I- — Une première considère la kératite en question comme

une « maladie cachectique », comme une « manifestation de misère organique ».

FOCHNIBR. 14

Bien que produite par un chirurgien émanent, à l'opinion duquel j'attache et nous attachons tous le plus grand prix, M. le professeur Panas (1), ccLLe doctrine me semble inadmissible.

A l'appui de sa manière de voir mon savant collègue et ami invoque les deux considérations suivantes :

1° Presque invariablement, dit-il, les malades affectés de kératite interstitielle sont des individus débiles, décolorés, mal nourris, de constitution languissante, détérioré»! ;

2° Presque invariablement encore, les malades affectés de cette kératite se recrutent dans la classe pauvre, « qui en est la seule tributaire, ou à peu près ». — « C'est la kératite de la pauvreté », a môme écrit un élève de M. Panas, M. le Dr Le Dauphin (2).

Tels ne sont pas les résultats étiologiques auxquels ont abouti de nombreux observateurs ; et ce n'est pas là non plus ce qui ressort pour moi de ma pratique personnelle.

Il se peut bien, certes, qu'on rencontre la kératite interstitielle chez des cachectiques, chez des pauvres, chez des « misérables ». Mais ce n'est là qu'un hasard. On la rencontre aussi bien chez des sujets de tout autre condition organique et de tout autre milieu social. Je l'ai observée plusieurs fois, pourma seule part, dans la clientèle de ville, c'est-à-dire dans la classe bourgeoise. A l'hôpital môme, elle s'observe maintes fois sur des enfants ou des adolescents offrant un état général très différent de la cachexie. A preuve les deux derniers malades que vous avez vus dans nos salles : l'un est un garçon de dix-huit ans, bien musclé, assez gras, et jouissanL d'une santé pour le moins moyenne ; — l'autre est un bel enfant de douze ans, un peu petit pour son âge, mais vigoureux, trapu et très bien portant.

Réciproquement, combien ne voyons-nous pas chaque jour — notamment à la consultation de Saint-Louis — d'enfants ou d'adolescents pauvres et cachectiques, mais indemnes de toute kératite dans le présent et le passé ?

(1) V. Sur la kératite cachectique appelée kératite hércdo-syphililique, Bulletius tic la Sociot6 de chirurgie de Paris, 1871, p. 239.

(2) De la Iteratite interstitielle, Thèses de Paris, 1883.

KÉRATITIi. 211

Donc, la cachexie et la pauvreté n'expliquent rien en l'espèce. A coup sur, ce sont Là doux prédispositions possibles, que je suis bien loin de récuser. Mais, à coup sûr aussi, ni l'une ni l'autre ne constitue la cause essentielle, la cause unique de la kératite qui nous occupe actuellement, puisque cette kératite s'observe communément en des conditions opposées, c'est-à-dire chez des sujets de constitution moyenne et n'ayant jamais connu la misère.

II. — Une seconde doctrine fait de la kératite interstitielle une manifestation scrofideuse.

Cette manière de voir a été déjà vivement combattue et je puis dire péremptoirement réfutée par divers médecins, notamment par Hutchinson. Elle ne résiste pas à l'analyse des faits cliniques. De par l'observation, en effet, il est indéniable que la kératite interstitielle se rencontre le plus habituellement sur des sujets qui ne présentent personnellement ni lésions actuelles, ni antécédents de scrofulose, non plus qu'accidents de même genro dans leur lignée ascendante ou collatérale (1).

Je n'ai donc qu'à vous répéter ici, relativement à la scrofule considérée comme cause de la kératite en question, ce que je vous disais à l'instant par rapport à la cachexie, à savoir :

Il est bien possible que la kératite en question se développe parfois sur des sujets scrofuleux; — et il n'est pas moins vraisemblable qu'elle doive trouver dans la scrofule un facteur adjuvant. Mais, puisqu'elle se développe le plus habituellement sur des sujets non entachés de scrofule, il est impossible de la considérer comme une manifestation d'origine scrofuleuse.

