III. Variétés par complications surajoutées

Des complications diverses peuvent s'enter sur la kératite. Elles sont constituées surtout par des lésions d'iritis, de sciérite, de chôroïdite, de rétinite, etc.

La plus commune est l'iritis, « complication grave, disent avec raison MM. Galezowski et Daguenct (1), parce que, d'abord, elle dénoté un caractère particulier de malignité, et, en second lieu, parce que, l'absorption de l'atropine se faisant mal à travers une cornée remplie de produits infiltrés, il peut se former une synéebic postérieure totale, point de départ d'une irido-choroïdite ou d'une irido-cyclite fort redoutable ». — Il faut d'autant plus se méfier de cette complication spéciale qu'il est fort difficile de la surveiller et d'en surprendre le début, en raison des opacités cornéales qui masquent l'iris et la pupille.

D'autres fois, mais ceci est beaucoup plus rare, l'exagération du molimen inflammatoire peut déterminer diverses complications vers la cornée, telles qu'érosions, ulcérations, ramollissement du tissu cornéal et staphylome consécutif.

Le pronostic est toujours sérieux, très sérieux même, en raison des reliquats possibles de l'affection, lesquels compromettent à des degrés divers les fonctions visuelles.

Il est bien vrai que nous disposons contre cette variété de kératite d'une thérapeutique assez active pour en conjurer le plus souvent les regrettables conséquences. Iln'estpas moins certain que cette thérapeutique a le droit de revendiquer à son avoir des succès éclatants. A ce point de vue même, besoin est de spécifier à nouveau un fait non moins considérable que surprenant. C'est que le traitement antisyphilitique est susceptible de produire ici des résultats qui tiennent presque du prodige. On l'a vu résoudre et quelquefois même résoudre sans reliquats des opacités cornéales absolues. Très positivement il a guéri des malades pour lesquels on n'eût osé espérer la guérison. Tout médecin qui a traité un certain nombre de kératites hérédosyphilitiques conserve en souvenir un ou plusieurs cas « cton-

(1) Dijguoslic et traitement des affections oculaires.

KÉRATITE.

nants » dans lesquels il a vu, contre son attente, contre toute prévision rationnelle, des opacités cornéales aussi complètes que possible s'éclairer et se dissiper absolument. J'ai dans mes noies une dizaine de faits de ce genre.

Vous voyez que je fais la part belle au traitement. Mais, cela dit, force m'est de reconnaître que les résultats n'en sont pas toujours aussi heureux, ni surtout aussi complètement heureux. Il est nombre de cas qui, en dépit d'une médication énergïquement instituée et convenablement suivie, se montrent plus ou moins rebelles, traînent en longueur, subissent des recrudescences ou des rechutes, et aboutissent finalement à laisser à leur suite des nébulosités cornéales. Tel est également l'avis de MM. de Wecker et Landolt (1), et, je crois pouvoir dire, de la plupart des ophthalmologistes.

Il faut donc se garder de l'optimisme exagéré de certains auteurs pour lesquels l'affection ne comporterait qu'un pronostic relatrvement bénin, « en raison, disent-ils, de l'intensité d'action thérapeutique dont nous disposons contre elle ». La vérité n'est pas que le traitement spécifique « guérisse toujours » ni même « en général » la kératite hérédo-syphilitique, comme on le répète trop souvent. Ce qui est bien plus conforme aux résultats de la clinique, c'est de dire qu'en certains cas ce traitement exerce sur la maladie, même dans les formes les plus graves, une influence curative des plus puissantes, presque extraordinaire, mais aussi qu'en nombre d'autres il n'aboutit à la résoudre que lentement, péniblement, et souvent même d'une façon plus ou moins incomplète.

Inutile d'ajouter d'ailleurs que le pronostic reste naturellement et forcément subordonné à des conditions multiples et diverses, telles que : forme de la maladie ; — intensité des phénomènes d'opacification ; — siège central ou périphérique des infiltrats ; — complications rétro-cornéales; — intervention précoce ou tardive de la médication spécilique, etc.

Faut-il rappeler, à ce dernier propos, une opinion avancée

(I) « ... Je suis frappé du constater combien de fois, en dépit du traitement Je mieux dirigé, persislomt dus opacités nécessitant ultérieurement une intervention chirurgicale » (Ouvrage cité, p. 146).

