GÉNÉRALITÉS ET DIVISION DU SUJET

Comme pour tout organe, la gomme représenteici la manifestation fondamentale de la diathèse:; l'infiltration scléro-gommeuse est donc le point de départ de tous les accidents observés: mais suivant la région intéressée nous rencontrerons, car nous nous plaçons uniquement sur le terrain clinique, tantôt des gommes à l’état de tumeur, tantôt des ulcérations plus ou moins profondes,

La gomme, pour le rappeler très sommairement, est un véritable néoplasme, mal limité à la coupe, infiltré au sein des tissus plus où moins enflamméset altérés à son voisinage; au milieu d’un tissu d’aspect gris-rougeûtre, constitué par unamas d’élémentsnéoformés, de cellules embryonnaires, elle présente un réseau vasculaire avançant jusqu'à son centre expliquant la prolifération rapide de ses éléments constituants ; l’action du virus spécifique est-elle ralentie, se modère-t-elle surtout par l’action antagoniste du traitement, toutes ces cellules jeunes se développent et s’organisant aboutissent à la formation de tissus fibreux constant à la périphérie des gommes anciennes, et constituant pour les autres le processus cicatriciel; mais le plus ordinairement le virus aboutit à la dégénérescence caséeuse; le ramollissement, d’abord central, gagne toute la masse du néo-

plasmé; ce sphacèle moléculaire est dù à l'oblitération rapide des vaisseaux qui irriguent Ja tumeur; ce iravail d’endartérite oblitérante amene en un temps court la nécrose, puis l'élimination rapide à sa suite,

Si nous avons rappelé en quelques lignes ce mécanisme bien connu dans l’évolution de l’accident tertiaire, c’est qu’il nous semblait indispensable d'établir nettement une fois pour toutes la marche normale du processus : nécrose el élimination du sphaeèle, ou organisation et sclérose ; tout est là dans l'évolution et le pronostic des lésions.

Tantôt nous décrirons une forme modulaire, isolée : c’est la gomme circonscrile, tantôt unique, mais parfois multiple simultanément ou successivement, dans le même organe ou dans les organes voisins langue) tantôt nous envisagerons une lésion disséminée dans toute la région : syphilôme diffus, analogue à celui qu’on observe au rectum.

Enfin ce sera des ulcérations, mais dont les caractères objectifs permettent de remonter au diagnostic pathogéuique : la néoplasie tertiaire.

L’association de ces lésions, variables dans leur aspect, mais non dans leur origine, pourra d’ailleurs se rencontrer affimant l'invariabilité du processus pathologique.

Avec tous les auteurs nous allons décrire à présent successivement les lésions tertiaires des amygdales, du voile et de ses piliers, enfin du pharynx; distinction parfois plus théorique que clinique mais qui s'impose pour la clarté des explications.

|. — GOMMES DE L'AMYGDALE

Parmi les infiltrations spécifiques de la région, voici certes les plus rares, mais non les moins intéressantes: car bien souvent, faute de notions indispensables, on les a méconnues; et ces méprises ont contribué à les faire regarder comme des accidents plus exceptionnels qu’ils ne sont en réalité.

Un peut voir l’épaisissement des follicules elos de la base de la langue, mais on n’a jamais observé, que nous sachions, de gomme authentique el surtout ulcérée, limitée du moins franchement à l’amygdale linguale;: la question demanderait cependant de nouvelles recherches, c'est d’ailleurs sortir de notre sujet.

Nous donnerons plus loin une observation due au docteur Gellé et qui paraït établir que l'amygdale de Luschka peut être le siège d’un véritable ramollissement gommeux, fait des plus curieux et des plus rares

Il nous reste donc à étudier les gommes des amygdales palatines, les seules encore bien connues grâce aux travaux de Juhil-Rénoy (1889) et de Natier (1891). Ces néoplasmes sont l'apanage de la syphilisacquise, jamais de la spécificité héréditaire : affection de l’âge

adulte : 35, 40, 50 ans, plus fréquente chez l'homme, au moins dans les cas relatés jusqu'à ce jour.

La période où apparaît la lésion varie à l’extrême, comme d'ailleurs pour tous les points où nous allons l’'observer:; il estdes gommes précoces : 12 et 45 mois après l'infection primitive; syphilis malignes à Coup sûr ; il en est de tardives : 6, 8 ans et plus après le chaucre ; la lésion est rarement hâtive.

La gomme est limitée à la tonsille; mais on la voit assez souvent empiéter franchement sur les piliers ; l'envahissement des piliers el de la luette est important à constater. Le plus habituellement, quoique certains aient prétendu, Pivaudran entr’autres, le processus reste limité à une seule tonsille; les cas bilatéraux, d'emblée tout au moins, sont de beaucouples plus rares.

La tumeur est ordinairement unique, se développant en une zône quelconque; la glande est bien plus souvent infiltrée dans sa presque totalité,

Symptomatologie, — Pour les uns, la gomme est un accident absolument trompeur et insidieux, n’éveillant pas ou presque pas de réaction locale appréciable; l'allure à froid; mais pour d’autres (Juhel-Rénoy) qui ont observé les cas de près et les ont suivis, la période initiale est telle qu’elle éveillera de bonne heure l'attention,

Mais cette phase de début, correspondant à l'infil. tration du lissu adénoïde, étant somme toute médiocrement accentuée et surtout de peu de durée, passera inaperçue et l'affection sera découverte eb

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diagnostiquée à la deuxième période ou d’ulcération.