Passons donc, sans plus insister, sur cette seconde doctrine.

(I) Telle est également la conclusion à laquelle aboutit le Parinaud dans son intéressante étude (mémoire cité) sur les rapports de lakératito interstitielle avec la syphilis héréditaire. « ...Selon moi, dit-il, la scrofule n'a sur le développement de celle affection oculaire qu'uue influence restreinte, et peut-dtre n'en a-t-elle aucune. N'est-il pas remarquable que, ni dans ma clientèle privée ni à ma clinique, il ne m/ait été possible de découvrir, depuis que je m'occupe de cette question, un seul cas de kératite parenchymateuse nettement imputable à la scrofule, qui, par contre, produit des ulcérations de la cornée, voire des infiltrations interstitielles purulentes ? »

III. — Vient une troisième opinion, produite pour la première fois par Hutchinson, longuement développée par lui dans le beau livre que je vous ai déjà signalé maintes fois, déjà acceptée par nombre de nos confrères, et jouissant surtout au delà de la Manclie d'un crédit peu contesté.

Dans cette doctrine, la kératite interstitielle dériverait d'une influence hérédo-syphilitique, et en dériverait exclusivement pour les uns ou presque exclusivement pour les autres.

Il faut convenir que cette doctrine a été présentée par Hutchinson avec un rare talent et avec un luxe peu commun de témoignages cliniques. Elle est loin cependant d'avoir convaincu tout le monde, et, parmi nous notamment, elle a rencontré de nombreux adversaires. Je vous ferai grâce des discussions et des polémiques échangées à ce sujet, pour arriver immédiatement à la conclusion qui en dérive ou qui tout au moins me semble en dériver. Cette conclusion, c'est que la doctrine du médecin anglais contient une part de vérité et une part d'erreur.

La part, la grosse part de vérité, la voici :

Il est incontestable que la kératite interstitielle se rencontre chez les hérédo-syphilitiques avec une fréquence assez considérable pour être absolument significative.

C'est là ce dont témoignent, d'abord, les statistiques d'Hutchinson ; — ce dont témoignent d'une façon non moins péremptoirc de très nombreuses observations éparscs dans divers recueils; — ce dont témoigne aussi ma statistique personnelle où, sur 212 observations, figurent 88 cas de kératite interstitielle.

Si l'influence hérédo-syphilitique était étrangère à la pathogénie de cette kératite, comment se ferait-il donc qu'on rencontre si communément réunis les trois facteurs de ce qu'on appelle la triade d'Hutchinson? C'est-à-dire comment expliquer l'association si fréquente de celte kératite à deux autres éléments morbides, malformations dentaires et troubles de l'ouïe, qui servent d'expressions habituelles à la syphilis héréditaire?

Si l'influence hérédo-syphililique n'avait rien à voir avec celte kératite, quelle explication donner de la fréquence si parlicu- I lièrement remarquable de l'affection dans les diverses condi-

KÉRATITE.

tions suivantes : chez les fils de sujets syphilitiques; — chez les sujets à antécédents hérédo-syphilitiques hien manifestes ; — chez les sujets à manifestations actuelles de syphilis; — dans les familles où plusieurs enfants ont présenté des accidents spécifiques non douteux, etc., etc. ?

Si l'influence hérédo-syphilitiquo était indifférente à la production de cette kératite, pourquoi cette kératite serait-elle si commune clans les familles où la polymortalité des jeunes crée un soupçon, presque un témoignage formel de syphilis?

Et de même pour tant d'autres arguments quej'aurais encore à invoquer ici.