202 SYPHILIS BÉRTÏDITAIRiE TARDIVE-.

par quelques autours ? Ou a dit qu'il n'y avait que faire en L'espèce du traitement spécifique, l'affection étant de celles qui guérissent seules et qu'on peut abandonner à l'expcctation, tout au moins aux soins de l'hygiène. C'est là une assertion téméraire qui ne soutient pas l'examen. Celles il est bien possible que certains cas de kératite hérédo-syphilitique aient guéri « tout seuls », et je veux le croire puisqu'on prétend l'avoir observé. Mais combien a-t-on vu de ces cas? Dans quelles conditions ces cas se sont-ils produits? Dans quelle proportion de fréquence se présentent-ils par rapport à ceux qui, loin de guérir « tout seuls », ne guérissent que difficilement et incomplètement, même avec le secours de médications rationnelles et énergiques ? Tout cela, on a omis — et pour cause, sans doute, — de le spécifier. Somme toute, l'observation clinique est aussi contraire que possible à la prétendue « résolution spontanée » de la kératite hérédo-syphilitique, au moins en tant que fait habituel. Et, d'autre part, il faut vraiment fermer les yeux de parti pris à l'évidence pour ne pas être frappé de l'influence curative manifeste, parfois surprenante, qu'exerce le traitement spécifique sur la maladie. Donc, n'insistons pas.

Un dernier élément de pronostic réside dans la possibilité de rechutes et de récidives.

Les récidives vraies ne sont pas très communes. Cependant on a vu plusieurs fois des sujets être affectés d'une première attaque de kératite, en guérir à des degrés variables, puis être repris d'une seconde invasion de la maladie quelques années plus tard .

Bien autrement fréquentes sont les rechutes. Celles-ci se présentent dans un nombre de cas considérable, et confèrent à la maladie une durée totale plus ou moins longue, singulièrement longue quelquefois, pouvant s'élever à plusieurs années. Deux exemples du genre.

Un do nos malades actuels, hérédo-syphilitique, a commencé à souffrir, vers l'Age de sept ans, d'une kératite interstitielle double, et n'a pas cessé pendant cinq ans de rester sujet à une

KÉRATITE. 203

série alternante d'améliorations incomplètes et d'exacerbations inattendues.

Un autre malade, que vous avez pu voir dans nos salles l'année dernière, a été pris à l'âge de treize ans d'une kératite interstitielle double, qui l'a rendu absolument aveugle pendant une dizaine de mois. Or, il n'a été — je ne dirai pas guéri, puisqu'il conserve des taies cornéales — mais délivré des symptômes inflammatoires de l'affection qu'à l'âge de dix-neuf ans. Pendant sept ans il a souffert constamment des yeux, courant les hôpitaux et les dispensaires ophthalmologiques, tantôt amélioré d'une façon notable par tel ou tel traitement, et tantôt subissant des recrudescences plus ou moins graves.

La kératite bérédo-sypbilitique n'a pas, pour ainsi dire, d'étiologie. Manifestation d'une influence diathésique, elle se produit par le fait seul de cette diathèse, sans avoir besoin d'être incitée par des provocations étrangères. Aussi les diverses causes occasionnelles (telles que refroidissement, humidité, dentition, etc.), qui servent souvent d'excitations à d'autres ophthalmies, paraissent-elles ne jouer aucun rôle dans la genèse des accidents.

Tout naturellement et à l'instar des autres manifestations de la syphilis héréditaire, la kératite hérédo-syphilitique se produit sur les jeunes sujets. On ne l'a pas encore observée, que je sache du moins, au delà de vingt-six ans.

De plus, elle offre une prédilection marquée pour un certain âge. Elle atteint son maximum de fréquence de huit à quinze ans, d'après Hutchinson, et de dix à douze ans, d'après ma statistique personnelle. Ainsi, sur 98 cas, Hutchinson l'a vue se produire :

De 2 à b ans 7

De S à 10 ans 30

De 10 à ib ans 39

De ib à 20 ans 16

De 20 à 26 ans 6

fois.

Pour moi, ma statistique, portant sur 63 cas soigneu-

sèment étudiés à ce point de vue, se décompose ainsi :

De 2 " 9 ans 27 cas.

