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pharyngée, les amygdales tubaires saillent sous l’épais enduit muco-purulent qui les recouvre.

2° Hypersécrétion muco-purulente. — En même temps que la tuméfaction, manifestation d'ordre phlegmasique, existe, en effet, une sécrélion d'importance variable. Cette sécrétion, simplement muqueuse au début, devient rapidement muco-purulente.

Elle dure des semaines, des mois, subissant les ‘alternatives d'augmentation et de diminution des phénomènes inflammatoires. Les malades mouchent davantage; il en est qui souillent plusieurs mouchoirs par jour. Il en résulte un peu d’irritation des orifices narinaires et, chez l’enfant une véritable macération de l’épiderme de la lèvre supérieure, comme le fait se voit dans la syphilis ‘héréditaire.

Beaucoup plus rarement se montre une sécheresse anormale des fosses nasales, aussi incommodante, d’ail- ‘leurs, que l’hypersécrétion.

A l’examen au spéculum nasi la cloison, les cornets sont recouverts d’un velum muqueux. La tête et la queue des cornets inférieurs est parfois comme coiffée d’une calotte muco-purulente. D’autres fois au contraire la muqueuse est rouge sombre, sèche, recouverte d’un semis pulvérulent blanchâtre ; ou bien des fins tractus muqueux, innombrables, joignent la paroi interne à la paroï externe, à la

facon des fils d’une araignée.

3 Enanthème. — Une rougeur anormale de la mu-

queuse accompagne presque toujours sa congestion. Par-

fois, sans doute, la pituitaire garde sa teinte rose, parfois même elle est vraiment pâle, comme lavée, mais, le plus souvent, un véritable enanthème caractérise la syphilis secondaire des fosses nasales. Sans doute on a trop insisté sur l’importance caractéristique de cet enanthème, on a voulu en faire un véritable signe pathognomonique. Pour peu qu’on ait examiné des cavités nasales chez des sujets non syphilitiques on s'aperçoit de la fréquence singulière des érythèmes diffus ou circonscrits, spontanés ou symptomatiques d'une réaction inflammatoire banale de la pi tuitaire. Il existe chez nombre de sujets des pseudo-érythèmes vermillon, sans rapport aucun, avec la syphilis secondaire. Nous devons dire toutefois que l’érythème vermillon se rencontre avec une fréquence singulière dans les manifestations spécifiques que nous étudions. Il est exceptionnel qu’on ne le rencontre pas chez un syphilitique en puissance d'accidents secondaires. Il peut être diffus ; la règle est qu'il soit circonscrit. C’est la partie antéro-inférieure de la cloison qui en est le siège d’élection; la tête du cornet inférieur est souvent atteinte également, soit isolément, soit concuremment avec la cloison. Plus rarement, la tête du cornet moyen, la queue du cornet inférieur, le point le plus saillant d’un éperon de la cloison, sont intéressés. L’érythème circonscrit se fond, à sa périphérie, par des dégradations insensibles, avec la teinte moins vive de la muqueuse voisine.

& Erosions. — Pour ne point avoir la fréquence, la presque constance des lésions congestives ou érythémateuses, les lésions érosives ne sont point rares. [Elles de-

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mandent seulement à être recherchées. Elles siègent presque toujours à la partie antéro-inférieure de la cloison, plus rarement sur la tête du cornet inférieur, exceptionnellement sur la tête du cornet moyen, la queue du cornet inférieur, le bord postérieur de la cloison. Elles occupent toujours le centre d’une zone erythémateuse. Les érosions de la partie antérieure de la cloison sont situées d'ordinaire à 2 ou 3 millim. du revêtement cutané du vestibule. Parfois elles viennent au contact de ce revêtement et se continuent directement avec des érosions vestibulaires. Elles sont minimes, du diamètre d'une lentille, sur le même plan que le reste de la muqueuse, entourées d’un halo rouge vif. Une pellicule opaline, continue ou ajourée à la facon d’une dentelle, d’une plaque de lichen ou de leucoplasie, les recouvre. Dans quelques cas l’aspect est tellement caractéristique, que le terme de plaque lichénoide s'impose à la pensée.

La pellicule'est très adhérente ; son ablation provoque l'apparition d’un piqueté hémorragique, l'écoulement de quelques gouttes de sang.

L'aspect des plaques de la pituitaire n’est évidemment point celui des plaques linguales amygdaliennes, :pharyngées. P. Tissier le fait remarquer à juste titre et il en donne une explication judicieuse. « La muqueuse pituitaire, dit-il, est en réalité une région qui doit être [placée tout à fait à part dans l'étude de la syphilis secondaire cutanéo-muqueuse. C’est en effet, avec la muqueuse laryngo-trachéales, la seule muqueuse revêtue d’un épithélium cylindrique à cils vibratiles, que nous puissions étudier objectivement sur le jvivant.

« Les auteurs n’ont pas assez insisté sur cette particula-

rité, essentielle cependant suivant nous, pour la compréhension du développement, des particularités cliniques et évolutives et de l'aspect des lésions érosives du nez, aussi bien d’ailleurs que des régions à épithelium cylindrique du larynx et de la trachée.

