STÉ0-PÉHI0ST1TES

exclusivement caractérisée par des douleurs sans lésions, par ce qu'on appelait autrefois des douleurs ostéocôpcs. C'est là ce dont témoignent nombre d'observations où l'on trouve consigné ceci : « qu'avant de présenter telle ou telle lésion osseuse, les malades (enfants ou adolescents pour la plupart) ont traversé une période plus ou moins longue de souffrances vagues du système osseux ; — qu'ils avaient « les os setiszb/es »; — qu'ils étaient tourmentés par de fréquentes et parfois très vives douleurs, ayant leur origine manifeste dans les os, mais difficilement localisables comme siège précis et d'ailleurs souvent mobiles. C'étaient là, ajoute-t-on encore dans ces mêmes observations, des douleurs se produisant par accès, apparaissant et disparaissant sans cause appréciable, subissant en général une exaspération marquée pendant la nuit et déterminant de la sorte des insomnies fréquentes, etc. ».

Je le répète avec intention, parce que ce phénomène est majeur en l'espèce, les douleurs osseuses

(1) Figure reproduite d'après la photographie d'un malade denos salles (musée de l'hôpital Saint-Louis, collcct. partie, de l'auteur).

V. Thèse de Berne où se trouvent reproduites deux photographies de cette même déformation singulière du tibia.

sans lésions constituent un symptôme fréquent chez les hérédosyphilitiques. J'ai clans mes notes plus d'une quinzaine d'observations personnelles où des mères m'ont raconté « que leurs enfants étaient souvent réveillés la nuit par des douleurs de ce genre, douleurs profondes et manifestement osseuses de par les sensations accusées par les petits malades et de par le siège indiqué, douleurs néanmoins ne s'accompagnant de rien de visible, de rien de tangible, de rien d'appréciable, même pour la main d'un médecin ». — En quelques cas ces douleurs sont remarquables par leur acuité; elles arrachent des pleurs, des cris; elles créent une véritable scène d'angoisse. — Il n'est pas rare enfin qu'elles se répètent d'une façon régulièrement périodique, c'est-à-dire plusieurs nuits de suite et vers la même heure. On a même vu des crises périodiques de ce genre se prolonger des semaines et des mois, avec ou sans intermissions.

Notons au passage que, dans les cas de ce genre, l'absence d'une localisation encore appréciable a été plusieurs fois l'occasion d'erreurs diagnostiques, en conduisant à rechercher l'origine de ces douleurs en dehors du squelette. Que de fois, par exemple, n'a-t-on pas rapporté vaguement de telles douleurs à des névralgies et, plus souvent encore, au rhumatisme! On en faisait même autrefois une sorte de rhumatisme particulier sous le nom de rheuma venereum.

Plus tard, quand la lésion osseuse apparaît et se développe, que deviennent ces douleurs?

Elles persistent. Elles sont surtout vives et aiguës au début même de la lésion. Elles se prolongent au delà pendant toute sa période de croissance.

Du reste, elles se traduisent toujours sous la même forme de douleurs spontanées, se produisant par accès, et sujettes à des exacerbations nocturnes bien marquées, etc. Mais, en outre, elles se compliquent à cette époque d'un phénomène nouveau que voici. Au niveau de son segment affecté, l'os malade devient d'une sensibilité très vive à la pression. On ne peut le toucher, l'explorer, l'effleurer, sans déterminer une souffrance aiguë, ex-

OSTÉO-PÉRIOSTITKS.

cessive parfois, que suffit même à éveiller en quelques circonstances le simple poids clos draps ou le frôlement des vêtements.

Puis, lorsque la poussée inflammatoire s'est apaisée, lorsque surtout l'hypcrostose s'est constituée, cet éréthisme douloureux diminue à son tour. Les douleurs perdent leur caractère d'acuité, se calment, deviennent sourdes, tolérables. Finalement, elles disparaissent, tout en restant sujettes quelquefois à des réveils inattendus et le plus souvent inexplicables.

Il va sans dire que ces douleurs ont pour conséquences naturelles divers troubles symptomatiques qui sont proportionnels à leur intensité et parallèles à leur évolution, tels que : troubles moteurs, gêne des mouvements, difficulté ou impossibilité de la marebe quand les lésions occupent les membres inférieurs, nécessité du repos, voire d'un repos assidu, prolongé, eLc; — agitation, insomnie, fatigue, état nerveux; — parfois même réaction sur les fonctions digestives (diminution d'appétit, symptômes dyspeptiques) et sur l'état général (pâleur, anémie, amaigrissement, etc., etc.).