De 10 à 12 ans 23 —

De 13 à 20 ans !3

D'après une autre statistique du Dr Parinaud, la kératite hérédo-syphilitique aurait son maximum de fréquence entre sept et dix-huit ans (1).

D'où il suit que l'on peut dire :

Assez commune dans l'enfance, la kératite hérédo-syphilitique devient particulièrement fréquente vers l'âge de dix à quinze ans, et beaucoup plus rare au delà.

Ajoutons incidemment, comme détail curieux, qu'elle peut encore se produire, mais cela d'une façon tout à fait exceptionnelle, dans le premier âge, voire in utero. Rappelez-vous à ce dernier propos un tout jeune enfant que M. le Dr Parinaud a eu l'amabilité de nous présenter récemment. Cet enfant était né, au dire de sa mère, « avec des yeux déjà très malades », et, dès l'âge de quatre semaines, il présentait une opacification complète des cornées, avec un reflet bleuâtre des plus étranges, rappelant l'œil des poissons.

Signalons enfin ce fait inexplicable, déjà remarqué par nombre d'auteurs, de la fréquence notablement plus considérable i| u affecte l'affection dans le sexe féminin.

A ce point de vue, ma statistique se décompose ainsi :

Cas observés sur des sujets du sexe masculin 37

Cas observés sur des sujets du sexe féminin 46 (2)

Le traitement de cette affection doit être à la fois général et local.

(1) La kératite interstitielle et la syphilis héréditaire, Archives gdn. de médecine, 188.'!. t. Il, p. 52;.

(2) Quelques auteurs ont abouti à une différence numérique bien autrement marquée. Ainsi, le Dr Parinaud, sur les 32 cas qui composent sa statistique, eu a observé 22 sur des tilles et J0 seulement sur dus garçous.

KERATITE. 20b

Le traitement général se compose, bien entendu, de l'administration du mercure et de l'iodure de potassium.

Au début, l'indication formelle est, passez-moi le mot, de faire feu de toutes pièces, c'est-à-dire de prescrire simultanément le mercure et l'iodure, pour enrayer le plus tôt et le plus activement possible l'évolution morbide.

Plus tard, on aura recours au traitement alterne, en vue de ménager les forces digestives et de soutenir sans danger d'accoutumance l'action thérapeutique. De la sorte on prescrira :

Pour trois semaines, le mercure; — pour les trois semaines suivantes, l'iodure; — puis on reprendra le mercure; — puis on reviendra à l'iodure; — et ainsi de suite.

11 va sans dire que, s'il y a lieu, les frictions pourront, devront même être substituées à l'usage interne du mercure.

L'essentiel est que ces deux remèdes soient donnés à bonnes doses. Or, vous savez que les frictions mercurielles et l'iodure de potassium constituent deux médications qui sont absolument bien tolérées par les enfants et les adolescents.

L'influence exercée par le traitement spécifique sur la kératite d'Hutchinson n'est plus à démontrer. On doit à ce traitement de nombreux et incontestables succès, et cela même — je ne crains pas de le répéter encore, vu l'intérêt qui s'y rattache — dans des cas très graves, semblant laisser peu d'espoir. De cela vous avez vu tant d'exemples dans nos salles qu'en vérité je crois superflu de vous citer ici à nouveau des observations particulières.

Est-il nécesssaire ou utile de corroborer ce traitement par l'adjonction d'agents toniques ou antiscrofuleux (tels que huile de foie de morue, fer, amers, quinquina, etc.), ainsi que le veulent certains auteurs? Oui ou non, suivant les cas. Oui, si le malade est anémique, débilité, scrofuleux, ou simplement lymphatique, délicat. Non, au cas contraire.

On a beaucoup vanté le traitement antiscrofuleux en l'espèce ; on l'a même déclaré « supérieur comme action » au traitement spécifique et capable de réaliser ce que ne saurait produire ni le mercure, ni l'iodure. Cette opinion, soyez-en sûrs,

a son origine dans la confusion qu'on a souvent commise entre les kératites scrofuleuses et la kératite hérédo-syphilitique. Appliquant à des lésions scrofuleuses présumées spécifiques fi; traitement de la scrofule, on a cru guérir de la sorte des lésions de syphilis. La vérité est que ce traitement ne s'adresse qu'à la constitution des malades, qu'il fait bien au cas où cette constitution est en souffrance, mais qu'à cela près il est loin de posséder l'efficacité plus directe de la médication spécifique (1).