Cliniquement, on peut le dire, la kératite interstitielle se rencontre presque toujours dans les mêmes conditions. Les sujets qui en sont affectés « se ressemblent presque tous », ainsi qu'on l'a fort justement remarqué. Sinon toujours, en effet, au moins fort souvent ce sont des sujets jeunes, de teint grisâtre, ayant les dents mal formées, ayant éprouvé divers troubles de l'ouïe, ayant souffert ou souffrant d'affections osseuses, présentant des déformations nasales ou crâniennes, des cicatrices en divers points du corps, etc. Ces sujets, comme l'a très bien dit M. Giraud-Teulon(l), forment en quelque sorte une famille naturelle. Ils se reconnaissent comme on reconnaît les individus d'une famille naturelle en botanique. Une famille naturelle en botanique se révèle d'emblée par certains caractères communs, tels que le port général, le mode d'inflorescence, la forme de la fleur, etc. Eh bien, il en est de même pour les hérédo-syphilitiques affectés de kératite. Ils présentent, eux aussi, des caractères communs, qui font que ces sujets se ressemblent de l'un à l'autre et que l'histoire de l'un est à peu de chose près l'histoire de l'autre.

Cette remarque de M. Giraud-Teulon est absolument juste et prise sur le vif. Or, ne voyez-vous pas que cette communauté de caractères et cette identité d'accidents morbides attestent de toute évidence l'action d'une cause commune? Et cette cause commune, qui se traduit de la sorte par tant de lésions

(I) Commuuieat. orale, — V. Qiissi Bulletins de la, Société de chirurgie} 18" 1.

ressortissant toutes à la syphilis, quelle pourrait-elle être sinon la syphilis?

Si patente, toutefois, que soit la relation de cel te kératite avec la syphilis héréditaire, elle n'a pas manqué, comme vous le savez déjà par ce qui précède, d'être attaquée de divers côtés et de diverses façons. Je n'ai plus à vous parler dos opinions qui ont tenté de l'expliquer par la cachexie ou la scrofule. Mais d'autres objections lui ont été adressées. Citons notamment les deux suivantes :

1° « La kératite, a-t-on dit, qu'une certaine doctrine s'efforce de rattacher à une influence hérédo-syphilitique, a pour caractère de se manifester surtout dans l'adolescence. Or, le propre des accidents hérédo-syphilitiques est de se produire beaucoup plus tôt, dans le tout jeune âge ou à une époque peu distante de la naissance. »

Cette objection ne repose que sur une double erreur. En effet :

D'abord, la kératite ne se manifeste pas que dans l'adolescence. Elle se produit à tous les âges. Ainsi, dans ma statistique personnelle, j'en trouve des cas depuis le premier âge (voire avant la naissance) jusqu'à vingt ans. Il est bien vrai, comme nous l'avons vu, qu'elle offre un maximum de fréquence très accentué de dix à douze ou quinze ans. Mais qu'importe ? N'est-ce pas le propre de toutes les diathèses héréditaires d'attendre l'âge propice à leurs manifestations? Est-ce que le tubercule e1 le cancer entrent en action au même âge? Et même le tubercule ne fait-il pas invasion à des âges très différents suivant qu'il affecte les méninges ou le poumon?

En second lieu, il est absolument erroné que la syphilis héréditaire se révèle toujours dès le premier âge, et il est bien plus erroné encore qu'elle concentre dans une période voisine de la naissance tous les accidents dont elle est susceptible. C'est précisément à la démonstration de faits contraires qu'est consacrée notre étude actuelle.

Donc, cette première objection n'est pas valable. Voyons la seconde.

KÉRATITE. 215

2° « Le mercure, dit-on, loin d'être toujours avantageux dans le traitement de la kératite, se montre parfois indifférent ou même nuisible. »

D'abord, répondrai-je, le fait est-il bien démontré? Dans les ras où le mercure est resté inactif ou même a paru nuire, la spécificité d'origine de la kératite était-elle dûment et sûrement établie ?

Puis, admettant môme le fait comme avéré, que prouve-t-il au total? Est-ce que le mercure est une panacée qui guérit à coup sûr toutes les manifestations spécifiques? Est-ce que nous ne le voyons pas, en un certain nombre de cas, rester à peu près inerte ou même absolument inactif contre des manifestations dont l'origine syphilitique ne saurait être contestée? La prétendue infaillibilité du mercure dans la syphilis est un dogme que contredit l'observation et que, pour ma part, je déclare absolument hérétique.