Il va sans dire également qu'il existe des variétés nombreuses, même opposées, dans l'intensité de ces divers symptômes, et cela suivant le degré, le siège, la forme de la pblegmasio ostéo-périostique. Ainsi, à ne parler que des termes extrêmes, il est des cas où les douleurs sont véritablement suraiguës, excessives, déebirantes ; et il en est d'autres, inversement, où elles ne sont jamais que médiocres, tolérables et passagères. Ce dernier ordre de cas répond à ce qu'on pourrait appeler les formes lorpides de la maladie, formes dans lesquelles l'hyperostosc se constitue d'une façon lente, sourde, insidieuse, dépourvue de réaction et, au total, presque latente. J'ai dans mes notes, par exemple, l'histoire d'un enfant bérédo-sypliilitiquc qui, affecté d'une hyperostosc fémorale assez volumineuse, n'en a jamais souffert véritablement. « De temps à autre, me disait sa mère, il se plaignait de sa cuisse, mais cela n'a jamais été assez fort ni pour l'aliter,, ni pour l'arrêter dans ses jeux. Parfois encore on le voyait boiter et comme traîner sa jambe ma-

ladc ; mais c'était tout, et rien autre, rien de plus sérieux, comme douleur notamment, ne s'est jamais manifesté sur lui. »

Cela dit sur les symptômes, venons maintenant à l'évolution.

Cette évolution esl éminemment variable selon les cas, c'està-dire suivant les aboutissants ultimes de la lésion. Et ici se présentent deux ordres de cas qui demandent à être envisagés séparément.

I. — Alors que l'ostéo-périostite aboutit à l'ostéo-périostose pure et simple, l'évolution se complète en deux stades de la façon suivante :

4° Un stade de croissance, de développement de la lésion, sous forme d'ostéo-périoslite ;

2° Un stade d'état définitif, sous forme d'hyperoslo'-e accomplie.

Le premier est celui où l'hypcrgenèse inflammatoire prépare et constitue l'hyperostose. Celui-ci est toujours assez long comme durée, surtout par opposition avec l'allure aiguë et rapide qu'affectent en général les ostéo-périostites vulgaires, non spécifiques. Mais il y a des degrés nombreux dans cette lenteur (au moins relative) d'évolution. Ainsi :

Tantôt le processus morbide affecte une forme subaiguë; et alors il ne faut guère plus de trois, quatre ou cinq mois pour que l'ostéo-périostite ait atteint son apogée et constitué l'hyperostose terminale.

Et tantôt l'évolution revêt une forme chronique, voire éminemment chronique. Tels sont les cas où la tuméfaction de l'os se fait d'une façon pour ainsi dire insensible, très lentement progressive, souvent même interrompue de temps à autre par de véritables stades d'accalmie, auxquels succèdent des reprises, des poussées nouvelles, toujours également lentes comme

\ eloppement. C'est de la sorte que certaines ostéo-périostites spécifiques mettenl plusieurs années à envahir une diaphyse. On rencontre des malades chez lesquels une hyperostosc de la dia-

I1YPER0ST0SES. 273

physe Libiale, par exemple, ne s'est constituée par poussées successives qu'eu deux, trois ou quatre aus.

Avec l'hyperostosc constituée commence le second stade Que devient alors la lésion? Rien de plus simple. L'hyperostosc reste ce qu'elle est. Elle persiste sous la forme acquise, avec le volume acquis, à l'état de lésion définitive et immobile, sans modifications ultérieures. L'apaisement des douleurs est le seul symptôme qui caractérise cette période.

Somme toute, les malades restent alors avec un ou plusieurs os tuméfiés, déformés à des degrés divers ; mais ils n'en souffrent plus, et alors ils ne s'en inquiètent plus, à moins toutefois que ces lésions ne laissent à leur suite quelque gêne mécanique dans les mouvements, ce qui n'est du reste qu'une exception assez rare.