__« Le siège des accidents érosifs typiques des muqueuses se trouve sur les muqueuses dermo-papillaires, et certainement il y a une relation entre Ila structure du siège de la lésion et l'aspect de cette flésion elle-même. Il ne faut donc pas s'attendre à trouver sur la muqueuse nasale, pas plus que sur la partie -à épithelium cylindrique de la muqueuse laryngée, des plaques muqueuses analogues à celles de la bouche par exemple. Il n'en pourrait être ainsi qu’au niveau de certains points modifiés par une lésion antérieure et dont le revêtement, sous l'influence de cette dernière, se serait ordonné suivant le type malpighien ».

Sans doute peut-on trouver dans cette dernière assertion, la raison essentielle de la fréquence relative des érosions spécifiques sur la partie tout antérieure de la

cloison, en un point souvent traumatisé par l'index.

5° Epistaxis. — La congestion de la muqueuse, l’existence d’érosions, expliquent aisément que, spontanément ou sous l'influence d’un traumatisme minime comme celui que provoque le malade lorsqu'il se mouche, un suintement sanguin puisse se produire. C’est là une épistaxis peu abondante, de courte durée. Il n’y a point vraiment de rupture des parois d’une artériole importante, seuls

les minimes réseaux vasculaires de la couche sous-épithéliale sont lésés.

Remarquons d’ailleurs que, dans nombre de cas, lépistaxis est due au détachement des croûtes qui recouvrent

les érosions et les fissures du vestibule.

6° Papules hypertrophiquesoucon‘ylomes. — Ilexiste enfin de véritables papules hypertrophiques ou condylomes de la pituitaire. Le fait est tout à fait exceptionnel. Les examens que nous avons faits, en ces trois dernières années ne nous ont permis d’en rencontrer que deux cas, rapportés ici (obs. 58 et 83). Deux cas sur 1.500 observations de syphilis nasale, ayant trait pour la plupart à des malades de la période secondaire! Le premier exemple connu est celui que publiait, en 1892, Lacoarret dans la Revue de Laryngologie de Moure; il est indiscutable. Mais il nous semble impossible, par contre, d'accepter comme rapport d'accident secondaire à forme condylomateuse, l'observation de Ripault dans les Annales des maladies des oreilles en 1895. Cette lésion surélevée, fongiforme, indolente, qui emplit la fosse nasale de son malade, qui récidive rapidement après l’ablation, qui s'accompagne d'une adénopathie sous maxillaire caractéristique, qui est suivie au bout de cinq semaines d’une roséole typique, puis d'une éruption de plaques muqueuses dans la gorge, ne peut être qu'un chancré syphiliüque. Du reste, l’auteur prend soin de nous dire que ses recherches pour trouver l'accident initial, demeurè- ‘rent infructueuses. Cette forme saillante, bombée, de

l'accident primitif, n’a rien que de connu : c’est l’ulcus

elevatum signalé par Fournier et la plupart des syphiligraphes.

Nous reportant au cas de Lacoarret et à nos deux cas personnels, nous dirons que les syphilides nasales végétantes, ou papules hypertrophiques des fosses nasales, sont constituées par des sortes de masses néoformées, sessiles, agglomérées, de sorte que leur ensemble paraît lobé, grossièrement bourgeonnant. Mais il ne faut pés confondre l'aspect de ces condylomes syphilitiques, de ces condylomes plats, avec celui du condylome acuminé où végétation, qui se voit en d'autres régions. Celui-ci est arborescent, ramifié. La papule hypertrophique demeureune papule, quoique hypertrophiée, et une papule qui ne diffère pas sensiblement de celles qu'on rencontre souvent à la vulve et à l’anus, chez les malades de l'Hôpital Broca-Lourcine. La malpropreté, les irritants (tabac à priser), les mauvaises conditions physiologiques des sujets, semblent avoir une importance dans leur genèse. On rencontre pareillement les condylomes vulvaires et anaux chez les maiades malpropres, leucorrhéiques de l'Hôpital Broca. Les condylomes des fosses nasales coexistent d’ailleurs parfois avec des condylomes du vestibule. Leur volume est toujours notable; un petit pois, une noisette; on conçoitqu’ils puissent obturer complètement la fosse nasale. Leur surface est rosée ou jaune grisâtre.

Il nous paraît difficile d'admettre l’existence des syphilides ulcéreuses, térébrantes des fosses nasales, décrites par certains auteurs à la période secondaire. Nous avons

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constaté plusieurs fois des lésions de ce genre, à tendance nettement destructive, quelques mois seulement après le chancre. Nous les avons vues détruire la cloison. l'aile du nez. Mais il s’agit là de cas de tertiarisme, de cas de sy= philis dite maligne précoce, de syphilis qui brûle les étapes. Pareilles manifestations sont bien connues.