1° Période d’infittration. — Le diagnostic à ce moment est si utile à poser que nous voulons rappeler tous les signes qui peuvent autoriser à le porter aussi précoce.

Le malade souffre de la gorge, d’un seul côté, la douleur a nettement pour siège la région de l'amygdale, elle offre des exacerbations correspondant aux efforts de déglutition ; mais l’acuité en est médiocre, pas d’élancements auriculaires ; si le malade souffre réellement, ce ne sera qu'aux débuts tout à fait et passagèrement ; il accuse de la gêne, de la sensibilité locale.

Les phénomènes généraux sont peu accentués, fort peu prolongés surtout ; la température oscille vers la normale ou ne dépasse pas 38 degrés ; à peine de céphalée, d’anorexie, d’isonmnie...; l’affection est locale ; elle ne retentit pas sur l'organisme; aucune complication viscérale à craindre,

A l'inspection, on trouve la région amygdalienne tuméfiée ; l'amygdale est volumineuse, d’un rouge sombre, violacé même, rappelant la teinte scarlatinoïde ; la surface peut en être nette, mais on pourra la voir couverte d’exsudats trompeurs même par leur épaisseur, leur consistance et leur adhérence ; aucun engorgement ganglionnaire d’ailléurs.

2° Période d’ulcération. — Au bout d’un temps variable entre deux et trois semaines en moyenne, le tableau change rapidement; on trouve sur Pamvygdale une uleération qui Se creuse très rapi-

dement et la transforme en une véritable caverne; la glande peut même disparaître, la loge est vidée dans sa totalité; la nécrose a miné la tonsille qui brusquement s’est effondrée.

L'ulcération présente alors des caractères qui, plus évidents, plus palpables au niveau du voile et du pharynx seront décrits ultérieurement avec détails d'une façon plus nette et certaine. ;

L’ulcération peut s'étendre, surtoul Si elle est méconnue et non soumise au traitement elle envahit les piliers, antérieurs ? surtout, plus exceptionnellement les parties latérales de la langue; mais sous l'influence de l'iodure, on la verra d’autre part se déterger, se niveler; la cicatrisation s’obliendra au bout de deux à plusieurs semaines, suivant Pétendue de la nécrose il ne restera plus qu'une amygdale ravagée, anfractueuse, voire même un moignon difforme et cicatriciel.

En résumé le terme de gomme excellent pour faire comprendre la nature de la lésion, devient insuffisant quand il s’agit d’en décrire les symptômes initiaux ; et l'amygdalite gommeuse aiguë répond mieux à l'ensemble des accidents observés.

Diagnostic. — Une amygdalite unilatérale, de longue durée, avec symptômes inflammatoires nets, mais presque sans symptômes généraux et avec peu de troubles fonctionnels, aboutissant à la phase ulcéreuse : telle est la gomme.

En interrogeant, et observant le cas, on sera donc mis en garde contre une amygdalite aiguë franche,

une augine scarlatiniforme et surtout une diphtérte dont l'examen bactériologique est le meilleur et le plus sûr criterium différentiel: dans l’'abcès de l'amygdale qu'on a confondu (Natier) avec la lésion qui nous occupe; les signes fonctionnels et généraux sont bien autrement accentués ; disons-le toutefois l'erreur avant la seconde période est si habituelle qu’elle est presque permise.

Si l’on songeait, dans ces cas douteux, à interroger sévèrement au point de vue de syphilis antérieure, on pourrait en tirer des informations précieuses, mais non certes dans tous les cas ; l’amygdalite unilatérale subaiguë ou prolongée chez l'adulte fera donc supposer la possibilité du processus spécifique.

A la période ulcéreuse, l’examen physique étant bien fait, l’hésitation est beaucoup moins permise, surtout si la lésion s’étend.

Le chancre, accident primitif, peut être délicat toutefois à caractériser (Launois, Legendre), il à pour lui au toucher une induration cartilagineuse toute spéciale : et le développement énorme, presque pathognomonique à lui seul, des ganglions de la région.

Les syphilides ulcéreuses diphtéroïdes sont multiples, et surtoul s'accompagnent de lésions similaires de voisinage. L'ulcération épithéliomateuse à pour elle sa durée, les hémorragies, exceptionnelles en cas de gomme; l'induration, la sécrétion Sanieuse et odorante, enfin les bourgeons charnus, et la pléiade de ganglions sous-angulo-maxillaires,

Edouard Henry b)

Pronostic. — S'il n'est pas absolument grave, le phagédéuisme étant ici exceptionnel; il doit pourtant être quelque peu réservé; le diagnostic, surtout précoce, peut modifier absolument la marche de la lésion; ce diagnostic étant mal fait, il faudra s'attendre à la nécrose de l’amygdale, non suivie, il est vrai, ici d’adhérences vicieuses comme nous allons les décrire au chapitre suivant.