Ils ne s'en inquiètent plus, ai-je dit. Je puis même ajouter (et cela a son intérêt, comme vous allez le voir) que, le temps aidant, ils finissent par oublier ces lésions, à ce point qu'ils n'en parlent pas cà leur médecin, alors que plus lard ils viennent réclamer ses soins pour quelque autre symptôme. Deux exemples :

Consulté pour un enfant hérédo-syphilitique, à propos d'une ostéo-périostitc d'un cubitus,, M. Lannelongue découvrit sur lui par hasard — ou plutôt grâce à un examen attentif et completune hyperostosc fusiforme du fémur. Or, l'enfant ne se plaignait en rien de cette dernière lésion, et ses parents n'avaient nullement songé à appeler l'attention de M. Lannelongue sur cet antécédent si majeur en l'espèce. Pourquoi cela? Parce que c'était là, pour eux, un mal passé, périmé, oublié, qui ne faisait plus souffrir l'enfant et dont en conséquence on ne tcnaitplus compte.

De même, le Dr Ripoll, consulté par un jeune homme de vingt-deux ans au sujet d'une périostosc du tibia gauche, retrouva sur lui une autre périostosc du tibia droit, lésion dont I'' malade ne lui parlait pas, toujours pour la même raison qu'il n'en souffrait plus.

Et (lue de cas du même genre n'aurais-je pas h citer pour ma seule part!

Fouiimeti. io

De là pour nous, Messieurs, la conlirmalion d'une règle de conduite que bien des fois déjà j'ai signalée à votre attention et qui retrouve naturellement sa place ici. Cette règle est la suivante : Etant donné un malade sur lequel nous suspectons une syphilis héréditaire, ne jamais négliger de procéder h l'examen, a l'inventaire do son squelette, os par os, et cela sans nous laisser détourner de cet examen soit par l'absence de renseignements relatifs à une lésion osseuse antérieure, soit même par les dénégations qui peuvent nous être opposées à ce sujet. Car il est possible que d'un tel examen ressorte la constatation d'une lésion osseuse ancienne méconnue, ignorée ou même oubliée ; et je n'ai pas à dire quel peut être en l'espèce l'intérêt diagnostique d'un pareil antécédent.

II. — Voilà pour les cas simples, heureusement aussi les plus communs. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, et il est une autre forme de la maladie dans laquelle le processus inflammatoire aboutit à une terminaison plus sérieuse. Cette forme, pour la spécifier immédiatement, c'est Y ostéo-périostite suppurative, suivie de nécrose.

Quels symptômes la caractérisent?

Ici encore rien que de banal, rien qui ne s'observe d'une façon identique dans les ostéo-périostites suppuratives d'autre nature. D'abord, mêmes symptômes initiaux que dans la forme précédente, à savoir : tuméfaction et déformation do l'os, avec crises douloureuses très accentuées, exacerbantes, apparaissant surtout la nuit, etc. ; — puis, à un moment donné, constitution d'un abcès sous-périostique ; et alors, téguments rougissant sur un point de la tumeur, s'endolorissant, s'œdématiant ; bientôt après, collection manifeste, doublement accusée et par une saillie nouvelle des tissus et par une fluctuation qui, d'abord obscure et profonde, devient bientôt irrécusable ; —finalement, ouverture de cet abcès et issue «rime certaine quantité de liquide purulent.

Cette évacuation de la tumeur n'est pas une terminaison, loin de là; c'est au contraire le début d'une nouvelle période éminemment chronique, pendanl laquelle l'ouverture du foyer,

OSTÉO-PÉRIOSTITE SUPPURATIVE. — NÉCROSE. 27b

dégénérée on fistule, continue à déverser au dehors une légère quantité de pus. Les choses restent alors en l'état un temps plus ou moins long, des mois au minimum, des années le plus souvent. Et pourquoi cette persistance de la suppuration et de la fistule? C'est qu'une lésion profonde, une nécrose, existe au fond du foyer. En effet, introduisez un stylet dans la fistule, vous rencontrerez un segment d'os dénudé.

Cette dernière scène, vous le voyez, est celle de toute lésion osseuse suppurative et nécrosique. Elle ne présente, elle non plus, rien de spécial. Aussi n'ai-je fait que l'esquisser à grands traits, et me bornerai-je à la compléter, au moins en ce qu'elle offre de plus essentiel, par les quelques détails suivants.