$ 2. — Terminaison,

Tels sont les symptômes principaux dela syphilis secondaireacquise des fosses nasales. Le début,avons-nous dit, peut être celui d’un coryza bruyant, qui bientôt s’atténue et traîne en longueur ou bien d’un coryza d’allure subaiguë ou chronique d'emblée. La terminaison peut se faire par une restitutio ad integrum : la syphilis secondaire des fosses nasales évolue spontanément vers la guérison. Le fait ne nous surprend pas plus ici qu'ailleurs. Souvent aussi, cela est indiscutable, — nous en citons maints exemples, — les choses ont tendance à demeurer en l’état, la gêne respiratoire et l’hypertrophie des cornets inférieurs persistent; l'aspect ‘des lésions, les troubles fonctionnels qu’elles engendrent sont ceux de la rhinite hypertrophique. Par contre l’atrophie des cornets inférieurs n’est point le seul fait de la syphilis héréditaire, on la rencontre également comme reliquat de la syphilis acquise.

S 3. — Pronostic,

Le pronostic serait donc relativement bénin, malgré tout, si la crainte de l’évolution ultérieure de lésions tertiaires

sur les points touchés à ia période secondaire ne méritait d'attirer notre attention. Les accidents secondaires quand ils s’attardent sur un point de l'organisme, quand ils y montrent une sévénité particulière, doivent faire craindre un retour offensif du mal à la période tertiaire. Cela semble plus vrai encore au niveau des fosses nasales qu’en tout autre point, mais aucune affirmation n'est rigoureusement possible. Toujours est-il qu’il existe à la période tertiaire une infiltration circonscrite du cornet inférieur que Scheinmann a décrite le premier et qui cède promptement au traitement par l'iodure de potassium. L'assimilation de cette lésion aux lésions tertiaires n’est point seulement légitimée par sa curabilité par l'iodure, elle l’est encore par le fait qu'elle peut coïncider avec des

lésions tertiaires indubitables du pharynx.

$ 4. — Complications.

Les classiques, Tissier, donnent comme complications possibles de la syphilis secondaire des synéchies, des adhérences des cornets à la cloison. Nous n’avons point constaté, en interrogeant les malades porteurs de synéchies, un nombre appréciable de syphilitiques. Au cours de nos recherches nous n'avons jamais constaté, chez des sujets Syphilitiques antérieurement examinés, d’adhérence des cornets à la cloison. Ces adhérences, nous semble-t-il, ne peuvent guère être que le fait du tertiarisme. Les érosions secondaires sont trop peu marquées et leur siège est à la partie antérieure de la cloison.

-I'est une complication réelle qu'il convient de signaler,

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c'est l'épiphora. La tuméfaction de la pituitaire et du cornet inférieur, les phénomènes phlegmasiques qui gagnent par continuité de muqueuse le canallacrymo-nasal et le sac lacrymal comme ils gagnent, d’autre part, la trompe d'Eustache et la caisse, l’expliquent suflisamment. Ce trouble disparait d’ailleurs en même temps que les autres accidents secondaires. Il est simplement une preuve nou velle des relations qui existent entre les affections nasales

et les affections oculaires.

S 0. — Diagnostic.

Nous ne croyons pas utile d’insister sur le diagnostic de la syphilis secondaire des fosses nasales.

Les lésions vestibulaires ne seront point confondues avec les lésions de même aspect que peuvent donner l’eczéma fissuraire, l’impétigo, les folliculites. L’œdème lymphangitique qui les accompagne parfois se caractérise par son indolence absolue, l'absence d’élévation de température à son niveau : c’est dire qu’on ne le prendra pas pour une lymphangile simple, pour un érysipèle.

Les lésions des fosses nasales, si variables dans leurs modalités, seront parfois d'emblée rapportées à leur cause quand on saura leur coexistence avec des lésions secondaires des téguments, des amygdales, du larynx. Au début on pourra croire à un coryza banal, mais, pour peu que les troubles persistent, l'existence d’un enanthème circonscrit et surtout la persistance d’un enchiffrènement unilatéral feront éliminer les autres types de rhinites.

Les petites érosions muqueuses superficielles et anodines,

ne pourront jamais être confondues avec les ulcérations de la syphilis tertiaire, de la tuberculose, avec les ulcérations simples. Les papules hypertrophiques, les condylomes devront être différenciés de la tuberculose nasale, reconnaissable à ses caractères destructifs, en même temps que néoformants, par la co-existence de lésions pulmonaires avancées; du lupus, dont la localisation est moins précise, l'implantation plus diffuse; des éparssissements et déviations de la cloison, des diverses tumeurs de la région : polypes, myxomes, enchondromes, ostéomes.

$ 6. — Traitement

Le mal connu, il est indiqué de lutter contre lui. Le traitement général aura raison de tout. Le calomel en injections intramusculaires hebdomadaires de 5 à 8 centigrammes, le cyanure de mercure en injections intraveineuses, pratiquées chaque jour ou tous les deux jours, à raison d’un centimètre cube de la solution, au centième, les attouchements locaux des érosions au nitrate d’argent, des condylomes au nitrate acide de mercure, amèneront . une guérison rapide. Moins évidente est l’action de l'huile grise. Ce médicament, si aisément maniable, ne donne point des résultats aussi rapides.