Enfin, ajouterai-je, si la kératite interstitielle constitue moins, comme nous le verrons bientôt, un accident syphilitique proprement dit qu'un résultat indirect de l'influence hérédo-syphilitique, qu'y a-t-il d'étonnant à ce qu'il exerce sur elle une action thérapeutique inférieure à celle qui lui est propre contre les manifestations directes de la diathèse ?

N'insistons donc pas davantage. Car, en vérité, l'évidence est établie. Et concluons sur notre premier point en disant :

Oui, très certainement oui et au-dessus de toute contestation possible, l'influence hérédo-syphilitique réalise fréquemment, très fréquemment, une variété de lésion oculaire dite kératite interstitielle diffuse.

Mais, autre question :

Est-ce que tous les cas de kératite interstitielle dérivent invariablement et exclusivement de la syphilis héréditaire? Est-ce qu'il n'y a de kératite interstitielle que chez les sujets hérôdosyphilifiqu.es ?

Oui, répondent quelques auteurs. Non, dirons-nous avec la presque unanimité des médecins, des chirurgiens, des ophtalmologistes qui ont étudié à fond ce litigieux sujet.

Il est hors de doute, d'abord, qu'on a observé relie kératite dans la syphilis acquise (I ). 1] est plus incontestable encore qu'on l'a rencontrée en dehors de toute influence spécifique, par exemple comme conséquence du rhumatisme. Des faits de ce genre ont été cités par divers auteurs, avec toutes garanties d'authenticité.

Vainement on a objecté que les cas où l'on n'a pu retrouver l'influence hérédo-syphilitique comme origine de cette kératite devaient être des « cas mal observés », où l'on n'avait pas suffisamment recherché la syphilis héréditaire, où on l'avait méconnue pour des raisons diverses, par exemple en n'ajoutant pas une suffisante créance aux divers signes qui lui servent de témoignages rétrospectifs, etc. Cette raison me touche peu. Que des erreurs de ce genre aient pu être commises, je le crois sans peine. Mais, en fin de compte, il me semble impossible d'admettre que tous les médecins qui ont observé la kératite interstitielle en dehors de la syphilis héréditaire se soient toujours et invariablement mépris. Il n'est pas à croire que des hommes considérables dans la science, des ophthalmologistes des plus compétents, des syphiliographes autorisés, aient tous commis la même faute, c'est-à-dire aient abouti, bien que prévenus, à laisser passer inaperçue la syphilis dans les antécédents de leurs malades.

De sorte qu'en définitive l'existence de kératites interstitielles éliologiquement indépendantes de la syphilis héréditaire s'impose comme un fait démontré par les témoignages les plus compétents.

Conséquence : la troisième opinion que nous venons de discuter, opinion d'après laquelle la kératite interstitielle serait un produit exclusif de l'influence hérédo-syphilitique, est contraire aux données de la clinique et ne saurait être scientifiquement admise.

IV. — S'il en est ainsi, les trois précédentes hypothèses se trouvant écartées, il ne reste plus qu'une opinion à laquelle

(i) V. Galnzowski, Archives d'ophthalmologie, 1878, p. 302; — Parinoud, Archives ç/enér. de mêdcc, 1883, I. Il, p. R8<> j — clc,

KÉRATITE.

nous soyons autorisés à nous rallier. Celle-ci, je dois vous l'exposer actuellement, et ce qui précède me permettra d'être bref à son sujet.

Qu'est-ce donc, en somme, que cotte kératite? Préscntct-elle cliniquement ou anatomiquement quelque chose de spécial? Et quelle idée pouvons-nous en concevoir de par ses symptômes et ses lésions?

En tant que symptômes, elle n'offre manifestement rien de spécial, rien que ne puisse réaliser un processus morbide d'autre nature.