Les abcès qui dérivent des ostéopathies de cet ordre sont en général peu volumineux. Ils s'étalent en nappe à la surface de l'os et ne s'écartent guère du point où ils sont nés. Quelquefois cependant ils sont assez considérables, et ils peuvent alors constituer des poches migratrices qui fusent sous les aponévroses à une certaine distance de leur point d'origine. C'est ainsi que dans un cas de M. Lannelongue, où les lésions furent surprises en pleine voie d'évolution (le malade étant mort d'une affection intercurrente suraiguë), on trouva, d'une part, une caverne osseuse creusée dans l'épiphyse supérieure d'un tibia, et, d'autre part, un abcès volumineux qui se prolongeait en forme de boudin jusqu'à la face externe du genou.

Quant aux nécroses qui résultent de ces mêmes ostéopathies, elles ont pour caractère habituel d'être limitées, circonscrites et superficielles. Elles sont, au total, remarquablement partielles, eu égard à l'étendue de la lésion osseuse dont elles dérivent.

Et, en effet, lorsqu'une de ces ostéo-périostites spécifiques aboutit à un processus de nécrose, cette nécrose, bien loin d'envahir tout le segment osseux malade, se limite d'habitude à une portion de ce segment, voire à une portion restreinte assez souvent. De sorte que le séquestre est toujours ou presque toujours circonscrit, et ne présente qu'une relation «le contraste avec l'étendue de la lésion totale. La lésion totale, par

exemple, peut intéresser une notable partie de l'os, comme un tiers ou une moitié d'une diaphyse, toute une diaphyse même quelquefois, tandis que la nécrose reste limitée à une lamelle osseuse superficielle, comparable comme étendue à une pièce de 1 ou de b' francs.

Je donne mes soins en ce moment à une jeune enfant âgée de quatorze ans, hérédo-syphilitique, qui a été affectée de plusieurs ostéo-périostites, au nombre de quatre, sur les humérus, un fémur et un tibia. Trois de ces lésions ont abouti à constituer des hyperostoses que le traitement spécifique a enrayées dans leur marche; mais l'une d'elles, celle du tibia, a déterminé une nécrose. Or cette nécrose a produit un séquestre superficiel ne dépassant guère l'étendue de 6 à 8 centimètres carrés, tandis que l'hyperostose qui lui sert de base est massive, considérable, et affecte au moins les deux tiers de la diaphyse.

De sorte que, d'une façon générale et réserve faite pour quelques cas exceptionnels, on peut dire ceci :

Les ostéo-périostites de la syphilis héréditaire tardive ne sont pas, en général tout au moins, des lésions qui aboutissent à des nécroses d'étendue corrélative à celle du segment d'os affecté ; ce sont au contraire des lésions qui aboutissent à lTiyperostose pour la presque totalité de leur étendue, mais qui d'habitude ne déterminent de nécroses que sur une portion toujours limitée de leur superficie.

En autres termes, la nécrose n'est le plus habituellement pour ces ostéo-périostites qu'un épiphénomène partiel et relativement minime, eu égard aux proportions et à l'importance de la lésion totale.

Je le répète en terminant, la forme morbide que nous venons de décrire est assez rare, surtout par rapport à la précédente. Elle n'en est pas moins curieuse et importante au point de vue clinique, et cela en raison surtout des erreurs auxquelles elle expose.

Il est certain, en effet, que des ostéo-périosliles de ce genre, se présentant avec l'ensemble morbide d'une phlegmasic aiguë ou subaiguë, avec abcès, fistule et nécrose, peu-

OSTÉO-PÉRIOSTITES GOMMEUSES.

vent facilement donner le change et faire croire à des lésions osseuses d'un ordre absolument différent. C'est donc là, comme l'a fort bien dit M. Lannelonguc, « une forme aiguë trompeuse », se rapprochant singulièrement, comme expressions morbides, des ostéo-périostites ordinaires, non spécifiques, et les simulant même quelquefois au point do n'en pouvoir être distinguée que par les commémoratifs et les données étiologiques.

Conservons en souvenir, Messieurs, cette forme spéciale des ostéo-périostites liérédo-syphilitiques, et concluons en disant :

Que, si l'influence hérédo-syphilitique a pour habitude de produire des ostéo-périostites de forme subaiguë ou chronique, dont l'hyperostose simple estl'aboutissant ordinaire, il n'est pas impossible qu'elle s'écarte de son type usuel pour déterminer des ostéo-périostites de forme plus aiguë, susceptibles d'aboutir à suppuration, avec nécrose partielle du segment d'os affecté.