les cas. Je m'explique.

Par hypothèse, tout le passé du malade en question nous est inconnu. Nous n'en savons rien et ne pouvons rien en savoir. Quand a débuté sur lui cette syphilis, comment elle s'est traduite à son origine et depuis lors, quelles lésions et quels troubles morbides lui ont servi d'expressions, etc., etc., tout cela, nous l'ignorons, c'est entendu. Mais, si le passé nous échappe, le présent du moins nous reste ; nous l'avons sous les yeux, nous en disposons. Or, ce présent, qui compose Véiat actuel du malade, nous avons toute liberté de l'analyser en détail, pour y surprendre, s'il est possible, quelque indice, quelque particularité susceptible d'éclairer le diagnostic en suspens.

Cherchons donc dans cette voie.