Sans avoir l'importance du traitement général, le traitement local est appelé cependant à rendre de très utiles services. Sommairement, il consistera en ceci :

1° Tenir l'œil à l'abri de toute excitation extérieure. — Pour cela, faire porter au malade des conserves de teinte sombre, entourées de taffetas noir.

2° Collyre à l'atropine, en vue de modérer l'irritabilité oculaire, de calmer la photophobie, et de prévenir les conséquences d'une complication d'iritis, complication toujours possible, fréquente môme, et le plus souvent inappréciable.

3° Recours à la chaleur humide, sous la forme que nous allons dire.

La plupart des ophthalmologistcs s'accordent à prescrire ici la chaleur humide dans la visée théorique de provoquer ce qu'ils appellent la « vascularisation cornéale salutaire ». Pour eux,

(I) De nombreux témoignages seraient à invoquer ici. Je me bornerai à citer comme spécimens les deux observations suivantes (empruntées à M. le Dr Trousseau), dans lesquelles des kératites hérédo-syphilitiques cédèrent au traitement spécifique (frictions mercurielles et iorlure de potassium) avec une rapidité significative, après avoir longtemps et obstinément résisté à l'administration du traitement antiscrofuleux.

Obs. I. (Sommaire). — Jeune fille de seize ans, hérédo-syphilitique. — Kératite d'IIutchinson, remontant à neuf mois. — Traitement, depuis le début, par huile de foie de morue, ferrugineux et atropine. — Aucune amélioration. — Prescription du traitement spécifique (frictions et iodurei. — Un mois après, cornée presque absolument ôclaircie. — Deux mois plus tard, guérisou, avec persistance d'un léger leucoine excentrique qui ne gêne pas la vision.

Obs. II. [Sommaire). — Jeune homme âgé de vingt ans, hérédo-syphilitique. — Kératite d'IIutchinson, datant d'environ onze mois ; infiltration étendue et profonde de la cornée. — Aucune modification ne s'est produite sous l'influence d'un traitement antistrunicux, qui a été mis en usage dès le début des accidents (huile de foie de morue, sirop d'iodure de fer, quinquina, etc.). — Traitement par l'iodure de potassium et les frictions mercurielles. — Neuf semaines plus tard, la guérisou est complète.

KÉRATITE. 207

cette vasGularisation serait la condition essentielle, sine quâ non, de la guéri son. Ce sont, disent-ils, les vaisseaux de nouvelle forma lion qui peuvent seuls résorber les infiltrats, « Une fois la cornée vascularisée, l'éclaircissement se produit sans qu'on ait besoin d'intervenir autrement » (Panas). Cette pathogénie prêterait peut-être à discussion; mais n'importe. L'essentiel, c'est que la chaleur humide fasse bien, de quelque façon que ce soit. Or, elle fait bien. Conseillons-la donc, et prescrivons ceci :

Applications sur les yeux de compresses imbibées d'une solution chaude (par exemple, d'une infusion de camomille), à la température d'environ 40°. Ces applications seront prolongées de vingt à vingt-cinq minutes, et répétées quatre, cinq et six fois par jour.

En outre, douches de vapeur sur les yeux. — Trois par jour, en moyenne, d'une durée de dix à quinze, vingt minutes. — Ces douches seront faites avec un vaporisateur approprié, tel que l'appareil de Lourenço.

Voilà ce qu'il faut faire, Messieurs, et rien autre, rien de plus. Voilà ce qu'il faut faire longtemps, avec patience et obstination, sans se laisser entraîner à des interventions d'un autre genre, inutiles presque toujours et souvent même nuisibles.

Se borner à cela est parfois difficile, vu la lenteur des résultats et l'impatience bien naturelle du malade ou surtout; des parents du malade. Et cependant il faut s'y borner résolument, de parti pris, avec entêtement, sous peine de se laisser entraîner à la dérive. C'est en pareille circonstance que le médecin a besoin de toute son autorité sur ses clients et de tout son empire sur I ni-même pour rester calme et persévérer, en dépit de son insuccès apparent, clans la médication qu'il a instituée. C'est ici surtout qu'il doit rire confiant et patient; confiant, parce qu'il a l'expérience d'une telle situation et la prescience du résultat final; patient, parce qu'il sait la maladie longue, très longue, alors même qu'elle doit aboutir à bonne fin.