D'autre part, si nous interrogeons l'anatomie pathologique, nous voyons que la kératite interstitielle consiste essentiellement en ces deux facteurs : opacités et vascularisation de la membrane cornéenne. Or, ces opacités sont simplement constituées par une accumulation de cellules lymphoïdes dans le parenchyme cornéen, cellules à contenu opaque etgranulo-graisseux. Et quant à la vascularisation, elle n'est que le résultat de la formation de nouveaux vaisseaux, formation « consécutive à l'irritation déterminée sur les nerfs par l'infiltration morbide de la membrane ».

Eh bien, y a-t-il là quelque chose de spécial et qui appartienne en propre à la syphilis? Non, de toute évidence.

Et que représente en définitive cet ensemble anatomique? Rien autre, de l'aveu commun, qu'un trouble nutritif initial, avec une période éventuelle de réparation consécutive, dont le facteur actif serait un processus de « vascularisation salutaire ».

Un trouble nutritif, ai-je dit. Nous voici donc, ici encore, en face d'un de ces troubles de nutrition, comme nous en avons déjà constaté tant de fois dans l'histoire clinique delà syphilis héréditaire. Yoici donc ici, une fois de plus, quelque chose d'analogue à ces curieuses dystropldes qui servent d'origine à divers symptômes précédemment étudiés, tels que retard ou insuffisance du développement général, petitesse de taille, infantilisme, arrêts de développement partiel, malformations dentaires (érosions, sillons, microdontisme, amorphisme, etc.), exiguïté des testicules ou des ovaires, etc,

Aussi bien n'aurai-jc qu'à vous répéter on l'espèce ce que je vous ai dit déjà plusieurs fois à propos de chacun de ces troubles nutritifs en particulier, à savoir :

Est-il supposable un seul instant que te syphilis ait la spécialité, le privilège exclusif de servir d'origine à des (roubles de ce genre? Est-ce que le bon sens clinique no se refuse pas à considérer une lésion de nature trophiqûe comme l'apanage d'une seule maladie?

Donc, 'à priori, nous sommes rigoureusement conduits à admettre que la kératite interstitielle, lésion trophiqûe, peut et doit dériver do causes diverses, et non pas dériver de la syphilis exclusivement.

Et d'autre part, à posteriori, l'observation clinique confirme celle induction. Car elle nous apprend — et cela de par des sources diverses — qu'on a vu celte kératite se produire en maintes occasions sous l'influence de causes absolument étrangères à la syphilis, telles que scrofule, lymphatisme, cachexie, rhumatisme, etc. D'après MM. de Wecker et Landolt, par exemple, la kératite interstitielle dériverait deux fois sur (rois de la syphilis, et une fois sur trois de diverses causes d'autre genre (1).

De là cette conclusion, qui s'impose comme résultat de toutes les discussions précédentes, à savoir :

Que la kératite interstitielle n'est ni une lésion cachectique, ni une lésion scrofuleuse, ni une lésion syphilitique, mais bien une lésion vulgaire, banale, une simple lésion de nu/ri/ion que diverses influences morbides sont aptes à réaliser (2).

De ces diverses influences, à la vérité, il en est une qui, plus fréquemment que toutes les autres ou, pour mieux dire encore, plus fréquemment que loulcs les autres à la fois, déter-

(1) Ouvrage cité, t. rt, p. 143.

(2) J'ai plaisir à. constater que cette opinion a déjà fait des prosélytes. Je la trouve reproduite et défendue par plusieurs médecins qui ont étudié avec soin cette question spéciale et dont les travaux seront utilement consultés. — V. notamment : iMassaloux-Lamonnerie, Des manifestations oculaires de la syphilis héréditaire tardive, Thèses de Paris, 1883; —et L.Leleu.De lu kératite interstitielle et de son traitement par lesinjections sous-cutanées de bichlorurc de mercure, Thèses de Paris, 183't.