Tout au plus s'écartera-t-il de cette ligne de conduite en quelques circonstances particulières, à propos d'incidents ou de com-

plications éventuelles. C'est ainsi que parfois il pourra recourir, contre des phénomènes exagérés d'excitation oculaire, à des applications de sangsues à la tempe ou à des révulsifs intestinaux. De même encore, en cas de douleurs vives, il prescrira des onctions calmantes à la belladone ou à la morphine autour d e l'orb ite, ou même pratiquera quelques injections morphinées, etc. Mais, en tout état decause, il s'abstiendra de diverses pratiques (qui ne sont cependant que d'un usage trop commun), telles que collyres astringents, collyres révulsifs ou dits révulsifs au sulfate de zinc, au nitrate d'argent, etc., pommades irritantes, pommades caustiques, insufflations de poudres, et tous agents de même ordre, qui n'aboutissent jamais qu'à exaspérer les phénomènes inflammatoires et exagérer la maladie.

Dans une période plus avancée, les indications thérapeutiques deviennent d'un ordre différent. Alors que les phénomènes aigus sont absolument amendés, la persistance possible — et malheureusement trop fréquente — de taches cornéales donne lieu à des tentatives d'une autre genre. Il s'agit de dissiper ces taches cornéales, il s'agit d'éclaircir la cornée. Que faire en ce sens ?

Je crois avoir retiré un bénéfice réel de l'emploi d'une pommade à l'oxyde jaune de mercure (un gramme de ce sel pour dix grammes de vaseline). On insinue deux fois par jour entre les paupières une petite quantité de cette pommade, quantité équivalente environ aune tête d'épingle, et l'on pratique ensuite de légères onctions sur la paupière supérieure de façon à étendre la pommade sur la cornée (1).

On a préconisé bien d'autres méthodes comme favorisant la résorption des infiltrats cornéaux. Citons, par exemple, la paracentèse de la cornée, la sclérotomie, l'iridectomie, la scarification des capillaires péricornéaux, l'abrasion conjonctivale, etc. Ces diverses méthodes, dit-on, auraient pour effet de déterminer l'éclaircissement de la cornée en provoquant la formation de nouveaux vaisseaux autour des exsudais interstitiels, el d activer ainsi la résolution languissante de ces exsudais. Ce serait

(I) « ...Il est urgent de laver les yeux et surtout le culde-sac inférieur de la conjouctive un quart d'heure après l'application de celle pommade » (Trousseau).

KÉRATITE.

sortir de mon sujet, et ce serait de plus excéder les limites de ma compétence, que de vous décrire ces procédés chirurgicaux et d'en instituer la critique. Je me bornerai donc à vous les signaler.

Jusqu'ici, Messieurs, je vous ai parlé de toutes choses cliniques, sur lesquelles, à cela près de quelques dissentiments partiels, on est généralement d'accord.

Mais voici venir un autre chapitre de notre sujet qui va soulever bien d'autres divergences. Ce chapitre est celui de l'interprétation à donner aux symptômes et aux lésions qui précèdent, c'est-à-dire à cette kératite des sujets hérédo-syphilitiques.

Qu'est-ce donc que cette kératite ? Est-ce là une manifestation syphilitique, et purement, exclusivement syphilitique? N'est-ce pas là au contraire une manifestation indépendante de la syphilis et dérivant d'autres diathèses, d'autres dispositions organiques ? Ne pourrait-elle pas plutôt encore constituer une lésion commune, banale, susceptible de relever de causes diverses ? Au total, quelle signification lui rattacher ?

Autant de questions délicates, difficiles et très diversement jugées; — questions prématurément résolues par les uns, insolubles pour d'autres, en tout cas ardemment controversées par tout le monde. Essayons de les aborder sans idées préconçues et de les éclairer, s'il est possible, par l'analyse clinique.

Un véritable conflit d'opinions a surgi le jour où le savant médecin dont je vous ai déjà tant de fois parlé, Ilutchinson, a tenté de rapporter à la syphilis, et à la syphilis héréditaire exclusivement, la Variété de kératite que j e viens de vous décrire. Si bien qu'aujourd'hui les divergences multiples qui se sont produites à ce propos réalisent, après s'être classées, quatre doctrines adverses. Ces quatre doctrines, je vais les examiner devant vous.